ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/2
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA
LUMAJANG
Tanggal Terbit KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
LUMAJANG
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. SRI HANDAYANI, MMRS
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI 67100385
Pengertian 1. Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian pada praktik keperawatan
baik langsung atau tidak langsung diberikan kepada sistem klien di sarana dan
tatanan kesehatan lainnya,dengan menggunakan pendekatan ilmiah
keperawatan berdasarkan kode etik dan standar praktik keperawatan.
2. Asuhan keperawatan langsung adalah merupakan tindakan yang ditetapkan
dan dilakukan oleh perawat secara mandiri atas dasar justifikasi ilmiah
keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar klien maupun tindakan
kolaborasi yang merupakan tindakan dari hasil konsultasi dengan profesi
kesehatan lain dan atau didasarkan pada keputusan pengobatan oleh tim
medik.
3. Asuhan keperawatan tidak langsung adalah merupakan kegiatan yang
menunjang dan memfasilitasi keterlaksanaan asuhan keperawatan.
Tujuan 1. Untuk dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan yang diberikan kepada
klien.
2. Sebagai pedoman perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
3. Dapat memberikan pelayanan/asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan
dasar dalam upaya peningkatan kesehatan.
Kebijakan Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang Nomor : / KEP/ /
/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Bedah.
Prosedur 1. Pengkajian keperawatan
Dalam pengkajian harus dicek dan dilengkapi tentang :
a. Identifikasi pasien.
b. Alasan masuk rumah sakit.
c. Pengkajian kebutuhan individu pasien meliputi :
1) Kebutuhan fisiologi.
2) Kebutuhan rasa aman dan keamanan (safety and security).
3) Kebutuhan rasa kasih sayang.
4) Kebutuhan harga diri.
5) Kebutuhan aktualisasi diri.
d. Untuk kelengkapan data perlu adanya pengumpulan data (data subyektif
dan obyektif):melalui pengkajian fisik, observasi, riwayat keperawatan/
“nursing history”, wawancara, data sekunder (catatan, laporan, literatur)
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA
LUMAJANG
Prosedur e. Assesmen awal : sejak pasien masuk rawat inap termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien . Asesmen awal keperawatan
dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/lebih
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
f. Asesmen ulang ; dilakukan pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap tindakan keperawatan dan
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien
g. Mengelompokkan data, menentukan kesenjangan data dengan
membandingkan dengan standar, membuat interpretasi/ membuat
kesimpulan dan menetapkan masalah keperawatan pasien
h. Pengumpulan data secara sistematik, komprehensif dan berkelanjutan
serta memprioritaskannya berdasarkan kondisi pasien yang nyata dan
terkini
i. Pengumpulan data melibatkan pasien, keluarga, orang lain yang terkait,
dan tenaga kesehatan lain.
j. Pengumpulan data dengan menggunakan format baku
k. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan
l. Perawat mendokumentasikan dengan akurat dan tepat waktu
m. Form Pengkajian Keperawatan dan masalah dilengkapi dengan petunjuk
pengisian (contoh formulir)
2. Diagnosa keperawatan
Dalam menentukan diagnosa keperawatan mengacu pada beberapakomponen
dan masalah antara lain :
a. Masalah aktual dan Risiko/Potensial
b. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari: masalah (P), penyebab (E),
dan tanda atau gejala (S) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE),
bersifat aktual dan risiko.
c. Melakukan validasi diagnosis dengan pasien, keluarga, orang/ pihak lain
yang berhubungan, dantenagakesehatan lain
d. Memformulasikan tujuan bersama pasien dan tenaga kesehatan lain yang
disusun secara realistik dikaitkan dengan sumber, kemampuan dan budaya
pasien.
e. Menyusun pernyataan diagnosa
f. Diagnosa keperawatan di dokumentasikan dalam asuhan keperawatan
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Perencanaan disusun berdasarkan prioritas masalah (diagnosa); Urutan prioritas
masalah bisa berubah bila keadaan pasien berubah dengan tatalaksana :
Menetapkan prioritas masalah meliputi: masalah yang mengancam kehidupan,
mengancam kesehatan dan mempengaruhi perilaku pasien.
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3/4
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA
LUMAJANG
Prosedur a. Menetapkan tujuan
b. Menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
c. Perencanaan mencakup unsur-unsur :
a) Pertimbangan diagnostik atau asesmen
b) Rencana terapi
c) Pendidikan pasien
d. MenentukanTujuan dalam perencanaan harus mengacu pada SMART
(Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Timely).
e. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan
pasien
f. Rencana asuhan harus mencerminkan keunikan dan individualitas pasien.
g. Pendekatan holistik harus digunakan sehingga semua kebutuhan
dipertimbangkan
h. Bekerjasama dengan pasien dalam menyusun rencana tindakan
keperawatan.
i. Rencana diberi tanggal dan ditandatangani oleh perawat yg bertanggung
jawab
j. Revisi atau perubahan- perubahan dari rencana semula harus diberi
tanggal dan ditandatangani oleh yg melakukan revisi
k. Rencana asuhan harus menggabungkan dengan unsur-unsur rencana
asuhan medik, sehingga kedua rencana tersebut saling melengkapi bukan
bertentangan.
l. Rencana harus tertulis dengan jelas dan ringkas
m. Rencana harus menjadi bagian dari Rekam Medik pasien
n. Rencana asuhan harus bisa diakses oleh semua anggota tim kesehatan
o. Rencana harus diperbaiki dan dirubah secara berkala
p. Menggunakan format baku dan dilengkapi petunjuk pengisian  Form
Rencana Asuhan Keperawatan.
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tata Laksana
a. Tiga macam cakupan tindakan keperawatan :
a) Fisiologik
b) Tindakan keperawatan yg bersifat Psikologik
c) Tindakan keperawatan yg bersifat sosio ekonomik (discharge
planning,health education, referal), tugas ini tdk begitu nampak
/kurang nyata / tdk menonjol .mis. Edukasi pasien.
Dan lebih memerlukan ketrampilan kognitif dari psikomotor.
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

4/4
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA
LUMAJANG

Prosedur b. Tiga ketrampilan yg harus dikuasai perawat dalam mengimplementasikan

rencana asuhan :
a). Ketrampilan intelektual/cognitif;
b). Ketrampilan interpersonal / affective, dan
c). Ketrampilan teknis / psykomotor.
c. Tindakan keperawatan harus konsisten dengan asuhan medik dan
rencana asuhan pasien
d. Tindakan yang dilakukan harus rasional didukung oleh landasan ilmiah
e. Tindakan yang dilakukan harus mengarah ke pencapaian tujuan
f. Pastikan bahwa tindakan yang dilakukan bersifat therapetik yang aman
g. Tindakan yang dilakukan harus meningkatkan kontuinitas asuhan
h. Berkolaborasi dengan keluarga dan klien dalam implementasi asuhan.
i. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien.
j. Implementasi dinyatakan selesai apabila tindakan telah dilakukan, hasil
tindakan dan reaksi klien dicatat dalam Rekam Medis pasien
5. EVALUASI
1. Tata Laksana
a. Concurrent (formatif evaluation)
b. Retrospektif ,terjadi saat pasien tidak lagi menerima asuhan
keperawatan (melaluiaudit Rekam Medik tertutup)
c. Tetapkan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi (Evaluatif
question)
d. Kumpulkan data tentang situasi terkini
e. Analisa data dan bandingkan data dengan kriteria
f. Ambil tindakan yg tepat berdasarkan kesimpulan yang dibuat
g. Form catatan perkembangan pasien (progress notes) contoh
formulir
h. Progress Notes mencakup unsur :
i. Narasi Pernyataan Subjektif yg dikemukakan oleh pasien dan
keluarga atau pihak terkait.
Temuan objektif dari tim kesehatan Asesmen
1)Rencana
2) Flow Sheet/Bagan Alur
Discharge Summary
Unit Terkait 1. Komite keperawatan
2. Instalasi kamar operasi
3. Rawat Inap- rawat jalan
4. IGD