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COLEDOCOLITIASIS

Objetivos
General
Describir un caso clínico y demostrar la importancia de la resonancia magnética en el
diagnóstico de patologías presentes en el abdomen.
Específicos
1. Identificar la anatomía para poder visualizar mejor el estudio y poder diferenciar
lo patológico de lo normal.

2. Destacar aspectos importantes sobre la coledocolitiasis.

3. Valorar la importancia de la colangiorm en el diagnóstico de coledocolitiasis


como una herramienta útil para su diagnóstico y tratamiento.

Anatomía

El abdomen se divide en regiones que


se definen por líneas en la superficie
de la pared abdominal anterior. Por lo
general, se delinean nueve regiones
cortadas por dos líneas horizontales y
dos verticales:
Las líneas verticales de cada lado
corresponden a la línea clavicular
media, derecha e izquierda
respectivamente.
La Línea subcostal, que pasa por el
borde inferior de las costillas.
También se llama línea transpilórica,
a medio camino entre la escotadura
yugular y la parte superior de la sínfisis del pubis.

Línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas
ilíacas.

Vía biliar
Introducción

Coledocolitiasis
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en los conductos biliares, procedentes de
la vesícula biliar o de los mismos conductos. Estos cálculos ocasionan cólicos biliares,
obstrucción biliar, pancreatitis biliar o colangitis (infección e inflamación de los
conductos biliares). A su vez, la colangitis puede provocar estenosis, estasis y
coledocolitiasis. El diagnóstico suele requerir colangioresonancia o CPRE.

Existen factores que aumentan el riesgo de formar cálculos como el sexo (con más
frecuencia en mujeres), la edad (el riesgo aumenta con la edad), historia familiar y
genética, o diferentes condiciones como: embarazo, toma de estrógenos, obesidad,
pérdida rápida de peso, diabetes, cirrosis, o ciertas medicinas.

La coledocolitiasis asintomática tiene una probabilidad del 75 % de hacerse sintomática


en algún momento de su evolución, y puede hacerlo con complicaciones graves como:
colangitis, pancreatitis y muerte, por lo que debe tratarse siempre.

La obstrucción biliar por cálculos suele ser incompleta. Cuando se produce de forma
aguda, el paciente presenta dolor, similar al del cólico biliar simple, aunque generalmente
más prolongado, e ictericia, habitualmente moderada y de curso intermitente. Si la
obstrucción se desarrolla gradualmente se puede manifestar como prurito o ictericia
solamente.
La coledocolitiasis se manifiesta clínicamente de forma muy variable, y presenta incluso
resoluciones espontáneas, por lo que su diagnóstico preoperatorio supone un reto
importante. Aproximadamente un 8-15% de pacientes programados para una
colecistectomía laparoscópica presenta coledocolitiasis
Las alteraciones de laboratorio observadas en la coledocolitiasis reflejan la dificultad para
la excreción del flujo biliar y explican la elevación de los enzimas de colestasis (fosfatasa
alcalina y GGT), presentes en el 94% y 91% de los pacientes, respectivamente.
Los cálculos son una concreción anormal de materias orgánicas e inorgánicas,
generalmente sales minerales, que se forma en ciertos órganos o en los líquidos
contenidos en un conducto o cavidad orgánica.
En función de su composición podemos diferenciar tres tipos de cálculos:
1. Cálculos de colesterol que representan el 75% de los cálculos.

2. Cálculos de pigmentos marrones (20%) formados fundamentalmente por sales de


calcio de bilirrubina no conjugada.

3. Cálculos de pigmentos negros (5%) que se asocian típicamente a hemolisis


crónica, cirrosis y pancreatitis y cuyo componente principal es el bilirrubinato
cálcico.
Métodos de diagnóstico preoperatorio
Los tests de función hepática pueden ser anormales en presencia de coledocolitiasis, por
lo que se debe realizar una analítica de forma rutinaria ante cualquier paciente con
colelitiasis. La existencia de obstrucción al flujo biliar se refleja en forma de elevación de
las denominadas enzimas de colestasis: gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa
alcalina (FA), y con menor frecuencia de la bilirrubina.
Como complemento, necesitamos una prueba de imagen que nos muestre signos de
obstrucción del colédoco o, mejor, que nos evidencie cálculos en el colédoco.
Pruebas de imagen
Mediante pruebas de imagen podemos detectar la obstrucción de la vía biliar que produce
dilatación. Sin embargo, debemos tener en cuenta, que en pacientes que han tenido
ataques recurrentes de colangitis o en aquellos en quienes la obstrucción es poco intensa
o intermitente, el conducto puede no aparecer dilatado. Los estudios que se realizan
abarcan los siguientes:
 Ecografía abdominal
El examen con ultrasonidos es la prueba de elección para iniciar la investigación de un
paciente con sospecha de CDL, aunque sólo llegan a visualizarse en el 50% de los casos.
Sin embargo, su sensibilidad para detectar la dilatación del colédoco es de un 75%
aproximadamente.
 TC abdominal
La TC convencional tiene mayor sensibilidad en la detección de la CDL que la ecografía
(70-90%) pero su disponibilidad es menor y comporta mayor coste y radiación para el
paciente.
 Ecoendoscopia y colangioresonancia
Ambas tienen una sensibilidad y especificidad para detectar CDL comparables con la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Su principal inconveniente es
que carecen de posibilidades terapéuticas.
 CPRE
Es considerada el patrón fundamental para el diagnóstico y tratamiento de la CDL y tiene
una sensibilidad y especificidad del 95% aproximadamente. Sin embargo, la posibilidad
de causar iatrogenia explica que cuando la probabilidad de CDL es baja, deban realizarse
primero otros estudios menos invasivos.
 Colangiografía transhepática percutánea
Se trata de una prueba poco común, limitada a situaciones especiales. Se realiza
principalmente cuando la CPRE no está disponible o no ha tenido éxito técnicamente,
aunque actualmente se utiliza la ecoendoscopia para facilitar la exploración.
Tratamiento
CPRE: De acuerdo a la forma de presentación y evolución, principalmente si está presente
el componente de infección (colangitis) la coledocolitiasis requiere un tratamiento
relativamente urgente. Hoy en día está establecido que la CPRE es el tratamiento de
elección ya que permite, en un elevadísimo porcentaje de pacientes, extraer los cálculos
del colédoco sin necesidad de cirugía.

Litotriptores: cuando los cálculos no se pueden extraer, se puede optar por ampliar la
desembocadura del colédoco en el duodeno con balones que dilatan el conducto y
favorecen la extracción, emplear utensilios que fragmenten los cálculos.
Cirugía: La cirugía clásica a través de una laparotomía ha sido considerada durante
muchos años el tratamiento de elección para la coledocolitiasis, tanto si se conocía el
diagnóstico en el preoperatorio o se establecía durante la intervención. Tras disecar el
colédoco y levantar el duodeno (maniobra de Kocher) puede practicarse sin dificultad una
coledocotomía y extraer las litiasis mediante una sonda de Dormia o un catéter de Fogarty.
Este abordaje tiene buenos resultados, pero la aparición de la cirugía mínimamente
invasiva ha hecho replantear la necesidad de la laparotomía.
Caso Clínico
Datos de filiación
Nombre: Sornoza Mieles Juan Francisco
Fecha de estudio: 18 julio del 2018
Fecha de nacimiento: 27 febrero 1940
HC: 1300611553
Edad: 78 años
Sexo: Masculino
Servicio: Gastroenterología
Anamnesis: Paciente presenta ictericia con dolor a nivel de hipocondrio derecho
acompañado de nauseas que llegan al vomito.
Diagnóstico: Coledocolitiasis.
Estudio solicitado: Colangioresonancia
Imágenes

Coronal

Informe médico:
No se visualiza dilatación de las vías biliares intra-hepáticas. Colédoco algo ectásico de
0.7cm, presencia de cálculo en su tercio distal de 0.86cm
No se logra visualizar vesícula
Conducto pancreático principal no dilatado de 0.23cm
Presencia de quiste simple cortical derecho de 1 cm
Conclusión:
Signos de coledocolitiasis distal
Leve arrosariamiento de las vías biliares intra-hepáticas
No se puede descartar un cuadro de colangitis
Quiste cortical renal derecho
Colecistectomia

Conclusiones
1. Podemos decir que la colangiorm es un excelente método para el diagnóstico en
pacientes con sospecha de enfermedad biliar. Es un método menos invasivo y nos
da un buen diagnóstico sobre las patologías presentes en el abdomen.

2. Debemos conocer la anatomía del estudio que realizamos para tener una mejor
guía sobre el procedimiento que hacemos y poder diferenciar las estructuras
patológicas preparándonos a diario para ser mejores profesionales.
Paper
Valor de la colangiografía por resonancia magnética en el diagnóstico de la
coledocolitiasis
Introducción
Diferentes autores señalan que de un 7 a 20% de los pacientes con litiasis de la vía biliar
accesoria presentan litiasis en la vía biliar principal. La ecografía abdominal es el estándar
de oro para el diagnóstico de litiasis de la vesícula biliar. Sin embargo, este estudio no
siempre permite la certificación preoperatoria de coledocolitiasis. La introducción de los
abordajes mini invasivos de la vía biliar despertó un gran interés en el diagnóstico
preoperatorio de la coledocolitiasis dadas las implicancias terapéuticas que esto conlleva.
La colangiografía por resonancia nuclear magnética (CRNM) se incorpora en el arsenal
diagnóstico de la patología biliar en la década de los 90, mejorando significativamente su
rendimiento en los últimos años. Destacándose por ser un método no invasivo, sin
morbilidad ni mortalidad asociada. Esto y sumado a la reducción de los costos y la
preferencia por parte de los pacientes, por no ser invasivo, lo hace un método ideal
Objetivo
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de la experiencia de tumores de células
germinales de ovario durante 1993-1998 en el Servicio de Ginecología Oncológica del
Hospital Juárez de México.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio prospectivo-observacional. Se diseñó previo al inicio del mismo un
protocolo de trabajo así como una base de datos que fueron recolectados en un periodo
de 22 meses (05/2012-03/2014).
Se incluyeron aquellos pacientes con riesgo de habitación de la vía biliar principal:
pacientes con diagnóstico de colangitis aguda simple en remisión, pacientes con
pancreatitis aguda leve de etiología litiásica, pacientes con litiasis vesicular y sospecha,
clínica, por laboratorio y ecográfica (dilatación de la VBP sin evidenciar cálculos) de
participación de la vía biliar principal. Los datos fueron recolectados en una base de datos
mantenida en forma prospectiva. Se excluyeron del estudio: aquellos pacientes sin
evidencia clínica, humoral ni ecográfica de participación de la VBP, los pacientes con
colangitis persistentes y/o evidencia ecográfica clara de litiasis coledociana, aquellos
pacientes graves que requirieron ingreso a un cuidado intensivo y/o un tratamiento de
urgencia quirúrgico u endoscópico (pancreatitis grave litiásica, colangitis séptica y
colecistitis). A todos los pacientes participantes en el estudio, se les realizó una CPRNM.
Se analizaron reconstrucciones multiplanares y 3D MIP de la adquisición volumétrica.
Se utilizó gadolinio como contraste. Con base en el resultado de la misma, se definieron
2 grupos: grupo 1 aquéllos en los que se confirmó la coledocolitiasis y grupo 2: aquéllos
en los que se descartó coledocolitiasis. A los pacientes del grupo 1 (exclusivamente) se
les realizó una CPRE (12 a 18 horas de realizada la CRNM) previo a la colecistectomía.
Un total de 13 pacientes conformó este grupo
Resultados
De un total de 72 pacientes incluidos, pudimos comparar la CRNM con la colangiografía
directa (endoscópica e intraoperatoria) en 32 pacientes. De los 32 pacientes: 21
presentaban colangitis aguda en remisión, 8 pancreatitis leve y 3 litiasis biliar con
sospecha de participación de la vía biliar principal. En 13 pacientes, la CRNM informó la
presencia de litiasis en la vía biliar principal, mientras que en los 19 restantes fue negativa.
Conclusión
De lo analizado anteriormente y basados en la evidencia bibliográfica actual podemos
decir que la colangiografía por resonancia nuclear magnética es un método efectivo en el
diagnóstico de la litiasis coledociana. Su principal efectividad radica en poder seleccionar
aquellos pacientes que realmente presentan coledocolitiasis evitando así CPRE
innecesarias, disminuyendo riesgos y costos y obtener un mapeo preoperatorio del árbol
biliar.
Bibliografía:
López Ruiz R, Aguilera Alonso D, Muñoz Gemma, Fonseca Martin R. Quistes de
colédoco, una causa inusual de ictericia en pediatría. [Internet]. Chile; [consultado
30/07/2018]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-chilena-pediatria-
219-pdf-S0370-4106(15)00208-9-S100
Mejia M, Sefair C, Cortez L.A. Colangiografía por resonancia magnética. [Internet].
Colombia: [consultado 30/07/2018]. Disponible en:
https://encolombia.com/medicina/revistasmedicas/cirugia/vc131/colangiografiaporreson
ancia/
Jerusalén Carla, Simon Miguel A. Cálculos biliares y sus complicaciones. [Internet].
Zaragoza: [consultado 30/07/2018]. Disponible en:
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas/45_Calculos_biliare
s_y_sus_complicaciones.pdf
Moreira V.F, Garrido E. Coledocolitiasis. [Internet]. Madrid: [consultado 30/07/2018].
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
01082011000700011
Hoyuela C, Cugat E, Marco C. Opciones actuales para el diagnóstico y tratamiento de
la coledocolitiasis. [Internet]. España: [consultado 30/07/2018]. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-opciones-actuales-el-
diagnostico-tratamiento-12517
Cantilano Deservo Pablo G, Valor de la colangiografía por resonancia magnética en el
diagnóstico de la coledocolitiasis. Montevideo-Uruguay: 2014 [consultado 30/07/2018].
Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/felac/fl-2014/fl142b.pdf