Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEJOBONG


Jl. Raya Kejobong Purbalingga kode pos 53392 Jawa Tengah
Telp. (0281) 6580283 E-mailpuskesmas.kejobong@gmail.com

SURVEI IDENTIFIKASI DAN HARAPAN MASYARAKAT / SASARAN


UPTD PUSKESMAS KEJOBONG
Responden
Nama :................................................................
Alamat :................................................................
Tandatangan :................................................................
Mohon berilah tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda paling tepat
1. Upaya apa yang dilakukan supaya PHBS (Perilaku Hidup Bersih Sehat) di semua
tatanan (rumah tangga, sekolah, tempat kerja, tempat hunian) di wilayah Kecamatan
Kejobong meningkat ?
a. Penyuluhan PHBS
b. Pendataan PHBS
c. Pembinaan, baik penyuluhan maupun pendataan
2. Apa yang harus dilakukan agar strata DSM (Desa Sehat Mandiri) meningkat ?
a. Kegiatan pembinaan DSM / FKD (Forum Kesehatan Desa)
b. Pendataan DSM
c. Sosialisasi DSM
3. Upaya apa yang harus dilakukan supaya kader kesehatan mempunyai wawasan yang
baik ?
a. Kegiatan Refreshing Kader
b. Penyuluhan kader
c. Penambahan jumlah kader
4. Menurut anda kegiatan apa yang diperlukan untuk promosi kesehatan dengan sasaran
anak sekolah dan pramuka ?
a. Kegiatan Persami (Perkemahan Sabtu Minggu)
b. Kegiatan SBH (Saka Bakti Husada)
c. Penyuluhan di kegiatan pramuka
5. Upaya apa yang harus dilakukan agar masyarakat mengerti dan faham tentang Jaminan
kesehatan ?
a. Pendataan Jaminan Kesehatan
b. Sosialisasi Jaminan Kesehatan
c. Verifikasi penerima Jaminan kesehatan
6. Kegiatan apakah yang Anda inginkan untuk memantau kesehatan anak sekolah di SD,
SMP, dan SMA ?
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penjaringan masalah gizi
c. Pemeriksaan kesehatan dan penjaringan masalah gizi
7. Pelatihan bidang kesehatan seperti apakah yang paling bermanfaat untuk kemajuan
sekolah ?
a. Pelatihan dokter kecil (dokcil) untuk SD / MI
b. Pelatihan Kader Kesehatan Remaja (KKR) untuk SMP / SMA
c. Pelatihan dokcil dan KKR
8. Kegiatan apa yang anda inginkan untuk mengetahui kadar yodium dalam garam dan
manfaat garam yodium dalam kesehatan ?
a. Penyuluhan garam beryodium
b. Pemeriksaan garam beryodium
c. Penyuluhan dan pemeriksaan garam beryodium
9. Kegiatan apa yang anda inginkan untuk mengetahui suatu keluarga sudah sadar akan
gizi ?
a. Survei kadarzi (Keluarga Sadar Gizi)
b. Penyuluhan kadarzi
c. Survei dan penyuluhan kadarzi
10. Kegiatan apa yang anda inginkan untuk mengetahui status gizi balita di daerah anda ?
a. Pemantauan status gizi dengan mengisi buku KIA (Kesehatan Ibu & Anak)
b. Penimbangan serentak di posyandu
c. Pemantauan status gizi dan penimbangan serentak di posyandu
11. Wadah apa saja yang anda inginkan yang tersedia di Puskesmas agar kesehatan
masyarakat secara keseluruhan bisa terpenuhi kebutuhannya?
a. Kegiatan konseling gizi, klinik sanitasi, KIA kelas Caten (Calon Penganten), KB dan
kesehatan secara umum
b. Konseling Gizi
c. Klinik sanitasi
12. Menurut anda kegiatan apa saja yang harus dilakukan agar balita gizi buruk, KEK
(Kurang Energi Kalori) pada ibu hamil dan anak sekolah bisa tertangani ?
a. Pemberian makanan tambahan
b. Penyuluhan pada balita gizi buruk, ibu hamil dan anak sekolah dengan KEK
c. Pendataan PMT (Pemberian Makanan Tambahan)
13. Kegiatan apa yang perlu dilakukan untuk meningkatkan status gizi bagi balita gizi buruk
dan lansia?
a. Kegiatan PMT penyuluhan Posyandu balita dan Lansia
b. Konseling gizi
c. Pemantauan status gizi
14. Kegiatan apa yang anda inginkan untuk meningkatkan kesehatan mata bayi balita dan
ibu nifas?
a. Pembagian Vitamin A
b. Konsumsi makanan sumber vitamin A
c. Penyuluhan manfaat vitamin A
15. Menurut anda pelayanan pemeriksaan apa saja yang perlu dipisahkan dari pelayanan
pasien umum ?
a. Pemeriksaan bumil
b. Pemeriksaan lansia
c. Pemeriksaan balita dengan MTBS ( balita sakit )
16. Jenis kegiatan apa saja yang anda inginkan untuk dilaksanakan di desa ?
a. Pemeriksaan bumil, nifas, dan bayi baru lahir
b. Pemeriksaan anak balita dan pra sekolah
c. Pemeriksaan calon pengantin dan lansia
17. Untuk meningkatkan pengetahuan ibu tentang kesehatan ibu dan anak, kegiatan
penyuluhan apa saja yang anda perlukan ?
a. Kelas ibu hamil
b. Kelas balita
c. Kelas calon pengantin
18. Dalam rangka pemantauan ibu hamil yang risiko tinggi di wilayah desa, maka diperlukan
pembentukan...
a. FKD ( Forum Kesehatan Desa )
b. Wali Resti ( Kader yang mengawasi ibu hamil Resiko Tinggi )
c. Ambulance desa
19. Setiap ibu hamil sebaiknya merencanakan persalinan yang aman, sehingga diperlukan...
a. Pemantauan P4K ( Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi )
b. Koordinasi ibu hamil dan keluarga
c. Wali Resti
20. Menurut Anda kegiatan apa sajakah yang bisa dilaksanakan untuk meningkatkan
pengetahuan ibu tentang faktor risiko tinggi pada ibu hamil dan nifas ?
a. Kelas ibu hamil
b. Penyuluhan di Posyandu
c. Kunjungan rumah
21. Dalam rangka pemantauan tumbuh kembang balita dan Apras (Anak Pra Sekolah) maka
dilakukan...
a. Kegiatan SDIDTK ( Stimulasi Dini Intervensi Deteksi Tumbuh Kembang ) di
Posyandu
b. Kegiatan SDIDTK ( Stimulasi Dini Intervensi Deteksi Tumbuh Kembang ) di TK
/PAUD
c. Kegiatan SDIDTK ( Stimulasi Dini Intervensi Deteksi Tumbuh Kembang ) di
posyandu dan TK / PAUD
22. Menurut Anda kegiatan apa yang bermanfaat untuk kesehatan gigi anak TK?
a. Posbindu
b. Posyandu
c. UKGTK (Usaha Kesehatan Gigi anak TK)
23. Untuk meningkatkan kesehatan gigi anak SD, maka perlu dilakukan kegiatan.......
a. Posbindu
b. UKGSD (Usaha Kesehatan Gigi anak SD)
c. Posyandu
24. Kegiatan apa yang bermanfaat untuk mendeteksi Penyakit Tidak Menular di
masyarakat?
a. Posyandu
b. Posbindu (Pos Binaan Terpadu)
c. BKB (Bina Keluarga Balita)
25. Untuk mendeteksi dini penyakit kanker leher rahim, kegiatan pemeriksaan apa yang
diharapkan masyarakat?
a. Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)
b. Pemeriksaan Laborat
c. Pemeriksaan Pap Smear
26. Banyaknya penderita yang mengalami gangguan kesehatan jiwa, menurut Anda
kegiatan apa yang diperlukan untuk mengatasi hal tersebut?
a. Diadakannya Posyandu Jiwa
b. Rujukan ke RS Jiwa
c. Kunjungan rumah
27. Menurut Anda kegiatan apa yang bertujuan untuk memutus mata rantai penularan
penyakit Polio pada balita secara serentak?
a. Pin Polio
b. Bias DT TD
c. BCG
28. Dalam rangka penanggulangan penyakit Dipteri Tetanus di sekolah, kegiatan apa yang
perlu dilakukan?
a. Pin Polio
b. BIAS DT TD
c. Imunisasi LIL (Lima Imunisasi dasar Lengkap)
29. Agar cakupan ASI Eksklusif meningkat, menurut Anda kegiatan apa yang diperlukan?
a. Sosialisasi ASI Eksklusif dan cara pemberiannya pada ibu bekerja
b. Pembentukan motifator ASI
c. Memberikan MP-ASI (Makanan Pendamping ASI)
30. Untuk meningkatkan kualitas sanitasi lingkungan dan merubah perilaku masyarakat
yang biasa BABS (Buang Air Besar Sembarangan) menjadi BAB di jamban sehat, maka
diperlukan kegiatan :...
a. Kegiatan STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) baik berupa pemicuan CLTS
(Community Lead Total Sanitation), pendampingan maupun monitoring dan evaluasi
b. Pemicuan CLTS saja
c. Monitoring dan evaluasi saja
31. Untuk mengetahui TTU (Tempat Tempat Umum) dan faktor resiko pencemaran
lingkungan TTU maka perlu diadakan kegiatan...
a. Inspeksi sanitasi TTU
b. Pembinaan TTU
c. Monitoring dan evaluasi
32. Agar Tempat Pengolahan Makanan ( TPM ) produk pangan yang dihasilkan TPM baik,
aman bagi konsumennya dan telah memenuhi persyaratan mutu dan keamanan, maka
diperlukan kegiatan : ...
a. Inspeksi sanitasi dan pembinaan TPM
b. Inspeksi sanitasi TPM
c. Pembinaan TPM
33. Untuk mengetahui kualitas air bersih dan mengetahui faktor resiko pencemaran air
maka perlu diadakan program.....
a. Pemeriksaan sampel air
b. Inspeksi sanitasi sarana air bersih dan pemeriksaan air bersih
c. Pemantauan sarana air bersih
34. Untuk mengetahui jumlah sarana sanitasi yang ada di wilayah puskesmas kejobong
maka diperlukan kegiatan...
a. Pendataan sarana sanitasi
b. Pendataan dan penyuluhan
c. Penyuluhan sarana sanitasi
35. Untuk mengetahui desa tersebut ODF ( tidak ada warga yang BABS ) maka diperlukan
kegiatan...
a. Verifikasi desa ODF
b. Penyuluhan desa ODF
c. Pendataan kepemilikan jamban
Berikan masukan/saran Anda :
1. .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................