The critically ill child Linda Yuliandari /

406117066

Kondisi Kritis Pada Anak

AW Duncan

Bab-bab tentang perawatan intensif anak dimaksudkan untuk membantu pusat pediatrik
khusus dalam mengelola keadaan darurat pediatrik umum. Mereka harus dibaca relevan
dengan bab pada orang dewasa, karena ada daerah-daerah yang menjadi kepentingan
bersama . Beberapa keadaan darurat neonatal umum juga disajikan .

Perbedaan neonatus dan bayi dengan dewasa membuat mereka rentan terhadap
penyakit kritis dan mengubah respon mereka terhadap proses penyakit . Sebagian besar aspek
pengawasan dan dukungan organ di ICU dewasa telah dimodifikasi untuk digunakan pada anak-
anak , dan berlaku untuk bahkan bayi terkecil .

Perbedaan utama antara pasien anak dan dewasa dijelaskan di bawah ini .

Adaptasi

Adaptasi fisiologis yang dramatis terjadi sebagai janin menyesuaikan dengan kehidupan
ekstrauterin . Banyak perubahan yang lengkap sampai beberapa waktu setelah lahir , sampai
saat itu, pengembalian ke fisiologi janin dapat terjadi . Ini tertentu- ularly berlaku untuk
peristiwa kardiorespirasi saat lahir dan perkembangan selanjutnya dari pattem transisi sirkulasi (
sirkulasi janin persisten : lihat di bawah ) .

Pertumbuhan dan perkembangan

Ada pertumbuhan progresif dan pengembangan semua sistem organ sepanjang masa .
Teknologi “Small- body “ telah berkembang untuk mengatasi aspek teknis perawatan kritis pada
anak . Beberapa aspek pertumbuhan non- linear dan berkontribusi terhadap berkurangnya
cadangan kardiorespirasi bayi . Perbedaan fisiologis yang mempengaruhi proses penyakit dan
manajemen mereka dibahas dalam bab terkait dalam bagian ini .

Maturasi

Saat lahir , banyak ketidakmatangan sistem dan proses biokimia mengubah respon
terhadap stres pathophysiolozical dan obat-obatan . Termoregulasi , fungsi kekebalan tubuh dan
fungsi ginjal yang belum matang saat lahir , bahkan pada bayi yang lahir cukup bulan .
Ketidakdewasaan tersebut diperbesar pada bayi prematur ( misalnya defisiensi surfaktan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 1
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

dalam , paru-paru menyebabkan penyakit membran hialin , dan kekurangan transferase hati
glucuronyl menyebabkan sakit kuning ) .

Beragam stase Patofisiologi

Anomali perkembangan , kelainan bawaan dari metabolisme, kerentanan terhadap

infeksi dan berbagai kecelakaan dan trauma memberikan spektrum yang luas dari penyakit kritis
pediatrik . Respon terhadap penyakit ini yang dimodifikasi oleh berbagai aspek adaptasi ,
pertumbuhan dan perkembangan dan pematangan .

Perawatan intensif Pediatri

Perkembangan terpisah dari pediatrik ICU memiliki masalah unik dan persyaratan pada
kondisi anak kritis . Pediatrik ICU ( PICU ) tidak harus dilihat dalam isolasi, tetapi sebagai bagian
dari pusat pediatrik , dengan baik didefinisikan perawatan pra-rumah sakit , pelayanan medis
darurat dan tim pengambilan . Standar minimum harus diadopsi . Secara umum, PICU harus
menyediakan :

1. Spesialis terlatih dalam perawatan intensif anak tersedia pada pemberitahuan singkat ;

2. Berbagai dukungan subspesialisasi pediatrik ;

3. Segera tersedia staf medis junior dengan keterampilan dukungan hidup lanjut :

4. Staf perawat dengan pengalaman dalam pediatrik Inten ¬ perawatan komprehensif ;

5. Bersekutu profesional kesehatan dan staf pendukung tambahan ;

6. Kehidupan peralatan pendukung canggih khusus untuk anak-anak mulai usia neonatus
bagi remaja;

7. Laboratorium 24 jam, radiologi dan pelayanan farmasi;

8. Tujuan sebuah PICU dibangun, mengenali kebutuhan fisik dan emosional khusus anak-
anak yang sakit kritis dan keluarga mereka;

9. Program pengajaran, melanjutkan pendidikan, penelitian dan jaminan kualitas.

ICU Neonatal memiliki persyaratan khusus mereka sendiri.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 2
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Kondisi Kardiorespirasi saat lahir

Selama hidup intrauterine , 60 % dari darah kembali ke atrium kanan melewati langsung
melalui foramen ovale ke ventrikel kiri dan aorta ascendens . Karena sebagian besar darah ini
dari arteri umbilikalis , jantung dan otak perfusi dengan darah yang lebih baik - beroksigen .
Resistensi vaskuler paru ( PVR ) yang tinggi , dan sebagian besar darah mencapai ventrikel kanan
melewati duktus arteriosus ke aorta menurun . Hanya 10 % dari output ventrikel kanan
melewati ke paru-paru yang meskipun non-fungsional , memerlukan pasokan darah untuk
nutrisi , pertumbuhan dan perkembangan dari pembuluh darah paru-paru .

Saat lahir , penutupan pembuluh umbilicus meningkatkan resistensi vaskuler sistemik

( SVR ) dan ekspansi paru-paru yang mengarah pada penurunan dramatis dalam PVR .
Meningkatnya aliran darah paru , yang menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri dan
penutupan fungsional foramen ovale . Ductus arteriosus kemudian menyempitkan dan akhirnya
trombosis .

Mengikuti penurunan dramatis dalam PVR saat lahir , ada regresi bertahap
muscularization dari arteri pulmo selama minggu-minggu berikutnya atau bulan . Regresi ini
dicegah jika aliran darah paru tinggi terjadi , karena lesi jantung bawaan ( misalnya defek
septum ventrikel , patent ductus arteriosus besar dan truncus arteriosus ) atau lesi yang
berhubungan dengan hipoksemia persisten (misalnya transposisi pembuluh darah besar ) .
Dengan lesi ini , perkembangan ireversibel penyakit pembuluh darah paru dapat terjadi pada
usia dini .

Sirkulasi janin persisten

Adaptasi hemodinamik pada saat lahir dapat ditunda atau dibatalkan oleh sejumlah
faktor . Hipertensi pulmonal persisten dan patensi dari saluran janin menghasilkan shunting
kanan ke kiri melalui foramen ovale dan duktus arteriosus . Sebuah lingkaran setan dapat
mengembangkan , dengan meningkatnya hipoksemia dan asidosis , peningkatan PVR dan lebih
shunting . Kecuali gangguan yang mendasari diobati dan ketegangan paru dikoreksi , jika tidak
akan berkembang menjadi kematian . Patofisiologi sirkulasi paru-paru mungkin berhubungan
dengan kelainan produksi oksida nitrat endogen , dan manipulasi agen ini terbukti berguna
dalam terapi .

Penyebab sirkulasi janin persisten

Sebuah pola sirkulasi janin dapat bertahan karena :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 3
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

1. Keadaan Volume paru yang rendah ( misalnya penyakit membran hialin dan perinatal
asfiksia ) ;

2. Hipoplasia paru ( misalnya hernia diafragma dan sindrom Potter ) ;

3. Sindrom aspirasi mekonium;

4. Insufisiensi plasenta kronis ;

5. Hipoksia perinatal dan asidosis dari setiap penyebab ;

6. Sepsis ( misalnya kelompok B infeksi streptokokus ) ;

7. Hyperviscosity sindrom .

Gambaran klinis

Hipoksemia disproporsional dengan tingkat distress pernapasan pada sirkulasi janin

menunjukkan kemungkinan penyakit jantung sianosis kongenital . Dalam kasus tanpa penyakit
paru-paru yang signifikan , echocardiography mungkin diperlukan untuk mengecualikan lesi
jantung struktural. Gangguan pernapasan berat hadir dalam kasus sekunder terhadap penyakit
paru . Differential sianosis ( yaitu meningkat sianosis mempengaruhi anggota tubuh bagian
bawah bila dibandingkan dengan kepala, leher dan lengan kanan ) dapat dilihat dengan shunting
kanan-ke kiri pada tingkat duktal . Ini dapat dikonfirmasi dengan simultan pra - dan postductal
pengambilan sampel darah arteri atau monitoring PO 2 transkutan .

Tatalaksana

Hal ini penting untuk mengobati penyebab yang mendasari ( misalnya terapi surfaktan
untuk penyakit membran hialin ) selain terapi untuk mengurangi PVR . Langkah-langkah utama
yang digunakan adalah:

1. Pemeliharaan inspirasi oksigen yang tinggi . Tekanan oksigen alveolar merupakan faktor
penentu penting dari resistensi arteriol paru . Pengurangan mendadak dalam oksigen
inspirasi dapat meningkatkan shunting melalui saluran janin (disebut fenomena flip-flop)

2. Koreksi Volume paru yang rendah dengan continu positive airway pressure ( CPAP ) atau
ventilasi tekanan positive dengan akhir expiratory tekanan positif ( PEEP ) ;

3. Koreksi metabolik dan pernafasan asidosis ;

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 4
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

4. Hiperventilasi menggunakan relaksan otot untuk menurunkan PaCO2 dan menghasilkan

pernapasan alkalosis . Manuver ini dibatasi oleh ketidakdewasaan paru-paru dan risiko
barotrauma . Kecepatan dari ventilasi ( > 60 napas / menit ) mungkin terbukti
bermanfaat ;

5. Pemeliharaan tekanan arteri sistemik dengan ekspander volume dan agen inotropik ,
untuk mengurangi tekanan gradien menguntungkan shunting duktal ;

6. hemodilusi isovolaemic dengan koloid , jika merupakan indikasi , untuk mengurangi

hyperviscosity ;

7. Administrasi vasodilator paru , misalnya dihirup oksida nitrat , 'dan IV tolazoline ,

nitroglycerin dan prostaglandin E ;

8. Beberapa pusat telah berhasil dipekerjakan ekstra korporeal oksigenasi membran

( ECMO ) dalam situasi ini .

Termoregulasi pada bayi baru lahir

Suhu tubuh manusia dipertahankan dalam batas baris narrow . Hal ini dicapai paling
mudah di zona thermoneutral - kisaran ambient temperatur di mana tingkat metabolisme
adalah minimal . Setelah suhu lingkungan berada di luar zona thermoneutral , produksi panas
( menggigil atau non - menggigil thermogenesis ) atau penguapan proses kehilangan panas
diperlukan untuk menjaga temperature tubuh dalam batas normal . Mekanisme kurang efektif
pada neonatus ( tidak ada menggigil atau berkeringat ) , yang dinyatakan oleh luas permukaan
yang tinggi untuk rasio berat badan dan kurangnya jaringan subkutan .

Zona thermoneutral lebih tinggi pada bayi prematur , dan turun dengan bertambahnya
usia postnatal . Konsumsi oksigen minimal dengan lingkungan atau suhu perut kulit 36,5 ° C.
Oksidasi lemak coklat ditemukan di daerah interscapular dan perirenal ( menggigil atau tidak )
adalah sumber utama produksi panas ketika 'cold-stressed' . Proses ini dimediasi oleh
noradrenalin .

Perubahan suhu tubuh di atas atau di bawah normal mengarah peningkatan atau
penurunan metabolisme masing-masing. Upaya oleh tubuh untuk menjaga suhu tubuh dalam
batas normal dikaitkan dengan peningkatan metabolisme dan tuntutan kardiorespirasi . Radiasi
merupakan sumber utama kehilangan panas pada neonatus , dan efektif diminimalkan dengan
inkubator berdinding ganda atau dengan pemanas seri servo dikendalikan . Yang terakhir ini
memungkinkan akses yang lebih baik untuk bayi sakit kritis untuk pemantauan dan prosedur .

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 5
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

“Cold stress “ meningkatkan kematian neonatal . Dengan adanya penyakit pernapasan atau
jantung , dapat menyebabkan dekompensasi .

Imunologi bayi

Sistem kekebalan terdiri dari :

1. Mekanisme non-spesifik , termasuk fagositosis dan respon inflamasi ;

2. Respon khusus kekebalan , yang terdiri dari sel - dimediasi ( T - sel ) dan humoral ( sel B )
sistem ( lihat Bab 59 ) . Kedua komponen ini terkait erat dan keduanya mungkin
abnormal pada bayi baru lahir .

Respon inflamasi yang baru lahir dilemahkan . Respon terhadap infeksi demam mungkin
kurang , dan keduanya seluler ( kemotaksis dan phagocy - tosis ) dan humoral ( aktivitas
komplemen dan opsoni -lisasi ) tanggapan mungkin terganggu . Imunitas seluler sama sekali
tidak ada pada bayi yang lahir tanpa fungsi thymus ( sindrom DiGeorge ) . Pada bayi baru lahir
normal, namun, fungsi sel T tampaknya cukup berkembang dengan baik . Penolakan allografts
kulit lebih lambat pada bayi baru lahir , tapi ini tampaknya terkait terutama untuk respon
inflamasi dilemahkan .

Sistem sel B , yang bertanggung jawab untuk produksi antibodi , pada kelahiran immature.
Neonatus memiliki kekebalan pasif terhadap beberapa infeksi , karena transfer plasenta
maternal antibodi . Kekebalan alami diperoleh sebagai hasil dari imunoglobulin A ( IgA ) dalam
ASI , dan melindungi terhadap beberapa infeksi gastrointestinal diperoleh . Secara keseluruhan ,
ketidakmatangan dan pengalaman dari hasil sistem kekebalan tubuh dalam kerentanan nyata
meningkat menjadi infeksi pada 6 bulan pertama kehidupan .

Resusitasi bayi baru lahir

Beberapa bayi baru lahir gagal beradaptasi dari janin ke kehidupan ekstrauterin , dan
memerlukan segera resusitasi cardiopulmonary dan otak. The Apgar scoring system ( Tabel
101.1 ) setelah 1 menit , tetap metode yang paling banyak diterima dari penilaian . Skor Apgar
terbaik adalah 10 dan yang terburuk adalah nol . Ada hubungan terbalik antara skor Apgar dan
tingkat hipoksia dan asidosis . Bahwa skor min 5 adalah panduan untuk prognosis utama . tapi
ini dipertanyakan . Koleksi skor berurutan tidak harus menunda lembaga resusitasi .

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 6
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Table 101.1 Apgar scoring

system

Score 0 2

Heart rate Absent <100 beats/min >100 beats/min

Respiratory effort Absent Weak cry Stronv cry
Muscle tone Limp Some flexion Active motion
Reflex irritability (in response to No response Grimace Grimace and cough or
catheter in nose) sneeze
Colour Blue, pale Body pink, extremities blue Pink

Asfiksia lahir

Penyebab asfiksia saat lahir mungkin :

1. Kegagalan plasenta - akut atau kronis ( misalnya toxaemia , diabetes kering antepartum
perdarahan ) ;

2. Drug depresi karena analgesik atau sedatif ibu diberikan segera sebelum pengiriman ;

3. Komplikasi obstetrik ( misalnya forceps sulit, sungsang , operasi caesar , dan sumsum
prolaps ) :

4. Kondisi janin ( misalnya kelahiran kembar dan prematur ) ;

5. Masalah postnatal ( misalnya gangguan pernapasan kirim untuk diperbaiki secepat

diately setelah lahir dari sebab apapun ) .

Management

Prinsip-prinsip resusitasi yang identik dengan yang digunakan dalam situasi lain .
Resusitasi harus dimulai sedini mungkin setelah melahirkan . Bayi menderita asfiksia ringan
segera sebelum lahir dengan skor Apgar antara 5 dan 7 biasanya menanggapi rangsangan dan
hisap lembut ke hidung , mulut dan faring , meskipun terapi oksigen kadang-kadang diperlukan .
Bayi dengan asfiksia sedang ( Apgar 3-4 ) biasanya menanggapi ventilasi tas - dan -topeng
dengan oksigen . Status asam-basa harus ditentukan , dan sodium bikarbonat diberikan untuk
mengembalikan pH > 7,25 . Bayi sesak napas berat ( Apgar 0-2 ) kebutuhan mendesak
cardiopulmonary resusitasi ( CPR ) . Setelah suction airway , ventilasi bag - dan – mask harus
diikuti dengan intubasi orotracheal cepat dan ventilasi tekanan positif dengan oksigen . Takut

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 7
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

komplikasi terapi oksigen tidak boleh terhadap pemberian 100 % oksigen pada tahap ini . Jika
cairan mengandung Meconium , sangat penting bahwa faring dan trakea disedot sebelum
terjadinya respirasi atau penerapan tekanan positif . Syndrome aspirasi Mekonium adalah suatu
kondisi yang dapat dicegah yang seringkali sulit untuk mengelola .

Akses vena melalui vena perifer atau umbilicus harus segera dibentuk , dan diikuti oleh
pemberian 1-2 mmol / kg sodium bicarbonnate . Terapi buffer berikutnya harus didasarkan pada
status asam basa arteri jika tersedia . Infus yang cepat atau larutan hipertonik ( misalnya
natrium bikarbonat atau dextrose hipertonik ) atau volume ekspander berlebihan mungkin
memicu intrakranial haemorrhage , terutama pada bayi prematur .

Bayi sesak napas biasanya kehabisan volume saat lahir , dan tekanan darah h arus
dikembalikan dengan segera menggunakan koloid ( 10 ml / kg dalam contoh pertama ) .
Massage jantung eksternal dan terapi obat tambahan ( lihat di bawah ) harus digunakan, jika
diperlukan , untuk mengembalikan irama jantung . Perawatan pasca resusitasi untuk
mempertahankan tekanan perfusi serebral , yang benar biokimia serum abnormal dan kejang
kontrol diperlukan untuk mencegah sekunder serebral insults. Disfungsi miokard dapat terjadi
sekunder untuk asfiksia . Dopamin atau dobutamin ( ti.g / kg per menit 5-10 ) mungkin berguna.

Orotracheal tube harus diubah menjadi nasotrakea untuk memungkinkan fiksasi aman ,
setelah beberapa stabilitas fisiologis dicapai . Radiologi konfirmasi posisi tabung harus dilakukan
sesegera mungkin . Intubasi endobronkial adalah risiko tertentu pada bayi prematur dengan
trakea singkat .

Hidung Perkiraan sampai pertengahan trakea ( T2 ) jarak adalah:

1. Kehamilan 28 minggu - 7 cm ;

2. Kehamilan 33 minggu - 9 cm ;

3. Panjang bayi - 10,5 cm .

Kardiorespirasi arrest pada anak-anak :

Sebagian besar anak-anak yang memiliki penyakit miokard intrinsik , serangan jantung
adalah hasil akhir dari hipoksemia dan asidosis . Predisposisi penyebabnya ialah progresif cepat
atas obstruksi jalan napas ( misalnya epiglotitis ) , hampir tenggelam , sindrom kematian bayi
mendadak , pneumonia, sepsis , gastro- enteritis dan trauma besar . Anak-anak tersebut selalu
dalam detak jantung assistole , dan ini harus diasumsikan jika elektrokardiogram ( EKG ) tidak
segera tersedia .
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 8
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Fibrilasi ventrikel ( VF ) dapat diantisipasi dalam situasi berikut :

1. Penyakit jantung bawaan ;

2. Cardiomyopathies ;

3. Miokarditis ;

4. Keracunan ( misalnya antidepresan trisiklik konsumsi ) ; S

5. Perpanjangan dari interval QT ( Romano - Ward sindrom ) .

Assesment

Serangan jantung didiagnosis pada anak yang tidak sadar , apneu dan tidak memiliki
denyut nadi teraba . Pulse karotis adalah pulse terbaik untuk menilai pada anak-anak . Penilaian
suara jantung dengan stetoskop di prekordial atau palpasi detak apeks berguna pada neonatus
dan bayi kecil .

Management

ABC resusitasi ( lihat Bab 7 ) harus diubah sesuai dengan ukuran pasien .

Airway

Perbedaan anatomis antara bayi dan orang dewasa membuat obstruksi jalan napas lebih
mungkin dan maintenance lebih sulit . Bayi memiliki kepala besar , leher pendek dan lidah yang
relatif besar . Fleksi leher berlebihan atau ekstensi dapat membahayakan jalan napas . Tekanan
pada jaringan lunak leher , dan karenanya di lidah , mungkin menghalangi jalan napas . Napas
yang terbaik yang dibuat paten dengan membuka mulut dan menggunakan jaw thrust . Mulut
ke mulut atau mulut ke hidung dan mulut - expired air resuscitation dapat digunakan tergantung
pada ukuran anak . Anak-anak rentan terhadap distensi lambung , terutama jika jalan napas
sebagian terhalang . Intubasi trakea yang cepat harus dilakukan oleh orang yang berpengalaman
tanpa penundaan . Ukuran dan panjang tube trakea disimpulkan dari usia atau berat ( Tabel
101.2 ) . Perawatan diambil untuk menghindari ekstubasi disengaja atau intubasi endobronkial .

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 9
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Table 101.2 Paediatric resuscitation

table

Birt
Age (years) 1 2 3 4 56 78 910 II 12
h

Weight (kg) 3 5 10 15 20 25 30 35
Adrenaline IV/1 in 10 000 0.1 ml/kg 1 1 1.5 2 2.5 3 3.5
(up to 1 ml/kg per dose if no
response) via ETT 1:1000 0.1 ml/kg
(m1)
Sodium bicarbonate 8.4% 2 ml/kg 6 10 20 25 30 40 50 60 70
stat (m1)
Sodium bicarbonate 8.4% 1 ml/kg 3 5 10 15 20 25 30 35
per 10-min arrest time (m1)
Lignocaine 1% 0.1 ml/kg (1 mg/kg, 0.5 1 1.5 20 2.5 3 3.5
then 20-40 gg/kg per min) (m1)
Calcium chloride 10% 0.2 ml/kg 1 1 2 3 4 5 6 7
(maximum 10 ml) (ml)
Calcium gluconate 10% 0.5 ml/kg 2 3 5 7 10 15
(maximum 20 ml) (m1)
Volume expansion. Initially 10 ml/ 30 50 100 125150 200 250 300 350
kg, repeat X -2-3 if required (m/)
ETT internal diameter (mm) 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.

ET T (oral) length at lip (cm) 8.5 11 12 13 14 15 16 17 18

ETT (nasal) length at nose (cm) 10.5 14 15 16 17 19 20 21 22
Cardioversion: atrial arrhythmia 3 5 10 15 20 25 30 35
1 J/kg (J)
Cardioversion: ventricular 15 20 75 100 125 150 175
arrhythmia 5 J/kg (J)

ETT Endotracheal tube.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 10
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Massage jantung

Teknik pijat jantung diuraikan dalam Tabel 101.3 . Jantung terletak di belakang
pertengahan sternum , di mana titik pijat harus terkonsentrasi . Karena bayi relatif organomegali
dan sifat kompresibel dari dinding dada , massage jantung mas diterapkan pada bagian bawah
strernum untuk mencegah risiko sternum ruptur hati atau limpa . Massage dan ventilasi
direkomendasi- diperbaiki untuk satu dan dua orang dalam Tabel 101.4 Eksternal jantung
compression cenderung kurang efektif dalam penyakit jantung bawaan yang kompleks dan
inkompetensi katup . Ketika serangan jantung terjadi setelah operasi jantung terbuka , pijat
jantung terbuka harus dicoba jika tidak ada respon cepat untuk memijat dada tertutup .

Tatalaksana Asistol

Anak dengan detak jantung sering dapat dikembalikan ke irama sinus dengan resusitasi
yang efektif , bahkan setelah 45-60 menit serangan jantung . Namun Hasil yang buruk sangat
mungkin , karena kerusakan otak hipoksia . Dengan penangkapan singkat , pijat jantung dan
oksigenasi saja seringkali cukup untuk merestart jantung . Sodium bicarbonate untuk
memperbaiki asidosis dan adrenalin adalah terapi tambahan . Ini diberikan sesuai dengan berat
badan diperkirakan ( Tabel 101.2 ) . Yang biasa dosis awal adrenalin adalah 0,01 mg / kg dan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 11
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

harus ditingkatkan menjadi 0,1 mg / kg jika ada respon yang tidak memadai . Jika gas darah
tidak tersedia , natrium bikarbonat diberikan secara empiris , menurut perkiraan durasi
penangkapan . Kegagalan untuk me-restart jantung asystolic mencerminkan baik asidosis sisa
atau berkepanjangan anoksia . Bikarbonat dan adrenalin harus diulang selama upaya resusitasi.
Hal ini biasa bagi adrenalin untuk mengendapkan VF pada anak-anak , takikardia transien yang
dihasilkan jarang masalah .

Penggunaan kalsium klorida atau glukonat dalam resusitasi adalah contentious.Kalsium

meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan kontraktilitas dan / atau resistensi perifer ,
dan mungkin berguna setelah restorasi ritme normal. Kepedulian normal ada bahwa hal itu
dapat menyebabkan atau memperburuk miokard ( dan otak ) cedera akibat- fusion , dan dapat
menyebabkan blok jantung . Rekomendasi untuk digunakan dalam detak jantung dan disosiasi
elektro-mekanis ditarik oleh Asosiasi Jantung American di 1.986. Penggunaan kalsium dalam
resusitasi masih direkomendasikan dalam hiperkalaemia , hipokalsemia ( termasuk toksisitas
sitrat ) dan calcium channel blocker keracunan.

Pengobatan fibrilasi ventrikel

Reversi spontan VF kadang terjadi pada anak-anak dengan CPR efektif . DC countershock
harus diberikan segera pada mereka yang tidak kembali immediately. Output yang dianjurkan
adalah 5 J / kg . Jika pengembalian tidak terjadi dengan dua guncangan DC , adrenalin harus
diberikan untuk meningkatkan SVR , meningkatkan perfusi koroner dan respon terhadap
guncangan DC . Lignokain 1 mg / kg dapat meningkatkan respon terhadap defibrilasi . Ini dapat
diulang dalam dosis 0,5 mg / kg . VF sekunder untuk keracunan dengan antidepresan trisiklik
dapat membuktikan refrakter terhadap terapi ini . Hal ini berkaitan dengan efek quinidine
-seperti obat-obatan dan , untuk alasan ini , fenitoin 15 mg / kg sebelum guncangan DC telah
terbukti beneficial

Vascular access

Akses vena mungkin sulit , khususnya pada saat kolaps , anak hipovolemik atau
hipotermia . Vena jugularis eksternal mungkin menonjol ketika situs biasa tidak dapat diakses .
Kanulasi vena sentral, terpisah dari femoralis rute, berbahaya bahkan dalam situasi yang ideal ,
dan tidak harus dicoba selama serangan jantung pada anak-anak kecil dan bayi . Tiga alternatif
dapat dipertimbangkan : intraosseous infusion , injeksi intracardiac atau instillation endotrakeal
.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 12
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Infus lntraosseous

Ini melibatkan infus ke sumsum tulang - sistem vena non-dilipat dalam komunikasi
langsung dengan sirkulasi. Teknik ini sederhana dan cepat untuk belajar. Sebuah jarum logam
dengan trocar (misalnya jarum intraosseous pakai, Cook, Illinois, USA) digunakan untuk
menembus korteks tipis tibia atas dalam tahun pertama kehidupan, dan krista iliaka pada anak
yang lebih tua. Pada anjing, obat diresapi dengan cara ini mencapai sirkulasi pusat secepat yang
disuntikkan ke dalam vena sentral. Pengaruh dosis sama adrenalin diberikan oleh rute
intraosseous dan IV identik pada anjing terkejut. Ekspander Volume perlu diberikan oleh jarum
suntik untuk mendapatkan akses cepat ke pusat sirkulasi. Hal ini dapat dicapai dengan
menggunakan jarum suntik 10 ml dengan keran tiga jalan dalam tabung IV.

Infus intraosseous telah berhasil digunakan dalam CPR. Osteomielitis adalah komplikasi
yang potensial, dan akses vena konvensional harus ditetapkan setelah resusitasi. Sindrom
kompartemen memerlukan amputasi anggota tubuh juga telah dijelaskan baru-baru ini, akibat
salah penempatan jarum dalam otot atau masuknya cairan ke dalam otot melalui perforasi
tulang lain. Penempatan Hati-hati, pengamatan dekat ekstremitas dan penghapusan awal jarum
diperlukan.

Injeksi intrakardial

Intracardiac injeksi adalah memberikan obat ke sirkulasi sentral, tapi tidak cocok untuk
memperbaiki hipovolemia. Injeksi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan
subxiphoid bertujuan ke arah bahu kiri , atau melalui ruang interkostal kiri keempat, bertujuan
langsung posterior. Teknik terakhir adalah mudah dilakukan dan lebih mudah untuk mengajar,
tetapi memiliki risiko mengoyak anterior kiri turun arteri koroner. Menghentikan pijat dan
ventilasi selama insersi jarum dan aspirasi darah sebelum injeksi harus mengurangi risiko injeksi
intramyocardial. Komplikasi lainnya termasuk pneumotoraks dan tamponade jantung.

Instillation endotrakeal

Instillation endotrakeal adalah yang terbaik pengganti yang buruk untuk metode di atas.
Konsentrasi darah obat lebih rendah, dan obat-obatan tertentu (misalnya bikarbonat dan
kalsium) akan menyebabkan kerusakan paru jika langsung diberikan oleh rute ini. Adrenalin,
lignocaine dan atropin dapat diencerkan dalam air garam (lahir 1 ml, bayi dan anak-anak
prasekolah 3 ml dan anak remaja 5 m1). Dosis adrenalin harus dua kali IV dosis dihitung. Obat-
obatan harus disampaikan dalam bentuk encer ke dalam bronkus melalui kateter diturunkan
tabung endotrakeal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 13
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Hasil pada cardiac arrest pediatrik

Prognosis penangkapan kardiorespirasi anak sedikit. Kecuali hipotermia, sebagian besar

anak-anak yang hadir ke gawat darurat tanpa tanda-tanda vital baik meninggal atau,jika
diresusitasi, bertahan hidup dengan gangguan saraf parah. Pada anak-anak yang sebelumnya
normal, serangan jantung terjadi baik sebagai akibat dari cedera traumatik mematikan atau
sebagai akibat dari hipoksia berkepanjangan dan asidosis. Pada anak-anak dengan hati
struktural abnormal, CPR tidak efisien dan biasanya tidak efektif. Hasil penangkapan
kardiorespirasi dalam rumah sakit yang lebih baik. Respiratorry arrest diikuti oleh resuscitation
juga memiliki hasil yang lebih baik, terutama ketika terjadi dalam rumah sakit .Prognosis buruk
berkaitan dengan termasuk lokasi penangkapan (di rumah sakit dibandingkan dengan keluar
dari rumah sakit, ruang operasi dibandingkan dengan bangsal umum), tanda-tanda vital absen
pada masuk, membutuhkan lebih dari satu dosis adrenalin dan berat asidosis (pH <7,0). Sebuah
hasil yang lebih baik dikaitkan dengan penangkapan di rumah sakit, bradikardia ekstrim seperti
arrhythmia, resusitasi sukses hanya dengan ventilasi, oksigen dan massage dada tertutup, dan
durasi CPR kurang dari 15 menit. Asalkan anak tersebut normotermik, pertimbangan harus
diberikan untuk menghentikan resusitasi aktif jika tidak berhasil dalam waktu 25 menit.

Monitoring Pediatri

Teknologi telah memungkinkan sebagian besar aspek pengawasan orang dewasa harus
diterapkan pada praktek neonatal dan anak. Yang ideal hemodinamik pediatrik dan sistem
pemantauan pernapasan harus:

1. Menjadi non-invasif, tanpa rasa sakit dan mudah dihubungkan dengan anak;

2. Merupakan risiko minimal terhadap anak;

3. Memberikan data spesifik yang relevan dengan status anak yang direproduksi dan
mudah dipahami;

4. Merespon dengan cepat perubahan status kardiorespirasi;

5. Memberikan terus menerus visual dan / atau menampilkan data pendengaran;

6. Memiliki alarm yang tepat;

7. Memiliki fasilitas untuk merekam data;

8. Menjadi murah dan memerlukan perawatan yang rendah.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 14
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Kanulasi arteri

Kanulasi arteri adalah praktek rutin dalam perawatan intensif anak, bahkan pada bayi
dengan berat <1 kg. Hal ini ditunjukkan dalam semua bayi sakit kritis untuk memonitor tekanan
darah terus menerus dan pengambilan sampel darah-gas akurat. Pada neonatus, sulit 'menusuk'
dapat menyebabkan kesalahan yang signifikan di PaO2, dan PaCO2. Penggunaan kateter arteri
umbilicus dihindari sedapat mungkin, karena komplikasi vasooklusif (misalnya iskemia
ekstremitas bawah. Trombosis ginjal, necroenterocolitis tizing dan paraplegia).

Arteri perifer yang digunakan meliputi radial , ulnar , brakialis , femoralis , tibialis
posterior dan dorsalis pedis . Radial dan ulnaris atau tibialis posterior dan dorsalis pedis kapal
tidak boleh cannulated berurutan di tungkai yang sama . Keamanan kanulasi brachial dan
femoralis terletak pada adanya pembuluh collateral di sekitar siku dan sendi pinggul . Garis
arteri disimpan oleh pembilasan terus-menerus dengan 1-2 ml / jam normal saline heparinized (
5 unit heparin / solusi pembilasan ml ) atau 5 % dekstrosa . Komplikasi termasuk iskemia distal ,
infeksi , embolisasi retrograde dan perdarahan . Embolisasi Retrograde terjadi dengan
pembilasan adalah risiko tertentu pada bayi kecil , tergantung pada panjang dan volume kapal ,
dan volume dan kecepatan injeksi . Dalam bayi 1,5 kg , sesedikit 0,5 ml cairan disuntikkan
dengan cepat ke dalam arteri radial yang tepat akan mencapai sirkulasi serebral . Perdarahan
dari pemutusan disengaja dapat signifikan karena volume darah relatif kecil . Fiksasi Teliti Oleh
karena itu diperlukan .

Central vena , arteri paru-paru dan pemantauan tekanan atrium kiri

Tekanan vena sentral

Semua rute kanulasi vena sentral berlaku untuk bayi dan anak-anak , dan harus berada
dalam keterampilan anak intensivists. Kateter memanfaatkan teknik Seldinger telah sangat
meningkatkank esuksesan . Multilumen kateter berguna ketika menanamkan beberapa obat
dan nutrisi parenteral . Sepsis Kateter adalah risiko , dan berhubungan dengan durasi
kateterisasi , usia dan penggunaan agen inotropik . Kebutuhan untuk akses vena
berkepanjangan menjamin perubahan kateter sering. atau operasi implantasi perangkat vena
sentral ( misalnya Infusaport , Broviac atau Hickman kateter ) . Umbilical vena kanulasi dan
pengesahan kateter melalui sinus venosus ke atrium kanan berguna dalam keadaan darurat
neonatal .

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 15
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Tekanan arteri paru ( Pressure Arteri )

Pemantauan tekanan PA menggunakan aliran diarahkan 4 dan 5 FG kateter layak bahkan

pada neonatus . Hal ini , bagaimanapun , invasif , secara teknis lebih sulit , dan memiliki resiko
yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa . Hal ini jarang diperlukan pada neonatus ,
sebagai sirkulasi paru-paru dan respon terhadap terapi biasanya dapat diukur secara tidak
langsung dari besarnya shunting kanan ke kiri . Tingkat sistemik tekanan PA biasanya ditemukan
pada neonatus dengan penyakit paru-paru parah .

Indikasi utama untuk pemantauan tekanan PA setelah operasi untuk penyakit jantung
bawaan ( misalnya perbaikan defek septum ventrikel dengan hipertensi monary , truncus
arteriosus dan obstruksi Total anomali paru drainase vena ) . Sebuah kateter dimasukkan
langsung ke PA pada saat operasi . Ini adalah hal paling berguna dari ventilasi mekanis .

Tekanan atrium kiri

Pemantauan tekanan atrium kiri juga diperlukan setelah , operasi jantung terbuka untuk
penyakit jantung bawaan , dengan cara kateter ditempatkan dalam atrium kiri selama operasi .

Pengukuran curah jantung

Penentuan curah jantung dapat dilakukan pada anak-anak kecil dengan pengenceran zat
warna , thermodilution atau teknik Doppler . Sayangnya , dua kesalahan yang substansial yaitu
teknik invasif , intermiten dan hanya berulang dalam batas terbatas . Interpretasi hasil sulit atau
tidak mungkin menunjukkan shunt intracardiac atau ketidakmampuan katup . Kurva pewarna
mungkin, pada kenyataannya , akan berguna dalam menunjukkan sisa shunts intracardiac.
Jumlah variabel yang diturunkan seakurat pengukuran aliran .

Monitoring suhu

Pemantauan suhu adalah penting dalam perawatan intensif neonatal dan anak .
Pencegahan “cold stress” memerlukan pengukuran akurat dari inti dan suhu kulit . Gradien
suhu core -toe - ambient memberikan indeks sensitif cardiac output dan perfusi perifer , dan
berguna dalam mengelola demam . Suhu Toe biasanya terletak di antara suhu inti ( timpani atau
esofagus ) dan suhu lingkungan . Gradien suhu toe meningkat dengan curah jantung rendah
atau vasokonstriksi dari sebab apapun . Suhu Toe adalah panduan yang berguna untuk
kemanjuran terapi vasodilator .

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 16
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Pulse oximetry

Oksimetri pulse menyediakan pengukuran non - invasif terus menerus saturasi arteriol ( Sao ' )
dan cepat menunjukkan hipoksemia . Informasi yang akurat diberikan :

1. Saat kurva disosiasi oksihemoglobin digeser ke kiri ( misalnya hemoglobin janin dan
alkalosis ) atau ke kanan ( misalnya penyakit sel sabit dan asidosis ) ;

2. Keadaan carboxyhaemoglobin ( saturasi fungsional akurat ) ;

3. Dengan desaturasi berat ( misalnya penyakit jantung sianotik ) ;

4. Dengan anemia ( konsentrasi hemoglobin di atas 5 g / dI ) ;

5. Jika kulit berpigmen .

Kesalahan terjadi dengan hipoperfusi ekstrim, gerakan Exces -komprehensif dan cepat
berubah cahaya ambient . Berbagai sensor sekarang tersedia untuk memantau anak-anak dari
segala usia .

Monitoing Transkutan PO2 dan PC02

Oksigen dan karbon dioksida berdifusi melalui kulit dengan baik perfusi dari bersih
kapiler superfisial ke jaringannya , dan dapat diukur dengan menggunakan polarographic
dimodifikasi dan elektroda kaca masing-masing. Elektroda yang dipanaskan sampai 43-45 ° C
untuk arterialize darah kapiler dan memaksimalkan aliran darah kapiler . Dalam kondisi yang
optimal , ada hubungan yang baik antara arteri ( PaO2 ) dan ketegangan gas transkutan
( Ptco2 ) . Pemantauan terus menerus maka ketegangan darah - gas ini dimungkinkan dengan
cara non - invasif . The Ptco2 - PaO2 , gradien dan output dari elemen pemanas telah digunakan
sebagai indeks dari mikrosirkulasi . Keakuratan perangkat ini terutama terbatas pada periode
neonatal .

Infus obat

Semua obat yang digunakan dalam mendukung jantung dan pernapasan yang diberikan
sesuai dengan baik berat , pengiriman yang akurat sangat penting . Infus obat yang akurat
membutuhkan perangkat yang akurat , yang pompa jarum suntik yang paling berguna .
Kesalahan yang berpotensi mematikan dalam menghitung pengenceran obat diminimalkan
dengan penggunaan dosis / pengenceran / infus pedoman rate ( Tabel 101.5 ) .

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 17
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

Nyeri pada anak-anak

Pengelolaan nyeri pada anak-anak telah mendapat perhatian memadai dan cenderung
diremehkan dan terobati . Bayi dan anak-anak sering mampu atau tidak mau mengeluh sakit . Di
masa lalu , beberapa percaya bahwa neonatus tidak bisa merasakan sakit . Sekarang jelas bahwa
bahkan neonatus memiliki semua sistem anatomi dan neurokimia yang diperlukan untuk
persepsi nyeri , dan menunjukkan respon fisiologis dan perilaku terhadap rasa sakit . Respon
stres yang berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan omorbidity dan mortalitas pada
pasien sakit kritis . Analgesia dapat disediakan oleh infus opioid , teknik Blok lokal dan regional
pada anak-anak semua usia. Prosedur yang menyakitkan di ICU harus selalu disertai dengan
analgesik yang sesuai lihat Bab 79 ) .

Transportasi darurat neonatal dan anak

Perawatan neonatus sakit kritis dan anak-anak mengharuskan menggunakan layanan

khusus terkait dengan ICU neonatal dan anak . Layanan pencarian harus menawarkan fasilitas
untuk konsultasi spesialis selain transportasi sekunder . Audit yang cermat dari jasa tersebut
sangat diperlukan untuk meningkatkan hasil pasien . Tujuan dari layanan pemulihan adalah
untuk memperpanjang fasilitas perawatan intensif rumah sakit perifer , yang memungkinkan
stabilisasi oleh personel yang berpengalaman sebelum transportasi yang cepat ke pusat regional
di wahana yang paling tepat ( lihat Bab 3 ) . Pertimbangan khusus seperti termoregulasi dan
pemantauan oksigen harus diatur dalam transportasi neonatal . Dirancang dengan baik jasa
transportasi darurat neonatal telah mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam morbiditas
dan mortalitas .

Hasil dari perawatan intensif pediatrik

Tergantung pada kriteria penerimaan , mortalitas di ICU berkisar dari 5 sampai 15 %.Jika
pasien dengan cacat berat yang sudah ada yang dikecualikan , sebagian besar korban memiliki
harapan hidup normal atau mendekati normal . Sejumlah sistem penilaian telah dikembangkan
atau dimodifikasi untuk aplikasi pediatrik untuk memprediksi kematian ICU . Sistem penilaian ini
memungkinkan perbandingan antara ICU yang berbeda , audit internal dari waktu ke waktu ,
evaluasi intervensi terapeutik dan analisis biaya manfaat . Sistem penilaian tersebut termasuk
risiko pediatrik skor mortalitas ( PRISM ) , yang dimodifikasi skala keparahan cedera , skor
trauma pediatrik ( PTS ) dan dimodifikasi skala koma Glasgow .

Dibandingkan dengan perawatan intensif dewasa , anak-anak dengan skor intervensi

terapi setara ( Tiss ) memiliki mortality lebih rendah di rumah sakit. Sementara beberapa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 18
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

kegagalan organ meningkatkan kematian , prognosis jauh lebih baik daripada untuk orang
dewasa . Ada bukti bahwa angka kematian lebih rendah pada spesialis ICU anak dan bahwa ICU
pediatrik dengan beban kerja yang lebih besar cenderung berperforma lebih baik. Oleh karena
itu rumah sakit umum harus memiliki fasilitas untuk resusitasi anak-anak sebelum transportasi
awal untuk ICU anak khusus . Kecuali bisa dihindari , anak-anak yang sakit kritis , terutama yang
memerlukan ventilasi mekanis , tidak harus dirawat di ICU dewasa selama lebih dari 24 jam .
American Academy of Pediatrics , Masyarakat Kedokteran Critical Care , Asosiasi Pediatri Inggris
dan Kesehatan Nasional Australia dan Medical Research Council telah menyatakan bahwa
semua anak harus menerima perawatan intensif di unit spesialis anak.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 19
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

References
1. Kinsella JP, Neish SR, Dunbar ID et al. (1993) Clinical responses to prolonged treatment
of persistent pulmonary hypertension of the newborn with low doses of inhaled nitric
oxide. J Pediatr /23:103-108.
1. Fletcher J, Shann F and Duncan AW (1987) The dangers of premature extubation after severe birth
asphyxia. Aust Paediatr J 23:27-29.
2. Steuven HA, Thompson BM, Aprahamian C, Tonsfeldt DJ and Kastenson EH (1985) Lack
of effectiveness of calcium c hl or id e in re fr ac to ry a s ys to le . An n E m e rg Me d
14:630-632.
3. Steuven HA, Thompson BM, Aprahamian C. Tonsfeldt DJ and Kastenson EH (1985)
The effectiveness of calcium chloride in refractory electromechanical dissociation. Ann
Emerg Med 14:626-629.
2. Drop LJ (1985) ionized calcium, the heart and hemody namic function. Anesth Analg 64:432-451.
3. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation a n d e m e r g e n c y c a r e . J
A m M e d A s s o c 1 9 8 6 ; 255:2841-3044.
4. Uhl JA (1981) Phenytoin: the drug of choice in tricyclic antidepressant overdose? Ann Emerg Med 10:270-274.
1. Rosetti VA, Thompson BM, Miller I et al. (1985) Intraosseous infusion: an
alternative route of pediatric intravascular access. Ann Emerg Med 14:885-888.
5. Saccheti AD, Linkenheimer R, Liberman M et aL (1989) Intraosseous drug administration:
successful resuscitation from asystole. Pediatr Emerg Care 5:97-98.
10, Moscati R and Moore GP (1990) Compartment syndrome with resultant amputation
following intraosseous infusion. Am J Emerg Med 8:470-471.
11. Biggart MJ and Bohn DJ. (1990) Effect of hypothermia and cardiac arrest on outcome of
near-drowning accidents in children. J Pediatr 117:179-183.
12. Barzilay Z, Someleh E, Sagy M and Boichis H (1988) Pediatric cardiopulmonary resuscitation outcome.
J Med 19:229-241.
13. O'Rourke PP (1986) Outcome of children who are apneic and pulseless in the emergency
room. Crit Care Med 14: 144-468
11. Hickey RW, Cohen DM, Strausbaugh S and Dietrich AM (1995) Pediatric patients
requiring CPR in the prehospital setting. Ann Emerg Med 25:495-501.
12. Quan L, Wentz KR, Gore El and Copass MK (1990) Outcome and predictors of
outcome in pediatric submersion victims receiving prehopsital care in King County,
Washington. Pediatrics 86:586-593.
14. Nichols DG, Kettrick RG, Swedlow DB et al. (1986) Factors influencing outcome
of cardiopulmonary resuscitation in children. Pediatr Emerg Care 2:1-5.
15. Gillis 1, Dickson D, Rieder M, Steward D and Edmonds J (1986) Results of inpatient pediatric
resuscitation. Crit Care Med 14:469-471.
16. Zaritsky A, Nadkarni V. Getson P and Kuehl K (1987) CPR in children. Ann Emerg Med 16:1107-1111.
17. Fiser DH and Wrape V (1987) Outcome of cardiopulmo nary resuscitation in

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 20
 The critically ill child Linda Yuliandari /
406117066

children. Pediatr Emerg Care 3:235-238,

18. Shann F (1983) Continuous drug infusions in children: a table for simplifying -,-
calculations. Crit Care Med 11:462-463.
19. Anand KJS and Hickey PR (1987) Pain and its effects in t h e h u m a n n e o n a t e a n d
f e t u s . N E n g l J M e d 317:1321-1329.
20. Henning R and McNamara V (1991) Difficulties encoun tered in transport of the critically ill child.
Pediatr Emerg Care 7:133-137.
21. Yeh TS, Pollack MM, Holbrook PR, Fields Al and
Ruttiman UE (1982) Assessment of pediatric intensive care
- application of the Therapeutic Intervention Scoring
System. Crit Care Med 10:497-500.
22. Wilkinson JD, Pollack MM. Ruttiman /5E. Glass NL and Yeh TS (1986) Outcome of
pediatric patients with multiple organ system failure. Crit Care Med 14:271-274.
13. Pollack MM, Alexander SR, Clarke N et al. (1991) Improved outcomes from
tertiary center pediatric intensive care: a statewide comparison of tertiary and
nontertiary care facilities. Crit Care Med 19:150-159.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

RSUD KUDUS
Periode 16 September – 6 Oktober 2013 Page 21