Hemoroid
Hemoroid
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 56 Tahun
Alamat : Arjawinangun
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan benjolan dianus yang tidak dapat
dimasukan kembali sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan benjolan awalnya kecil
semakin lama benjolan membesar. Pasien mengatakan keluhan tersebut disertai dengan
BAB berdarah dan nyeri pada benjolan. Darah tidak bercampur dengan kotoran dan
darah berwarna merah segar. Pasien mengaku benjolan sudah lama ada tetapi dapat
dimasukan kembali sehingga pasien tidak mau berobat ke puskesmas maupun rumah
sakit. Pasien mempunyai riwayat BAB tidak lancar, BAB keras sehingga pasien sering
mengedan pada saat BAB. Pasien merasa nafsu makan pasien berkurang. Mual dan
muntah (-), demam (-), nyeri kepala (-), batuk (-), BAK tidak ada keluhan.
1
Riwayat Penyakit Dahulu
Keadaan Spesifik
2
iv. Telinga : Normotia, meatus akustikus normal (+/+), lubang telinga cukup
bersih, nyeri tekan proc. Mastoideus (-/-).
v. Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah deviasi (-), pembesaran tonsil (-/-),
gusi berdarah (-)
vi. Leher : Pembesaran KGB (-)
vii. Dada
Paru-paru
3
Inspeksi : tampak benjolan diameter ±6 cm, warna merah kecoklatan, abses (-),
mucus (-) proleps rectum (-).
Rectal Toucher: tidak dilakukan karena pasien menolak dan kesakitan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
WBC 12,0 103/uL 5.2-12.4
Eosinophil 0 % 0-3
4
Basophil 0 % 0-1
IV. RESUME
V. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Hemorroid Interna gr IV
DIAGNOSIS BANDING
Prolaps Rectum
VI. PENATALAKSAAN
Non Medikamentosa:
- puasa
- Kompres benjolan dengan kassa Nacl 3%
Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac Inj 3x1 amp iv
- Ranitidin Inj 2x1 amp iv
- Vit K inj
- Kalnek 3x1 iv
5
RENCANA PEMERIKSAAN
Rontgen Thorax
Hemoroidektomi
VII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam
6
TINJAUAN PUSTAKA
HEMORROID
I. Pendahuluan
II. Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla
recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan
sphincter ani. Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang
merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral
di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh corpus
perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita,
di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal Untuk
fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu
menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai
katup kenyal yang “watertight”. Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot
polos. Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos
dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate.
Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak
mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena
7
Gambar 1. Bantalan hemorrhoid
Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :
Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur
sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan
epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
8
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap nyeri,
suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna. Aliran
vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang mengalirkan darah
vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis medialis.
Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi menjadi
lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis
ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputi oleh
lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter.
Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus
dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk cincin yang
nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.
9
Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.
III. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk
terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan
venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid
diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.
10
sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat
vena rectalis superior.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar
dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan
anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke
vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui
daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka
11
Infrared coagulation
V. Gejala Klinis
Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus ani),
memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid yang
keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada kenyataanya pasien dapat
megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan
kematian.
A. Hemorrhoid Eksterna
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan dengan
adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari
v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul
nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul
perdarahan.
12
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami
perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat
timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
B.Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau
prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat
asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan
oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau
setelah defekasi.
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini.
Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya
keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena
vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.
2. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara
spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll) hemorrhoid
interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi
karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).
4. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga rawan
untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan
suasana di daerah anus.
13
VI. Diagnosa
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang
muncul.
B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai juga
tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar.
Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering
terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri
yang hebat pada perabaan.
C. Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk
membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan
ukuran, warna dan lokasinya.
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau
keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis
saja ataukan ada tanda yang menyertai
E. Pemeriksaan Feses
Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa nyeri pada
hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps. Fisura ani dapat dilihat
di daerah anterior atau posterior dan anses perianal tampak sebagai masa lunak yang
berfluktuasi.
VIII. Tatalaksana
14
1. Hemorrhoid eksterna
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan
pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3 hari pertama).
Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi.Kemudian dilanjutkan
dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu
pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan
mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh
darah subkutan . Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.
2. Hemorrhoid Interna
A. Non InvasiveTreatment
a. nasehat
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan
inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular
dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena
dan memperbaiki permeabilitas kapiler.
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.
B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak nabati,
atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar
15
longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan
peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut pada hemorrhoid.
Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan
memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk
hemorrhoid interna grade I yang disertai perdarahan banyak. Kontra indikasi teknik ini adalah
pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise,
infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya
akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi
yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.
2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu tungsten-
halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas melalui tabung
polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan
dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah
yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi,
umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.
3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter. Cara
ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.5
4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori menimbulkan
analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.
Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan
perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III.
Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut
Baron ini. Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan
ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator
ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena
iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis
16
dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa edema dan
trombosis.
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah cara
terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid ditarik ke
dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan. Seiring dengan
jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.
C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita yang
mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita yang
mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat
segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy
adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak
mengganggu spincter ani. Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga
selama operasi dan hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal.
Jaringan yang patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan
selama pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal
karena
17
- perbaikan jaringan cepat
- lebih nyaman
- gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup atau
tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi
Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah
mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk
masuk retractor.
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 : 300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm dari anal
verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2 cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid
Closed Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
18
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan dengan
cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi
jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Ferguson Hemorrhoidectomy
- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan
spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 – 0 dengan
vicril
-
Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy
19
IX. Pencegahan
• Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-buahan, sayur-
mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini
membuat feses lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan
tekanan pada vena anus.
• Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang
air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan.
X. Prognosis
• Bila ditangani dengan cepat dan dapat menghindarkan komplikasi, maka prognosisnya
akan baik.
20
DAFTAR PUSTAKA
Bullard KM, Rothenberger DA. 2006. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn
DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz Manual of Surgery. 8th ed. New York: McGraw Hill.
Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD. 2001. Sabiston Text Book of Surgery.
Phyladelphia: Saunders Company.
Sjamsuhidayat,R,Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 : Hemoroid. Jakarta :
EGC.
Welton ML, Chang GJ, Shelton AA. 2006. Hemorrhoid. Current Surgical
Diagnosis&Treatment. 12th ed. New York: McGraw-Hill.
21