REFERAT

SINDROM STEVENS-JOHNSON

Oleh :

Putri Dery Cahyani

201620401011123

Pembimbing :

dr. Andri Catur Jatmiko, Sp. KK

SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2018

1
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya, shalawat

serta salam terlimpahkan kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga dan para

sahabatnya. Syukur Alhamdulillah, penulis dapat menyelesaikan referat dengan

judul “Sindrom Stevens-Johnson”.

Dalam penyelesaian laporan kasus ini penulis ingin mengucapkan terima

kasih yang tak terhingga kepada dr. Andri Catur Jatmiko, Sp. KK. Juga kepada

seluruh tenaga medis maupun non-medis RSUD Jombang dan seluruh teman-

teman dokter muda di RSUD Jombang, atas dukungan serta doanya. Laporan

kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan kerendahan hati penulis mohon

maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan saran dan kritik yang

membangun. Semoga dapat menambah wawasan dan bermanfaat bagi semua

pihak.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Jombang, Juli 2018

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... 2

DAFTAR ISI ........................................................................................................ 3

BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................... 4

1.1. Latar Belakang ..................................................................................... 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi ................................................................................................. 5

2.2. Epidemiologi ....................................................................................... 5

2.3. Etiologi ................................................................................................. 6

2.4. Patofisiologi ......................................................................................... 8

2.5. Gejala Klinis......................................................................................... 11

2.6. Diagnosis .............................................................................................. 19

2.7. Diagnosis Banding ............................................................................... 22

2.8. Pengobatan ........................................................................................... 26

2.9. Prognosis .............................................................................................. 30

BAB 3 KESIMPULAN ........................................................................................ 32

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 34

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari

lingkungan hidup manusia. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta

merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastik

dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras dan juga

sangat bergantung pada lokasi tubuh.

Salah satu penyakit kulit yang akhir-akhir ini insidennya semakin meningkat

adalah sindrom steven johnson karena salah satu penyebabnya adalah alergi obat

dan sekarang semua obat dapat diperoleh secara bebas (Djuanda & hamzah,

2013).

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) merupakan suatu kegawatdaruratan kulit

yang ditandai dengan adanya nekrosis dan pengelupasan epidermis yang luas dan

dapat menyebabkan kematian. Diawali dengan makula eritema terutama di batang

tubuh dan ekstremitas superior, kemudian meluas dengan cepat menjadi bula

kendur diikuti pengelupasan epidermis (Mochtar, Negara, Murasmita, 2015).

Angka kematian SSJ dan NET cukup tinggi, dari data yang ada, angka

kematian pada kasus SSJ sekitar 1-5%. Berkaitan dengan tingginya angka

kematian kasus SSJ, dibutuhkan penatalaksanaan yang komprehensif yakni

diagnosis yang cepat, identifikasi obat penyebab yang cepat, perawatan di ruang

perawatan intesif, dan evaluasi terhadap prognosis (Rahmawati & Indramaya,

2016).

4
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit,

selaput lendir di orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan

sampai berat; kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai

purpura (Djuanda & Hamzah, 2013).

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)

merupakan reaksi mukokutan akut yang mengancam nyawa, ditandai dengan

nekrosis epidermis yang luas sehingga terlepas. Kedua penyakit ini mirip dalam

gejala klinis dan histopatologis, faktor resiko, penyebab dan patogenesisnya,

sehingga saat ini digolongkan dalam proses yang identik, hanya dibedakan

berdasarkan keparahan saja (Allanore, 2012; Perdoski, 2017). Pada SSJ, terdapat

epidermolisis sebesar <10% luas permukaan badan, sedangkan pada NET >30%.

Keterlibatan 10%-30% luas permukaan badan disebut sebagai overlap SSJ-NET

(Sudip Das, 2017).

2.2 Epidemiologi

Insiden SSJ/NET adalah sekitar 1- 2 kasus/juta jiwa per tahun. Meskipun

jarang, SSJ/NET adalah penyakit yang mematikan; pada kasus yang berat fase

akut mungkin disertai dengan berbagai komplikasi sistemik, termasuk kegagalan

multiorgan. Secara keseluruhan SSJ/NET mempunyai angka mortalitas sekitar

22% (Creamer, 2016). Insiden SSJ diperkirakan 1-6 kasus/juta orang per tahun,

sementara NET mempengaruhi 0,4-1,2 kasus/juta orang per tahun dengan

mortalitas 30% pasien. Baik SSJ maupun NET dapat menyerang semua usia

5
maupun ras. Kasus NET lebih banyak terjadi pada wanita, sementara SSJ lebih

banyak terjadi pada laki-laki. Insiden meningkat seiring usia dan kelompok resiko

tertentu (Wong, 2015).

Di Indonesia sendiri setiap tahun terdapat kira-kira 12 pasien, umumnya

juga pada dewasa. Hal ini berhubungan dengan kasus SSJ yang biasanya

disebabkan oleh alergi obat. Pada dewasa imunitas telah berkembang dan belum

menurun seperti usia lanjut (Djuanda & Hamzah, 2013).

2.3 Etiologi

Etiologi SSJ/NET masih belum diketahui secara pasti, namun sekarang

diketahui obat-obatan adalah etiologi utama yang dapat terjadi pada orang dewasa

atau anak-anak. Terdapat lebih dari 100 obat yang dikenal sebagai penyebab

SSJ/NET. Sebuah penelitian case control mengevaluasi resiko SSJ dan NET yang

berhubungan dengan pengobatan. Antibiotik sulfonamide (khususnya

sulfametoksazol kombinasi dengan trimetoprim), karbamazepin, fenitoin,

fenobarbital, obat-obat antiinflamasi nonsteroid tipe oksikam, allopurinol,

klormezanon, aminopenisillin, sefalosporin, lamotrigin, nevirapin, kuinolon, dan

antibiotik siklik dihubungkan dengan resiko relatif tertinggi. Risiko tampaknya

terbatas pada 8 minggu pertama pengobatan (Allanore, 2012). Allopurinol adalah

penyebab paling umum dari SSJ dan NET, terutama ketika diresepkan pada dosis

yang sama atau lebih tinggi dari 200 mg per hari (Wong, 2016). Peningkatan dosis

lamotrigin dan nevirapin secara lambat dapat menurunkan gejala ruam, tetapi

tidak ada bukti bahwa hal itu mengurangi risiko terjadinya Epidermal Necrolysis.

Banyak obat anti inflamasi nonsteroid (terutama derivate oxicam dan diklofenak)

yang diduga terkait dengan EN. Juga telah dilaporkan resiko EN jauh lebih rendah

6
pada penggunaan antibiotik non-sulfonamide seperti aminopenicillins, kuinolon,

sefalosporin, dan tetracyclines. Peran agen infeksi dalam perkembangan EN jauh

kurang menonjol dibandingkan dengan Eritema Multiforme. Namun kasus EN

terkait dengan infeksi pneumoniae Mycoplasma, penyakit virus, dan imunisasi

telah dilaporkan, khususnya pada anak-anak. Perlu di garis bawahi bahwa

faktanya obat bukan satu-satunya penyebab EN, tetapi masih ada sedikit bukti

bahwa infeksi bisa mendasari lebih dari sebagian kecil persentase kasus EN

(Allanore, 2012). Beberapa faktor pencetus SSJ seperti: infeksi (virus, jamur,

bakteri, dan parasit), obat (penisilin, barbiturat, hidantoin, sulfonamid, dan

fenolftalein), faktor fisik (sinar X, sinar matahari, cuaca), penyakit kolagen

vaskular, neoplasma, kehamilan, dan kontaktan (Siregar, 2004).

Tabel 2.1 Obat-Obatan dan Tingkatan Risiko pada Epidermal Nekrolisis

(Allanore, 2012)

Dipercaya bahwa obat adalah penyebab utama SSJ (50 hingga 80% kasus)

dan NET (sekitar 80%), meskipun penyakit ini juga dapat dipicu oleh infeksi dan

7
keganasan. Obat yang paling umum adalah sulfonamide dan penicillins (26%) dan

agen infeksi yang paling sering dikaitkan adalah virus herpes simplex (19,7%).

Sementara obat-obatan dan kanker lebih terkait dengan pasien dewasa, infeksi

adalah penyebab utama pada anak-anak: diperkirakan bahwa setengah dari pasien

yang didiagnosis dengan SJS memiliki infeksi saluran pernapasan atas baru-baru

ini (Wong, 2016).

2.4 Patofisiologi

Patogenesis NET belum diketahui secara jelas. Penerapan teknik

farmakogenomik dan biologi molekular pada studi sebelumnya lebih lanjut

mengungkapkan bahwa disposisi genetik sebagaimana mediator imun adalah hal

yang penting dalam perkembangan SSJ dan NET. Walaupun interaksi Fas-FasL

sudah dipertimbangkan sebagai efektor utama yang menyebabkan apoptosis

keratinosit.

Terdapat beberapa penelitian yang menduga terjadinya reaksi sitotoksik

yang diperantarai sel melawan keratinosit dan menyebabkan apoptosis yang

masif. Reaksi ini dicetuskan sel T CD4+ dan CD8+ yang menghasilkan mediator

sitotoksik yang berakibat apoptosis keratinosit. Penelitian imunopatologis

dijumpai adanya CD8+ killer lymphocytes (sel NK) pada epidermis dan CD4+

pada dermis pada reaksi bulosa yang berat, dijumpai sel CD8+ pada epidermis.

Jumlah sel CD4+ ini dijumpai meninggi pada darah perifer penderita SSJ ataupun

NET. Sel sitotoksik CD8+ mengekspresikan reseptor α, β yang dapat membunuh

melalui perforin dan granzyme B, tidak melalui Fas atau Trail. Jadi ikatan obat

dan protein akan diproses, kemudian akan dipresentasikan oleh sel penyaji antigen

(APC) ke sel naive yang akan menghasilkan reaksi toleran atau reaksi efektor

8
seperti gejala hipersensitivitas. Ekspansi dari CD8+ ini spesifik terhadap obat,

MHC (major histocompatibility complex - restricted cytotoxic reactions) melawan

keratinosit (Chung, 2010; Mahadi, 2010).

Sekarang telah diterima dengan baik bahwa ekspansi oligoklonal CD8+

bereaksi terhadap obat-obatan tertentu, memiliki kecocokan mayor dengan

jaringan sitotoksik yang rumit dan terbatas berlawanan dengan keratinosit.

Selanjutnya, regulasi CD4+, CD25+, sel T telah menunjukkan pentingnya

pencegahan kerusakan epidermal hebat yang diinduksi limfosit T sitotoksik

reaktif. Sitokin penting seperti IL-6, Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α), dan Fas

ligand (Fas-L) juga ada pada lesi kulit SSJ/NET (Chung, 2010; Harr, 2010;

Knowles, 2009; Mahadi, 2010).

Peran dari FasL pada SSJ dan NET masih kontroversial. Fas dikatakan

menyebabkan kematian sel melalui ikatannya. Tampaknya makin jelas saat ini

bahwa peningkatan level FasL dapat ditemukan pada serum pasien dengan SSJ

dan NET, dan levelnya meningkat secara konsisten ketika sebelumnya terdapat

pelepasan kulit (Chung, 2010; Harr, 2010).

Viard et al. mengatakan bahwa aktivasi Fas menyebabkan apoptosis

keratinosit. Ketika limfosit T sitotoksik kontak dengan sel target, terjadi aktivasi

kaskade enzim intraseluler yang disebut kaspase yang kemudian menyebabkan

kematian sel. Limfosit T sitotoksik dapat menginduksi kaskade kaspase melalui

perforin/granzyme atau jalur Fas-Fas-L. Fas-L akan menginduksi perubahan pada

Fas yang menyebabkan pengambilan FADD (Fassociated Death Domain

Protein). FADD merupakan molekul yang melekat pada Fas dan prokaspase 8,

yang fungsinya membawa bersama-sama cetakan-cetakan prokaspase 8. Cetakan

9
ini kemudian mengalami autoaktivasi membentuk kaspase 8 yang selanjutnya

mengaktifkan kaskade kaspase yang berujung pada apoptosis keratinosit (Chung,

2010; Harr, 2010; Knowles, 2009).

Jalur lainnya yaitu melalui perforin/granzyme. Ketika sel target dikenali, sel

T sitotoksik mengeluarkan perforin yang akan membuat saluran 16 nm pada

membran sel target. Kemudian granzyme B melewati saluran ini dan

mengaktifkan kaskade kaspase. Obat-obatan dapat mengaktifkan sel T dengan

bertindak sebagai hapten, prohapten atau dengan interkasi farmakologi langsung

antar obat, molekul MHC dan reseptor sel T (Chung, 2010).

Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa alel Human Leukocyte

Antigen (HLA-B*1502) berhubungan kuat pada subyek etnik Cina/Asia dengan

SSJ dan NET yang diinduksi karbamazepin tetapi tidak dengan erupsi

eksantematosa diinduksi karbamazepin atau sindroma hipersensitivitas obat (juga

dikenal sebagai reaksi obat dengan eosinofilia dan gejala sistemik atau DRESS).

Satu dari laporan pertama menunjukkan bahwa HLA-B*1502 dijumpai pada

100% pasien SSJ yang diinduksi karbamazepin tetapi hanya sebesar 3% dari

pasien yang mentoleransi karbamazepin dan pada 9% populasi umum. HLA-

B*1502 terjadi pada 10-15% individu dari Cina selatan, Thailand, Malaysia,

Indonesia, Filipina, Taiwan, dan mempunyai angka prevalensi 2-4% lebih tinggi

di kelompok Asia selatan lainnya termasuk India (Chung, 2010; Knowless, 2009).

10
 Gambar 2.1
Apoptosis keratinosit yang diinduksi sinaps imun dari interaksi obat

2.5 Gejala Klinis

Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun kebawah karena imunitas

belum begitu berkembang. Mulainya penyakit akut dapat diseretai gejala

prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri

tenggorok.

Pada SSJ ini terlihat trias kelainan berupa: Kelainan kulit, kelainan selaput

lendir di orifisium, dan kelainan mata

a. Kelainan Kulit terdiri atas eritema, vesikel dan bula. Vesikel dan bula

kemudian memcah hingga terjadi erosi yang luas. Disamping itu juga

terdapat purpura. Pada bentuk yang berat kelainannya generalisata.

b. Kelainan selaput lendir di orifisum, kelainan selaput lendir yang tersering

ialah pada mukosa mulut (100%), kemudian disusul oleh kelainan di lubang

alat genital (50%), sedangkan lubang hidung dan anus jarang (masing-

masing 8% dan 4%).

11
 Kelainannya berupa vesikel dan bula yang cepat memecah hingga menjadi

erosi dan ekskoriasi dan krusta kehitaman. Di mukosa mulut juga dapat

berbentuk pseudomembran. Di bibir kelainan yang sering tampak adalah

krusta berwarna hitam yang tebal.

Lesi di mukosa mulut dapat juga terdapat di faring, traktus repiratorius

bagian atas, dan esophagus. Stomatitis dapat menyebabkan pasien sukar /

tidak dapat menelan. Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan

keluhan sukar bernafas.

c. Kelainan Mata, merupakan 80% diantara semua kasus; yang tersering ialah

konjungtivitis kataralis. Selain itu juga bias berupa konjungtivitif purulen,

perdarahan, simbelefaron, ulkus kornea, iritis dan iriodosiklitis (Djuanda &

Hamzah, 2013).

Gejala SSJ-NET timbul dalam waktu 8 minggu setelah awal perjalanan

obat. Sebelum terjadi lesi kulit, dapat timbul gejala non-spesifik, misalnya

demam, sakit kepala, batuk/pilek dan malaise selama 1-3 hari. Lesi kulit tersebar

secara simetris pada wajah, badan dan bagian proksimal ekstremitas, berupa

makula eritematosa atau purpurik, dapat pula dijumpai lesi target. Dengan

bertambahnya waktu, lesi kulit meluas dan berkembeng menjadi nekrotik,

sehingga terjadi bula kendur dengan tanda Nikolsky positif. Keparahan dan

diagnosis tergantung pada luasnya permukaan tubuh yang megalami

epidermolisis. Lesi pada mukosa berupa eritema dan erosi biasanya dijumpai

minimal pada 2 lokasi, yaitu mulut dan konjungtiva, dapat juga ditemukan erosi di

mukosa genital. Erupsi timbul mendadak. Gejala bermula di mukosa mulut berupa

lesi bulosa atau erosi, eritema, disusul mukosa mata, genitalia sehingga terbentuk

12
trias: stomatitis, konjungtivitis, urethritis. Gejala prodormal tak spesifik, dapat

berlangsung hingga 2 minggu. Keadaan ini dapat menyembuh dalam 3-4 minggu

tanpa sisa, beberapa penderita mengalami kerusakan mata permanen. Keterlibatan

organ dalam juga dapat terjadi, namun jarang, misalnya paru, saluran cerna, dan

ginjal (Menaldi, 2015; Siregar, 2004).

Gambar 2.2
Gejala Klinis pada Sindrom Steven Johnson (Creamer, 2016)

Gambar 2.3
Gejala Klinis bagian Kulit dan Mata pada SSJ-NET (Creamer, 2016)

13
 Gejala bermula di mukosa mulut berupa lesi bulosa atau erosi, eritema,

disusul mukosa mata, genetlia sehingga terbentuk trias: stomatitis, konjungtivitis,

urethritis. Gejala prodormal tak spesifik, dapat berlangsung hingga 2 minggu

(Siregar, 2004). Pada pemeriksaan kulit lokalisasi biasanya generalisata, kecuali

pada kepala yang berambut. Efloresensi syndrom steven johnson adalah eritema

berbentuk cincin (pinggir eritema, tengah relatif hiperpigmentasi), yang

berkembang menjadi urtikaria atau lesi papular berbentuk target dengan pusat

ungu, atau lesi sejenis dengan vesikel kecil. Purpura (ptekie), vesikel dan bula,

numular sampai dengan plakat. Erosi, ekskoriasi, perdarahan dan krusta berwarna

merah hitam (Siregar, 2004).

Gambar 2.4
Sindroma Stevens Johnson (Murtiastutik, 2009)

Manifestasi kulit

Erupsi biasanya muncul secara simetris pada wajah, tubuh bagian atas, dan

ekstremitas bagian pangkal. Sedangkan ekstremitas bagian ujung dan tungkai

bawah biasanya tidak terkena, namun ruam dapat dengan cepat menyebar ke

seluruh tubuh dalam beberapa jam atau hari (Siregar, 2004)

14
 Gambar 2.5
A. Fase dini eksantema dengan Nikolsky’s Sign. B. Nikolsky’s Sign (Allanore,
2012; F Yau, 2016)

Gambar 2.6
A. Erosi luas dan nekrosis bibir bawah dan mukosa mulut. B. Erosi masif ditutupi
oleh krusta di bibir. Perhatikan juga pelepasan bulu mata (Allanore, 2012)

Ruam prodorma

Serupa dengan morbili atau erythema multiforme, atau eritema yang luas.

Manifestasi dini

Epidermis nekrotik muncul pertama kali dengan bentukan makula dengan

permukaan yang keriput yang meluas dan bergabung menjadi satu, berbentuk

tidak beraturan. Epidermis dapat terlepas berbentuk seperti kertas. Bula yang

15
muncul lembek yang bila ditekan menjadi bergeser (nikolsky’s sign) pada area

yang eritema. Apabila terkena trauma, bula terserbut akan pecah dan dasar bula

akan terekspos, tampak merah dan mengeluarkan cairan, mirip dengan luka bakar

derajat dua.

Pasien diklasifikasikan menjadi satu dari tiga grup tergantung dari jumlah

area dimana terdapat lisis permukaan kulit. Pada SSJ epidermolisis terjadi pada

<10% luas permukaan tubuh, SSJ-NET overlapping pada 10-30% luas permukaan

tubuh, dan NET >30% luas permukaan tubuh.

Gambar 2.7
Purpura luas disertai epidermolisis

Manifestasi saat perbaikan

Pertumbuhan epidermis akan dimulai beberapa hari setelah manifestasi dini

muncul, dan tumbuh sempurna dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu. Area

dengan tekanan dan dan area disekitar orificium sembuh lebih lambat

dibandingkan dengan area lain. Kulit yang tidak terkelupas saat fase awal akan

16
terkelupas pada fase ini (misal pada telapak tangan dan telapak kaki). Kuku dan

bulu mata juga dapat terlepas.

Distribusi lesi

Eritema pada awalnya muncul pada wajah dan ekstremitas, lalu bergabung

menjadi satu dalam waktu beberapa jam atau hari. Terkelupasnya epidermis dapat

terjadi secara generalisata. Kulit kepala, telapak tangan, dan telapak kaki mungkin

terjadi lebih ringan atau tidak terkena sama sekali dibandingkan dengan tempat

lainnya. Pada SSJ biasanya tersebar pada anggota gerak dan wajah.

Membran mukosa

90% pasien memiliki lesi pada mukosa yang muncul berupa eritema, erosi

yang nyeri pada bibir, mukosa pipi, konjungtiva, genital, dan kulit anus.

Gambar 2.8
Erosi hemoragik pada bibir dan mukosa oral
Mata

85% pasien memiliki lesi pada konjungtiva yang muncul berupa hiperemis,

pembentukan pseudomembran, adanya sinekia antara kelopak mata dan

konjungtiva, keratitis, hingga erosi kornea.

17
 Gambar 2.9
Lesi pada konjungtiva yang hebat

Rambut dan kuku

Rambut dan kuku dapat terlepas pada kasus NET

Manifestasi sistemik

Manifestasi sistemik yang dapat muncul antara lain:

- Demam (pada NET demam hingga >38oC)

- Nyeri hebat sehingga stress

- Sesak nafas

- Kelemahan

- Dapat terjadi gagal ginjal akut

- Erosi pada saluran pernapasan bawah

- Erosi pada saluran pencernaan

- Hipotensi

- Takikardia

- Perubahan status kesadaran

- Epistaksis (Menaldi, 2015)

18
2.6 Diagnosis

Dasar diagnosis SSJ-NET adalah anamnesis yang teliti tentang kronologis

perjalanan penyakit, disertai hubungan waktu yang jelas dengan konsumsi obat

tersangka, dan gambaran klinis lesi kulit dan mukosa. Diagnosis SSJ ditegakkan

bila epidermiolisis hanya ditemukan pada <10% LPB, NET bila epdermiolisis

>30% LPB dan overlap SSJ-NET bila epidermiolisis 10%-30% LPB (Menaldi,

2015; Rojeau, 2012).

Gambar 2.10
Epidermolisis SSJ-NET (Creamer, 2016)

19
 Gambar 2.11
Body Surface Area (BSA) (F Yau, 2016).

 Anamnesis

 Penyebab terpenting adalah penggunaan obat

 Riwayat penggunaan obat sistemik serta kontak obat pada kulit

 Jangka waktu pemberian obat sampai timbul kelainan kulit (beberapa saat,

jam, hari, minggu) (Perdoski, 2017).

 Pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas. Jika terdapat leukositosis,

penyebabnya kemungkinan karena infeksi bakterial. Kalau terdapat eosinofilia

kemungkinan karena alergi. Jika disangka penyebabnya karena infeksi dapat

dilakukan kultur darah.

 Analisis gas darah : Serum bikarbonat dibawah 20 mM menunjukkan

prognosis yang lebih buruk

20
 Pemeriksaan elektrolit

 Pemeriksaan ureum kreatinin

Ureum kreatinin yang meningkat menunjukkan keparahan dari SSJ

Histopatologi

Gambaran histopatologiknya sesuai dengan eritema multiforme, bervariasi

dari perubahan dermal yang ringan sampai nekrolisis epidermal yang menyeluruh.

Kelainan berupa:

1. Infiltrat sel mononuklear disekitar pembuluh darah dermis superfisial

2. Edema ekstravasasi sel darah merah di dermis papilar

3. Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal

4. Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang di adneksa

5. Spongiosis dan edema intrasel di epidermis (Djuanda & Hamzah, 2013).

Gambar 2.12
Histopatologi SSJ/NET.
Ada beberapa keratinosit apoptosis sepanjang ketebalan epidermis, dan
pembelahan subepidermal yang membentuk bulla. Ada infiltrasi limfositik
perivaskular di dalam dermis (Creamer, 2016).

21
2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding penyakit sindroma stevens johnson diantaranya:

1. Eritema Multiforme Major

2. Pemfigus Vulgaris

3. Mucous Membrane Pemphigoid

4. Pemfigoid Bulosa

5. Pemfigus Paraneoplastik

6. Bullous Lupus Erythematosus

7. Linear Iga Bullous Dermatosis

8. Generalized Bullous Fixed Drug Eruption

9. Bullous Acute Graft-Versus-Host Disease

10. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (4S)

11. TEN (Toxic Epidermal Necrolysis)

12. Acute generalized exanthematous pustulosis (Perdoski, 2017).

NET SSSS

22
 Fixed Drug Eruotion

Gambar 2.13
Diagnosis Banding SSJ
Tabel 2.2 Diagnosis Banding Sindroma Stevens-Johnson
Sindroma Stevens Nekrolisis Staphylococcal Fixed Drug
Johnson (SSJ) Epidermal Toksik Scalded Skin Eruption
(NET) Syndrome (SSSS)
Definisi SSJ merupakan reaksi NET merupakan SSSS adalah FDE adalah reaksi
mukokutan akut yang reaksi mukokutan infeksi kulit oleh hipersensitivitas
mengancam nyawa, akut yang Staphylococus terhadap obat
ditandai dengan mengancam nyawa, aureus tipe dengan
nekrosis epidermis ditandai dengan tertentu dengan manifestasi pada
yang luas sehingga nekrosis epidermis ciri khas ialah kulit yang dapat
terlepas. SSJ termasuk yang luas sehingga terdapatnya disertai maupun
penyakit kulit dan terlepas. NET atau epidermiolisis. tidak keterlibatan
mukosa yang akut dan sindroma Lyell mukosa.
berat, yang merupakan
diakibatkan oleh reaksi penyakit yang akut
intolerans terhadap dan berat ditandai
pbat dan infeksi. eritem, vesikel,
bula, erosi, purpura,
dan epidermolisis
yang luas.
Etiologi Penyebab SSJ banyak, Obat: Sulfonamide, Staphylococus Obat penyebab
tetapi obat merupakan fenilbutazone, aureus grup II yang sering
penyebab utama. Di piroxicam, faga 52,55, dan menyebabkan
samping itu infeksi, hydantoin, atau faga 71. FDE adalah
vaksinasi, kadang- allopurinol, aspirin, tetrasiklin,

23
 kadang menyebabkan carbamazepin, naproxen,
timbulnya SSJ. antibiotik metamizol.
Beberapa obat sebagai (penicilin,
penyebab antara lain tetrasiklin,
preparat sulfa terutama rifampicine),
long acting antitoksin tetanus.
sulfonamide, beberapa Virus: varisela,
antibiotik herrpes, vaksinasi
(tetracycline, polio
penicilin), allopurinol, Keganasan:
dan anti konvulsi. limfoma, leukemia.
Gejala Terdapat gejala Terdapat gejala Demam tinggi Lesi berupa
prodormal dan prodormal dan disertai infeksi makula atau plak
Klinis
nikolsky sign positif. nikolsky sign saluran nafas atas. eritema-keunguan
Erupsi timbul positif. Erupsi Kelainan kulit dan kadang
mendadak. Gejala timbul mendadak. yang pertama disertai
bermula di mukosa Gejala bermula di timbul adalah vesikel/bula pada
mulut berupa lesi mukosa mulut eritema yang bagian tengah lesi
bulosa atau erosi, berupa lesi bulosa timbul mendadak sehingga sering
eritema, disusul atau erosi, eritema, pada wajah, leher, menyerupai
mukosa mata, genetlia disusul mukosa aksila, dan lipat eritema
sehingga terbentuk mata, genetlia paha, kemudian multiforme.
trias: stomatitis, sehingga terbentuk menyeluruh Predileksi
konjungtivitis, trias: stomatitis, dalam waktu 24 tersering di
urethritis. Gejala konjungtivitis, jam. Dalam waktu daerah bibir,
prodormal tak spesifik, urethritis. Gejala 24-48 jam akan tangan, dan
dapat berlangsung prodormal tak timbul bula besar genitalia.
hingga 2 minggu. spesifik, dapat berdinding Kemudian bercak
Keadaan ini dapat berlangsung hingga kendur. Nikolsky meninggalkan
menyembuh dalam 3-4 2 minggu. Keadaan positif. Dalam 2-3 hiperpigmentasi
minggu tanpa sisa, ini dapat hari tampak yang lama
beberapa penderita menyembuh dalam daerah erosif. menghilang.ciri
mengalami kerusakan 3-4 minggu tanpa Daerah tersebut khas FDE
mata permanen. sisa, beberapa akan mengering berulang pada
Keterlibatan organ penderita dalam beberapa predileksi yang

24
 dalam juga dapat mengalami hari dan terjadi sama setelah
terjadi, namun jarang, kerusakan mata deskuamasi. pajanan obat
misalnya paru, saluran permanen. Meskipun bibir penyebab.
cerna, dan ginjal. Pada Keterlibatan organ sering dikenai,
SSJ terdapat dalam juga dapat tetapi mukosa
epidermolisis < 10% terjadi, namun jarang diserang.
LPB. jarang, misalnya Penyembuhan
paru, saluran cerna, akan terjadi dalam
dan ginjal. Pada 10-14 hari tanpa
NET terdapat disertai sikatriks.
epidermolisis >30%
LPB.
Penatala Melakukan deteksi Melakukan deteksi Kortikosteroid Menghentikan
dini dan penghentian dini dsn tidak perlu obat penyebab.
ksanaan
obat segera, serta penghentisn obst diberikan. Terapi sistemik:
perawatan suportif segera, serta Pengobatannya Kortikosteroid,
mencangkup perawatan suportif ialah antibiotik antihistamin, dan
mempertahankan mencangkup misalnya pemberian terapi
keseimbangan cairan, mempertahankan kloksasilin 3x 250 sistemik lain
elektrolit, suhu keseimbangan mg untuk dewasa penggunaan
lingkungan yang cairan, elektrolit, sehari per oral. siklosporin,
optimal 28-30 derajat suhu lingkungan Obat lain yang plasmafaresis, dan
celsius, nutrisi sesuai yang optimal 28-30 dapat diberikan imunoglobulin
dengan kebutuhan dan derajat celsius, ialah klindamisisn intravena.
kemampuan asupan nutrisi sesuai dan sefalosporin
makanan, perawatan dengan kebutuhan gen I. Topikal
mata dan mukosa dan kemampuan dapat diberikan
mulut. Penggunaan asupan makanan, sofratulle atau
kortikosteroid perawatan mata dan krim antibiotik.
sistemik. mukosa mulut.
IVIg, siklosporin A, Penggunaan
siklofosfamid, kortikosteroid
plasmaferesis, dan sistemik.
hemodialisis juga telah IVIg, siklosporin
digunakan di berbagai A,

25
 negara dengan hasil siklofosfamid,nplas
yang bervariasi. maferesis, dan
hemodialisis juga
telah digunakan di
berbagai negara
dengan hasil yang
bervariasi.

2.8 Pengobatan

SSJ-NET adalah penyakit yang mengancam nyawa yang membutuhkan

tatalaksana yang optimal berupa: deteksi dini dan penghentian obat segera obat

tersangka, serta perawatan suportif di rumah sakit. Sangat disarankan untuk

merawat pasien SSJ-NET di ruang perawatan khusus.

Perawatan suportif mencakup; mempertahankan keseimbangan cairan,

elektrolit. Pada EN dengan kehilangan cairan akibat erosi yang mana terjadi

hipovolemi dan gangguan keseimbangan elektrolit, dibutuhkan penggantian cairan

yang harus diberikan sesegera mungkin. Suhu lingkungan yang optimal 28-30˚C,

nutrisi sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan asupan makanan, perawatan

kulit secara aseptik tanpa debridement, perawatan mata dan mukosa mulut. Tidak

direkomendasikan perawatan kulit secara debridement pada EN karena nekrosis

superficial tidak ada masalah untuk reepiteliasasi, dan bahkan mungkin proliferasi

dipercepat karena sel radang. Perawatan mata seharusnya dirujuk kepada

ophtalmologi. Tetes mata antibiotik atau antiseptik, dan vitamin A digunakan

setiap 2 jam pada fase akut. Penggantian membran amniotik telah diusulkan

mampu mengurangi gejala sisa yang berat pada mata. Pada mulut seharusnya

diberikan antiseptik atau antijamur beberapa kali dalam sehari. Berbagai terapi

26
spesifik telah dipakai untuk mengatasi penyakit ini, namun belum diperoleh hasil

yang jelas karena sulitnya mengadakan uji klinis untuk penyakit yang jarang ini.

Penggunaan kortikostreoid sistemik sampai saat ini hasilnya masih sangat

beragam, sehingga penggunaannya belum dianjurkan. Kebijakan yang dipakai di

ruang rawat Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSCM adalah menggunakan

kortikosteroid sistemik untuk setiap kasus SSJ-NET, dengan hasil yang cukup

baik. Pemberian glukokortikoid misalnya metil prednisolon 80-120 mg per oral

(1,5-2 mg/kgB/hari) atau pemberian deksametason injeksi (0,15-0,2 mg/kgB/hari)

(Menaldi, 2015; Rojeau, 2012; Murtiastutik, 2009).

Intravenous imunoglobulin, siklosporin A, plasmafaresis, hemodialisis, dan

anti TNF juga telah digunakan di berbagai negara dan hasilnya bervariasi.

Pemberian antibiotik untuk infeksi, dengan catatan menghindari pemberian

sulfonamide, dan antibiotik yang sering juga sebagai penyebab SJS misalnya

penisilin, cephalosporin. Sebaiknya antibiotik yang diberikan berdasarkan hasil

kultur kulit, mukosa, dan sputum. Dapat dipakai injeksi gentamisin 2-3x 80 mg iv

(1-1,5 mg/kgB/kali) (Menaldi, 2015; Rojeau, 2012).

Non Medikamentosa

1. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Penanganan kulit yang mengalami epidermolisis, seperti kompres dan

mencegah infeksi sekunder.

3. Berikan nutrisi secara enteral pada fase akut, baik secara oral maupun

nasogastrik.

27
Medikamentosa

1. Prinsip

 Menghentikan obat yang dicurigai sebagai pencetus.

 Pasien dirawat (sebaiknya dirawat di ruangan intensif) dan dimonitor ketat

untuk mencegah hospital associated infections (HAIs).

 Atasi keadaan yang mengancam jiwa.

2. Topikal

 Terapi topikal bertujuan untuk mencegah kulit terlepas lebih banyak, infeksi

mikroorganisme, dan mempercepat reepitelialisasi.

 Penanganan lesi kulit dapat secara konservatif maupun pembedahan

(debrideman).

 Dapat diberikan pelembab berminyak seperti 50% gel petroleum dengan

50% cairan parafin.

 Keterlibatan mata harus ditangani oleh dokter spesialis mata.

3. Sistemik

 Kortikosteroid sistemik: deksametason intravena dengan dosis setara

prednison 1-4 mg/kgBB/hari untuk SSJ, 3-4 mg/kgBB/hari untuk SSJ-NET,

dan 4-6 mg/kgBB/hari untuk NET.

 Analgesik dapat diberikan. Jika nyeri ringan dapat diberikan parasetamol,

dan jika nyeri berat dapat diberikan analgesik opiate-based seperti tramadol

Pilihan lain:

 Intravenous immunoglobulin (IVIg) dosis tinggi dapat diberikan segera

setelah pasien didiagnosis NET dengan dosis 1 g/kgBB/hari selama 3 hari

 Siklosporin dapat diberikan

28
 Kombinasi IVIg dengan kortikosteroid sistemik dapat mempersingkat waktu

penyembuhan, tetapi tidak menurunkan angka mortalitas.

 Antibiotik sistemik hanya diberikan jika terdapat indikasi.

Gambar 2.13
Manajemen SSJ

29
2.9 Prognosis

Dalam perjalanan penyakitnya, SSJ-NET dapat mengalami penyulit yang

mengancam nyawa berupa sepsis dan multiple organ failure. Prognosis SSJ-NET

dapat diperkirakan berdasarkan SCORTEN.

Tabel 2.3 Penghitungan SCORTEN

(Allanore, 2012)

Tabel 2.4 Angka Kematian Pasien SSJ-NET berdasarkan nilai SCORTEN

(Creamer, 2016)

Pada pasien yang mengalami penyembuhan, re-epiteliasasi terjadi dalam

waktu rerata 3 minggu. Gejala sisa yang sering terjadi adalah skar pada mata dan

gangguan penglihatan. Kadang-kadang terjadi skar pada kulit, gangguan

pigmentasi dan gangguan pertumbuhan kuku (Menaldi, 2015).

30
 Gambar 2.14
Alur SSJ (Perdoski, 2017)

31
 BAB 3

KESIMPULAN

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)

merupakan reaksi mukokutan akut yang mengancam nyawa, ditandai dengan

nekrosis epidermis yang luas sehingga terlepas. Sedangkan pada Sindrom steven

johnson itu sendiri memiliki definisi penyakit kulit akut dan berat, terdiri dari

erupsi kulit, kelainan mukosa dan lesi pada mata. Lesi pada kutaneus sering

menunjukkan Nikolsky sign yang positif. Kedua penyakit ini mirip dalam gejala

klinis dan histopatologis, faktor resiko, penyebab dan patogenesisnya, sehingga

saat ini digolongkan dalam proses yang identik, hanya dibedakan berdasarkan

keparahan saja. Pada SSJ, terdapat epidermolisis sebesar <10% luas permukaan

badan, sedangkan pada NET >30%. Keterlibatan 10%-30% luas permukaan badan

disebut sebagai overlap SSJ-NET.

Penyebab SSJ-NET banyak, tetapi obat merupakan penyebab utama.

Beberapa obat sebagai penyebab antara lain preparat sulfa terutama long acting

sulfonamide, beberapa antibiotik (tetracycline, penicilin), allopurinol, dan anti

konvulsi.

Dasar diagnosis SSJ-NET adalah anamnesis yang teliti tentang kronologis

perjalanan penyakit, disertai hubungan waktu yang jelas dengan konsumsi obat

tersangka, dan gambaran klinis lesi kulit dan mukosa. Diagnosis SSJ ditegakkan

bila epidermiolisis hanya ditemukan pada <10% LPB, NET bila epdermiolisis

>30% LPB dan overlap SSJ-NET bila epidermiolisis 10%-30% LPB.

Terdapat gejala prodormal dan nikolsky sign positif. Erupsi timbul

mendadak. Gejala bermula di mukosa mulut berupa lesi bulosa atau erosi, eritema,

32
disusul mukosa mata, genitalia sehingga terbentuk trias: stomatitis, konjungtivitis,

urethritis. Keterlibatan organ dalam juga dapat terjadi, namun jarang, misalnya

paru, saluran cerna, dan ginjal. Pada SSJ terdapat epidermolisis < 10% LPB. Pada

NET epidermolisis >30% LPB.

Penanganan Sindrom Stevens Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksik

dilakukan dengan menghentikan obat penyebab, memberi terapi cairan dan

elektrolit, serta kalori dan protein secara parenteral pada penderita dengan

keadaan umum berat. Penggunaan steroid sistemik masih kontroversi. IVIG dapat

diberikan untuk mencegah kerusakan kulit yang lebih lanjut dan antibiotik

spektrum luas untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.

Dalam perjalanan penyakitnya, SSJ-NET dapat mengalami penyulit yang

mengancam nyawa berupa sepsis dan multiple organ failure. Prognosis SSJ-NET

dapat diperkirakan berdasarkan SCORTEN.

Sindrom Stevens-Johnson adalah Salah satu kegawatan dalam bidang kulit

dan kelamin, penyakit ini memerlukan penanganan yang cepat dan tepat untuk

mendapatakan prognosis yang baik. Bila terdapat purpura yang luas dan

leukopenia prognosisnya lebih buruk. Pada keadaan umum yang buruk dan

terdapat bronkopneumonia penyakit ini dapat mendatangkan kematian.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Chung WH, Hung SI. Genetic markers and danger signals in stevens Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis. Dalam: Allergology International,
2010;59:325-32
Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P. U.K Guidlines for the Management of
Steven-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis in Adults 2016. In
British Journal of Dermatology. 2016
Djuanda Adhi, Mochtar Hamzah, 2013, Ilmu Penyakit Kulit Kelamin, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Steven-Johnson Synrome.
Orphanet J Rare Dis. 2010;5:39.
Kim Hye-In, Kim Shin-Woo, Park Ga-Young. Causes and Treatment Outcomes
of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in 82 Adult
Patients. Department of Internal Medicine, Kyungpook National University
School Of Medicine, Daegu, Korea. 2012
Knowles S, Shear NH. Clinical risk management of stevens Johnson syndrome,
toxic epidermal necrolysis. Dalam: Spectrum; 2009;22:441-451
Mahadi IDR. Sindroma Stevens Johnson. Dalam: Simposium dan Pelatihan
“What’s new in Dermatology”. Banda Aceh, 10 Juli 2010; 1-5
Maja Mockenhaupt, MD, PhD. The Current Understanding of Steven Johnsos
Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Expert Rev Clin Immunol 7 (6),
803 – 815. 2011
Menaldi SL. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ketujuh. Fakultas
Kedokteran UI. Jakarta: 2015
Murtiastutik D, Ervianti E, Suyoso S. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 2.
DEP/SMF kesehatan kulit dan kelamin FK Unair/RSUD Dr.Soetomo.
Surabaya. 2009
PERDOSKI. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin. Panduan Praktis
Klinis. Jakarta. 2017
Rojeau JC, Allanore LV. Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and
Toxic Epidermal Necrolysis) In: Fitzpatrick’s Dermatology in General
Medicine, 8th Edition. USA: McGraw-Hill. 2012.

34
Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. 2004. EGC. Jakarta.
William DJ, Timothy GB, Dirk ME. Contact Dermatitis and Drug Eruption. In:
Andrews’ Disease of the Skin Clinical Dermatology, 11th edition. USA :
Sauders Elseviers. 2011 : 285-286
Wong Anthony, Malvestiti, Hafner Mariana, 2015, Stevens-Johnson syndrome
and toxic epidermal necrolysis: a review, Rev Assoc Med Bras, 62, pp. 468-
473.

35