This paper refers to seven years working with crisis situations in therapy; during this
time we assisted 908 cases. According to a historical view, we developed the changes that
outlined a particular approach, and a way of considering crisis situations, its peculiarities, a
model of the first interview, and an element that was particularly useful and that we name pre
interview
INTRODUCCIÓN
EL TRABAJO EN EQUIPO
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Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno
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Dado que aquí utilizamos los conceptos de Prigogine, entropía no es exactamente
desorganización, sino energía liberada por un sistema alejado de su punto de equilibrio.
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La Teoría de los Tipos Lógicos de Russell y Whitehead discrimina niveles de abstracción a
partir de una diferenciacion entre miembro y clase. Por ejemplo, la clase de sillas no es una
silla. Bateson (1971a) propone esta teoría para que los especialistas en ciencias de la
conducta clasifiquen los fenómenos que estudian y eviten errores tales como clasificar el
nombre junto con la cosa nombrada.
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De una muestra tomada al azar sobre 100 casos asistidos por el Equipo de
Atención de Situaciones de Crisis, 40 tenían diagnóstico de trastorno psíquico en el
paciente identificado (27 neurosis, 11 psicosis, 2 trastornos por estrés postraumático);
31 presentaban algún tipo de trastorno orgánico (también refiriéndonos al paciente
identificado); y 29 se presentaron como disfunciones familiares graves (violencia,
incesto). (XXXX, Celiz, 1991).
TERRITORIO Y MODELO
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territorio, junto con los efectos de la praxis, fueron redefiniendo el modelo3. Modelo y
territorio se imbrican circularmente. Cuando nombramos al equipo como de “Atención
de Situaciones de Crisis” estamos acentuando una praxis sobre elementos en
situación y en un momento de inestabilidad.
1. EN TÉRMINOS ESPACIALES
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Entendemos que modelo es un mediador entre una instancia teórica y otra de praxis. En este
caso tiene un nivel de evaluación de resultados con fines de investigación.
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2. EN TÉRMINOS TERMODINÁMICOS
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Podemos sí afirmar que las situaciones de crisis sin punto de urgencia son
bastante características en organizaciones más amplias que las familiares. En nuestra
experiencia, las hemos observado las más de las veces en distintas instancias de la
organización del Hospital, manifestándose en conflictos en las interfases entre los
distintos niveles. Por ejemplo, cuando se interna a un paciente afectado físicamente
por un intento de suicidio en sala de Clínica. La fluctuación se inicia en la enfermera o
en el médico a cargo de la cama, ambos aducen que un enfermo psiquiátrico excede
sus responsabilidades y se niegan a asistirlo, la inquietud pasa al Jefe de Sala y de allí
al Jefe del Servicio, llegando muchas veces hasta la Dirección del Hospital. La
inestabilidad se amplifica de manera creciente y se va significando desde diversos
prejuicios, riesgo, desconocimiento, etcétera, deviniendo rápidamente en una situación
de crisis.
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3. EN TÉRMINOS TEMPORALES
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Quienes nos han seguido hasta aquí verán que entendemos el sistema mental
en términos interaccionales y en un orden de reflexividad que incluye al observador. A
los fines de mantenernos dentro de los lineamientos del pensamiento científico nos
vemos obligados a especificar que las particularizaciones que realizamos se
relacionan con la intencionalidad del observador, que de manera genérica
denominamos “clínica”, y que es verificable en el devenir del proceso. En un tiempo
pensábamos que el quehacer terapéutico consistía en tener un adecuado mapa que
nos permitiera hacer intervenciones efectivas, lo llamábamos modelo, hoy
consideramos variables más genéricas y creemos que el mapa se reconstruye tanto
como el territorio (algunos hasta piensan que en esa reconstrucción recíproca se
constituye el quehacer de la terapia. Anderson, 1999; Anderson y Goolishian, 1996).
El loop se hace cada vez más amplio y nos incluye. Las variables desde las cuales
definimos la situación de crisis son a la vez lineamientos para abordarla. Creemos que
son necesarias. No para “descubrir la realidad” y ubicarnos sobre el pedestal del
observador aséptico, sino simplemente para tener una referencia a partir de la cual no
nos extraviemos ni seamos un elemento más del juego de relaciones que los
consultantes “nos traen a la mano”, como dice Maturana (1984).
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LA DERIVACIÓN
Algunos autores (Selvini Palazzoli, 1980; Bergman, 1985) han tratado con
profundidad este tema, evaluando no sólo las características de la derivación sino
también el peso de las opiniones y/o consejos del derivador, tanto en los consultantes
como en los terapeutas. Nosotros siempre exploramos este costado de las
situaciones de crisis con preguntas tales como: ¿cuándo se hizo la derivación?,
¿cómo se realizó?,¿de qué manera?, ¿en qué momento de la situación?, ¿con qué
expectativa?, ¿cómo se enmarcó el problema? La idea es tener en cuenta estos
elementos, que consideramos prefiguran aspectos de la situación para,
eventualmente, incluirlos en nuestra operatoria (desde invitar al derivador a participar
en una entrevista con los consultantes hasta charlar con él acerca del caso, ya sea
asesorándolo, mostrándole otro punto de vista, o ayudándolo para que sea él quien lo
maneje).
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INESTABILIDAD Y CAMBIO
La pregunta que inicialmente nos planteamos fue: ¿de qué manera intervenir
para promover una organización de otro orden, más compleja, con menor nivel de
entropía? Conforme buscábamos una respuesta crecía el valor de la primera
entrevista en situaciones de crisis y con ello nuestra formulación del sistema mental, a
la par que desmontábamos el modelo de terapia de la escuela de Palo Alto, con el cual
comenzamos a trabajar, y modificábamos el significado de la palabra “intervenir”. Con
respuestas parciales y redefiniendo nuestras ideas iniciales intuíamos que todos estos
planteos correspondían al territorio del primer contacto con los consultantes.
Pensamos entonces que la mayoría de los casos concurrían con una grado de
inestabilidad cercano al punto de bifurcación y de alguna u otra manera los elementos
estaban prontos a reorganizarse, ya sea al costo de avanzar un paso más hacia una
cronificación o hacia una organización estructuralmente distinta. Todas estas
opciones nos condujeron a pensar que en situaciones de crisis la primera entrevista es
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LA PRIMERA ENTREVISTA
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divorcio. La consultante no había aceptado esta solución por creer que generaría más
agresiones, y, según decía, para proteger a los hijos.
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margen de seguridad, utilizando los recursos del sistema que el terapeuta considere y
los que emerjan de la relación que él establece con los distintos partícipes.
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En un sentido clínico pensamos que co-construir es precisamente eso: devolverle a quienes
nos consultan el protagonismo sobre sus acciones (con la amplitud de significado que este
último término tiene).
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Bateson (1977) entiende por diferencia una razón entre dos cosas, capaz de desencadenar
acontecimientos en el circuito mental.
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LA PRE-ENTREVISTA
En ese momento no nos dimos cuenta, pero atender en forma programada una
crisis era todo un cambio en su abordaje y definición. Sin saberlo, estábamos
redefiniendo nuestro trabajo. Piense el lector en uno o varios consultantes que piden
urgente atención por una problema grave, y que luego de una breve charla vuelven a
su casa con un turno para el día siguiente, más tranquilos, con alguna orientación en
relación a lo que les ocurre o con la indicación de retornar con alguien en particular.
Realizamos la pre entrevista en un tiempo máximo de 20 minutos, el suficiente
para recoger ciertos datos y llenar un protocolo, de cuya consideración se decide la
atención inmediata o programada, la derivación o la orientación a otra área de
tratamiento. Con la información recogida valoramos la gravedad de la situación y
pautamos ciertos intercambios relacionales con la demanda. El consultante nos llega
acompañado por la enfermera, que ha recogido los datos mínimos para el encabezado
de una ficha. El terapeuta interroga con mayor profundidad sobre el derivador,
tratando de conocer el grado en que se halla inovolucrado, luego pregunta sobre las
circunstancias de la derivación, no sólo quién sino también por qué derivó al paciente,
de qué manera se han enmarcado los hechos, cuál es el significado atribuido y por
qué la derivación se ha realizado en ese momento. Además intenta conocer cómo ha
llegado el consultante al equipo: si por una derivación específica o porque no ha sido
admitido en otras instancias de atención. Pregunta también si la derivación se ha
hecho a un profesional en particular o al Equipo de Atención de Crisis, y cuál es la
expectativa, tanto del derivador como del consultante. También abre el diálogo hacia
quiénes están comprometidos con la situación, ya sea parientes o amigos (nombre,
sexo, edad, grado de parentesco o relación), y explora si hay otras instancias
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Del trabajo estadístico que hemos realizado con los 908 casos asistidos
podemos brindar algunas conclusiones:
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Mental y con otras instancias del Hospital, así como también con otras instituciones
del municipio (Acción Social, otros Centros de Atención).
BIBLIOGRAFÍA
Bateson, G. (1971a) “The logical categories of learning and communication, and the
acquisition of world views”, en Steps to an ecology of mind. New York,
Chandler Publishing Company. (1985) “Las categorías lógicas del aprendizaje
y la comunicación”, en Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires.
Carlos Lohlé.
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Bateson, G. (1977) “The birth of a matrix, or double bind and epistemology” En Beyond
the double bind: communication and family systems, theories and techniques
with schizoprenics. Comp. Berger, M. New York, Brunner-Mazel. Bateson, G.
(1993) “El nacimiento de una matriz o doble vínculo y epistemología. En Más
allá del doble vínculo. Comp. Berger, M. Barcelona, Paidós.
Bergman, J. (1985) Fishing for barracuda. Pragmatics of brief systemic therapy. New
York, W. W. Norton. (1986) Pescando barracudas. Buenos Aires, Paidós.
Covini, A., Fiocchi, E., Pasquino, R., Selvini, M. (1984). Alla conquista del territorio.
Roma, La Nuova Italia Scientífica. (1987) Hacia una nueva psiquiatría.
Barcelona, Herder.
Des Champs, C. (1991) “Clínica del Cambio”. En Rodríguez Ceberio, M., Des
Champs, C., González, A., Herscovici, P., Label, H., Michanie, C., Moreno, J.,
Wainstein, M. Clínica del cambio. Buenos Aires, Nadir 31-61.
Elzufán, C., Moreno, J. D (1991) “¿Es posible priorizar aquello que el terapeuta
considera alto riesgo?” II Congreso de la Asociación sistémica de Buenos
Aires, Buenos Aires.
Fisch, R., Weakland, J. H., Segal, L. (1982) The tactics of change. San Francisco,
Jossey-Bass Publischers. (1984) La táctica del cambio. Cómo abreviar la
terapia. Barcelona, Ed Herder.
18
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno
Haley, J. (1976) Problem-solving therapy. New strategies for effective family therapy.
San Francisco, Jossey Bass. (1980a) Terapia para resolver problemas.
Buenos Aires, Amorrortu.
Langsley, D. G., Kaplan, D. M., Pittman, F. S., Machotka, P., Flomenhaft, K., y De
Young, C. D. (1968) The tratment of families in crisis. New York, Grune &
Stratton.
Maturana, H., Varela, F. (1984) El árbol del conocimiento. Santiago de Chile, Ed. Uni
versitaria.
Moreno, J. D., Celiz, A. (1991) “Aplicación de un modelo experimental para la atención
de situaciones de crisis en un hospital general suburbano”. Trabajo inédito.
Penn, P. (1985) “Feed forward: future questions, future maps”. Family Process, Vol
24, N° 3, 299-311.
Pittman, F. S. (1987) Turning points. Treating families in transition and crisis. New
York, W. W. Norton. (1990) Momentos decisivos. Tratamiento de familias en
situación de crisis. Barcelona, Paidós.
Prigogine, I. (1983) ¿Tan sólo una ilusión? Una exploración del caos al orden.
Barcelona, Tusquets.
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Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. (1975) Paradosso e
controparadosso. Milano, Feltrinelli. (1988) Paradoja y contraparadoja.
Barcelona, Paidós.
Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. (1980) “The problem of the
referring person”, S. Mar. Fam. Theraphy (6)3-9. (1990) “El problema de la
persona que sugiere la terapia familiar”. En Selvini, M., (comp) Crónica de una
investigación. Buenos Aires, Paidós. 322-332.
Selvini Palazzoli, M ; Boscolo, L.; Cecchin, G.; Prata, L., (1980) “Hypothesizing, circularity,
neutrality : three guidelines for the conductor of the session”, Family Process, 19,
n° 1, 3-12. (1990) “Hipótesis, circularidad, neutralidad. Tres directrices para la
coordinación de la sesión”. En Selvini, M., comp., (1990) Crónica de una
investigación. Barcelona, Paidós.
Selvini Palazzoli, M. y otros (1981) Sul fronte dell’ organizzazione. Strategie e tattiche.
Milano, Feltrinelli. (1986) Al frente de la organización. Buenos Aires, Paidós.
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