LAYANAN KLINIS

No. Dokumen:445.5/
DAFTAR /PKM-BTR/2018
TILIK No. Revisi :0
TanggalTerbit :
Halaman:

UPTD
PUSKESMAS H.TEDYSETYADI.,SKM.,M.Si
NIP.197405231995031001
BANTAR

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai dengan
nomor urut dan mempersilahkan pasien masuk?
2 Apakah Petugas mengukur tanda – tanda vital dan
mengukur berat badan ( jika pasien anak ).
3 Apakah Petugas menuliskan tanda – tanda vital
dan berat badan ( jika pasien anak) pada buku
status pasien?
4 Apakah Petugas menyerahkan buku status kepada
dokter pemeriksa?
5 Apakah Dokter melakukan anamnesa kepada
pasien?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik
terhadap pasien?
7 Apakah Dokter mengidentifikasi masalah
kesehatanpasien?
8 Apakah Dokter menentukan rencana tindakan
untuk pasien sesuai dengan kebutuhan pasien?
9 Apakah Dokter menjelaskan kepada pasien
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien
dan menjelaskan mengenai rencana terapi?
10 Apakah Dokter meminta pasien menandatangani
inform consent jika adatindakan yang dilakukan?
11 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan penunjang
jika diperlukan?
 12 Apakah Dokter menulis dengan lengkap semua
penunjang diagnostik, tindakan dan pengobatan
yang diberikan kepada pasien dalam rekam medis
untuk menjamin kesenambungan layanan?
13 Apakah Petugas (perawat, bidan, apoteker /
asistena poteker) wajib mengingatkan pada dokter
yang bersangkutan bila terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat pada pasien tersebut?
14 Apakah Petugas membersilahkan pasien untuk
keluar?
Jumlah
Compliance rate (CR) = ……%

Tasikmalaya…....…..
Pelaksana / Auditor

…………………………