ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN dengan HCAP (Health-care

associated pneumonia) DI RSUP DR.M DJAMIL PADANG

Keperawatan Medikal Bedah

FINA OKTAVIANI
BP.1741312050

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN
HCAP

I. Pengertian
Pneumonia adalah peradangan akut pada parenkim paru, bronkiolus
respiratorius dan alveoli, menimbulkan konsolidasi jaringan paru sehingga dapat
mengganggu pertukaran oksigen dan karbon dioksida di paru-paru. Pada
perkembangannya, berdasarkan tempat terjadinya infeksi, dikenal dua bentuk
pneumonia, yaitu pneumonia-masyarakat (community-acquired pneumonia/CAP),
apabila infeksinya terjadi di masyarakat; dan pneumonia-RS atau pneumonia
nosokomial (hospital-acquired pneumonia/HAP), bila infeksinya didapat di rumah
sakit.
Pneumonia-masyarakat (community-acquired pneumonia) adalah pneumonia
yang terjadi akibat infeksi diluar rumah sakit, sedangkan pneumonia nosokomial
adalah pneumonia yang terjadi >48 jam atau lebih setelah dirawat di rumah sakit,
baik di ruang rawat umum ataupun di ICU tetapi tidak sedang menggunakan
ventilator. Pneumonia berhubungan dengan penggunaan ventilator (ventilator-
acquired pneumonia/VAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah 48- 72 jam atau
lebih setelah intubasi tracheal.
Pneumonia yang didapat di pusat perawatan kesehatan (healthcare-associated
pneumonia/ HCAP) adalah pasien yang dirawat oleh perawatan akut di rumah sakit
selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi, tinggal dirumah
perawatan (nursing home atau longterm care facility), mendapatkan antibiotik
intravena, kemoterapi, atau perawatan luka dalam waktu 30 hari proses infeksi
ataupun datang ke klinik rumah sakit atau klinik hemodialisa. Health-care associated
pneumonia (HCAP) adalah infeksi yang dimana pada pasien ditemukan kultur positif
bakteri pernafasan selama 2 hari setelah perawatan di pelayanan kesehatan,
hemodialisis jangka panjang, atau perawatan di rumah sakit 30 hari sebelumnya tanpa
penggunaan ventilator.
II. Etiologi
1. Bakteri
Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua bakteri penyebabnya yaitu
a. Typical organisme
Penyebab pneumonia berasal dari gram positif berupa :
 Streptococcus pneumonia : merupakan bakteri anaerob facultatif.
Bakteri patogen ini di temukan pneumonia komunitas rawat inap di luar
ICU sebanyak 20-60%, sedangkan pada pneumonia komunitas rawat
inap di ICU sebanyak 33%.
 Staphylococcus aureus : bakteri anaerob fakultatif
Pada pasien yang diberikan obat secara intravena (intravena drug
abusers) memungkan infeksi kuman ini menyebar secara hematogen
dari kontaminasi injeksi awal menuju ke paru-paru. Kuman ini memiliki
daya tahan paling kuat, apabila suatu organ telah terinfeksi kuman ini
akan timbul tanda khas, yaitu peradangan, nekrosis dan pembentukan
abses. Methicillin-resistant S. Aureus (MRSA) memiliki dampak yang
besar dalam pemilihan antibiotik dimana kuman ini resisten terhadap
beberapa antibiotik.
 Enterococcus (E. faecalis, E faecium) : organisme streptococcus grup D
yang merupakan flora normal usus.
Penyebab pneumonia berasal dari gram negatif sering menyerang pada
pasien defisiensi imun (immunocompromised) atau pasien yang di rawat di
rumah sakit, di rawat di rumah sakit dalam waktu yang lama dan dilakukan
pemasangan endotracheal tube. Contoh akteri gram negatif dibawah adalah :
 Pseudomonas aeruginosa : bakteri anaerob, bentuk batang dan memiliki
bau yang sangat khas.
 Klebsiella pneumonia : bakteri anaerob fakultatif, bentuk batang tidak
berkapsul. Pada pasien alkoholisme kronik, diabetes atau PPOK
 (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) dapat meningkatkan resiko terserang
kuman ini.
 Haemophilus influenza : bakteri bentuk batang anaerob dengan
berkapsul atau tidak berkapsul. Jenis kuman ini yang memiliki virulensi
tinggu yaitu encapsulated type B (HiB)
2. Atipikal organisme
Bakteri yang termasuk atipikal ada alah Mycoplasma sp. ,chlamedia sp. ,
Legionella sp.
3. Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui droplet, biasanya
menyerang pada pasien dengan imunodefisiensi. Diduga virus penyebabnya
adalah cytomegalivirus, herpes simplex virus, varicella zooster virus.
4. Fungi
Infeksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh jamur oportunistik,
dimana spora jamur masuk kedalam tubuh saat menghirup udara. Organisme
yang menyerang adalah Candida sp., Aspergillus sp. , Cryptococcus neoformans.

III. Klasifikasi
1. Klasifikasi berdasarkan jaringan paru mana yang terkena pneumonia
 Pneumonia lobaris
 Pneumonia lobularis
 Bronkopneumonia
 Pneumonia interstitialis
2. Klasifikasi berdasarkan tempat asalnya ditemukannya pathogen penyebab
pneumonia
 Community-acquired pneumonia (CAP)
 Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)
 termasuk diantaranya Health Care-Associated Pneumonia (HCAP) dan
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)
3. Klasifikasi berdasarkan agen atau patogen penyebabnya
 Bakteri (patogen tipikal dan patogen atipikal)
 Virus
 Jamur
 Parasit
4. Klasifikasi pneumonia berdasarkan resiko timbulnya kematian pada penderita
pneumonia:
 Menurut ATS (Amercian Thoracic Society) : PSI (Pneumonia Severity
Index)
 Menurut BTS (British Thoracic Society) : CURB-65, CURB, CRB-65
5. Klasifikasi pneumonia berdasarkan letak terjadinya:
 Community-Acquired Pneumonia
Pneumonia komunitas merupakan salah satu penyakit infeksius ini
sering di sebabkan oleh bakteri yaitu Streptococcus pneumonia
(Penicillin sensitive and resistant strains ), Haemophilus influenza
(ampicillin sensitive and resistant strains) and Moraxella catarrhalis (all
strains penicillin resistant). Ketiga bakteri tersebut dijumpai hampir 85%
kasus CAP. CAP biasanya menular karena masuk melalui inhalasi atau
aspirasi organisme patogen ke segmen paru atau lobus paru-paru.
Pada pemeriksaan fisik sputum yang purulen merupakan karakteristik
penyebab dari tipikal bakteri, jarang terjadi mengenai lobus atau segmen
paru. Tetapi apabila terjadi konsolidasi akan terjadi peningkatan taktil
fremitus, nafas bronkial. Komplikasi berupa efusi pleura yang dapat
terjadi akibat infeksi H. Influenza, emphyema terjadi akibat infeksi
Klebsiella , Streptococcus grup A, S. Pneumonia . Angka kesakitan dan
kematian infeksi CAP tertinggi pada lanjut usia dan pasien dengan
 imunokompromis. Resiko kematian akan meningkat pada CAP apabila
ditemukan faktor komorbid berupa peningkatan respiratory rate,
hipotensi, demam, multilobar involvement, anemia dan hipoksia.
 Hospital-Acquired Pneumonia
Berdasarkan America Thoracic Society (ATS), pneumonia nosokomial
(lebih dikenal sebagai Hospital-acquired pneumonia atau Health care-
associated pneumonia) didefinisikan sebagai pneumonia yang muncul
setelah lebih dari 48 jam di rawat di rumah sakit tanpa pemberian intubasi
endotrakeal. Terjadinya pneumonia nosokomial akibat tidak seimbangnya
pertahanan inang dan kemampuan kolonisasi bakteri sehingga menginvasi
traktus respiratorius bagian bawah. Bakteria yang berperan dalam
pneumonia nosokomial adalah P. Aeruginosa , Klebsiella sp, S. Aureus,
S.pneumonia.
Penyakit ini secara signifikan akan mempengaruhi biaya rawat di
rumah sakit dan lama rawat di rumah sakit. ATS membagi pneumonia
nosokomial menjadi early onset (biasanya muncul selama 4 hari
perawatan di rumah sakit) dan late onset (biasanya muncul setelah lebih
dari 5 hari perawatan di rumah sakit). Pada early onset pneumonia
nosokomial memili prognosis baik dibandingkan late onset pneumonia
nosokomial; hal ini dipengaruhi pada multidrug-resistant organism
sehingga mempengaruhi peningkatan mortalitas. Pada banyak kasus,
diagnosis pneumonia nosokomial dapat diketahui secara klinis, serta
dibantu dengan kultur bakteri; termasuk kultur semikuantitatif dari
sample bronchoalveolar lavange (BAL).
 Ventilator-Acquired pneumonia
Pneumonia berhubungan dengan ventilator merupakan pneumonia
yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi trakea.
Ventilator adalah alat yang dimasukan melalui mulut atau hidung, atau
 melalu lubang di depan leher. Infeksi dapat muncul jika bakteri masuk
melalui lubang intubasi dan masuk ke paru-paru.

IV. Patofisiologi
Patogen yang sampai ke trakea berasal dari aspirasi bahan yang ada di
orofaring, kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal, inhalasi dan sumber patogen
yang mengalami kolonisasi di pipa endotrakeal. Faktor risiko pada inang dan terapi
yaitu pemberian antibiotik, penyakit penyerta yang berat, dan tindakan invansif pada
saluran nafas. Faktor resiko kritis adalah ventilasi mekanik >48jam, lama perawatan
di ICU. Faktor predisposisi lain seperti pada pasien dengan imunodefisien
menyebabkan tidak adanya pertahanan terhadap kuman pathogen akibatnya terjadi
kolonisasi di paru dan menyebabkan infeksi.
Proses infeksi dimana patogen tersebut masuk ke saluran nafas bagian bawah
setelah dapat melewati mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan mekanik (
epitel,cilia, dan mukosa), pertahanan humoral (antibodi dan komplemen) dan seluler
(leukosit makrofag, limfosit dan sitokinin). Kemudian infeksi menyebabkan
peradangan membran paru ( bagian dari sawar-udara alveoli) sehingga cairan plasma
dan sel darah merah dari kapiler masuk. Hal ini menyebabkan rasio ventilasi perfusi
menurun, saturasi oksigen menurun. Pada pemeriksaan dapat diketahui bahwa paru-
paru akan dipenuhi sel radang dan cairan, dimana sebenarnya merupakan reaksi tubuh
untuk membunuh patogen, akan tetapi dengan adanya dahak dan fungsi paru menurun
akan mengakibatkan kesulitan bernafas, dapat terjadi sianosis, asidosis respiratorik
dan kematian

V. WOC
Lampiran
 VI. Manifestasi Klinik
Gejala khas adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik non produktif
atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau bercak darah), sakit
dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya adalah pasien lebih suka
berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan
fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada bagian bawah saat bernafas,
takipneu, kenaikan atau penurunan taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak
menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan pleura, ronki, suara pernafasan
bronkial, pleural friction rub.

VII. Komplikasi
1. Pneumonia ekstrapulmoner, pneumonia pneumokokus dengan bakteriemi.
2. Pneumonia ekstrapulmoner non infeksius gagal ginjal, gagal jantung, emboli
paru dan infark miokard akut
3. ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrom
4. Komplikasi lanjut berupa pneumonia nosocomial
5. Sepsis
6. Gagal pernafasan, syok, gagal multiorgan
7. Penjalaran infeksi (abses otak, endokarditis)
8. Abses paru
9. Efusi pleura
 Komplikasi pneumonia yang dapat menyebabkan kematian memiliki mekanisme
sebagai berikut,
Mikroorganisme
Bronkus & Alveoli
Pneumonia
Sepsis
ARDS CHF Endokarditis

MOD

MOF

Mati

Gambar 1. Komplikasi pneumonia yang menyebabkan kematian

VIII. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang

1. Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray)
Teridentifikasi adanya penyebaran (misal lobus dan bronchial), menunjukkan
multiple abses/infiltrat, empiema (Staphylococcus), penyebaran atau lokasi
infiltrasi (bacterial), penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral).
2. Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi, LED)
Leukositosis menunjukkan adanya infeksi bakteri, menentukan diagnosis
secara spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit: Sodium dan Klorida
menurun. Bilirubin biasanya meningkat.
3. Analisis gas darah dan Pulse oximetry
Menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan O2.
4. Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah
Untuk mengetahui oganisme penyebab
 5. Pemeriksaan fungsi paru-paru
Volume mungkin menurun, tekanan saluran udara meningkat, kapasitas
pemenuhan udara menurun dan hipoksemia.

IX. Penatalaksanaan Medis

1. Terapi antibiotik
Merupakan terapi utama pada pasien pneumonia dengan manifestasi apapun,
yang dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebabnya.
2. Terapi suportif umum
 Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 %
berdasar pemeriksaan AGD
 Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak yang kental
 Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk
dan napas dala
 Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih sensitif
terhadap pembebanan cairan terutama pada pneumonia bilateral
 Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis
 Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan
bila terjadi hipoksemia persisten, gagal napas yang disertai peningkatan
respiratoy distress dan respiratory arrest
 Drainase empiema bila ada

X. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan

1. Identitas Klien
 Nama
 No RM
 Usia
 Jenis Kelamin
  Diagnosa
 Hari rawat
 Tanggal masuk rumah sakit
2. Pengkajian
 Keluhan masuk
Penyebab pasien dibawa ke rumah sakit apakah pasien mengalmai
penurunan kesadaran, sesak nafas, muntah darah, batuk dengan dahak
berdarah, demam atau nyeri pada kepala atau bagian tubuh lain
 Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu
tubuh meningkat dapat melebihi 40°C, batuk dengan dahak mukoid atau
purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.
 Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Riwayat penyakit pasien dahulu
 Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga,
3. Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran umum/ kesadaran
 Tanda- tanda Vital (TTV)
Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
 Pemeriksaan head to toe
a. Kepala : simteris atau tidak, normochepal
b. Mata :konjungtiva anemis (+), sclera Ikterik (+)
c. Hidung : sekret(+)
d. Telinga : nyeri tekan, kesimetrisan
e. Mulut : mukosa mulut kering(-),
f. Kulit : turgor kulit jelek(-)
g. Paru-paru :
I Simetris atau tidak, terlihat bagian yang sakit
tertinggal waktu bernapas
P Fremitus dapat mengeras
P Redup
A Suara napas bronkovesikuler sampai bronkial
yang mungkin disertai ronki basah halus, yang
kemudian menjadi ronki basah kasar pada
stadium resolusi.

h. Jantung
:I Iktus terlihat atau tidak
P Iktus teraba atau tidak
P Batas jantung
A Irama jantung

i. Abdomen :I Membuncit atau tidak

P H/L teraba atau tidak
P tympani
A bunyi bising usus norma/tidak
j. Ekstremitas : edema, nyeri tekan
 Pemeriksaan fungsional Gordon
1. Persepsi terhadap kesehatan
Adanya tindakan penatalaksanaan kesehatan di RS akan menimbulkan
perubahan terhadap pemeliharaan kesehatan
2. Pola aktivitas dan latihan
Pada pasien HCAP pasien mengalami kelemahan, kelelahan, insomnia
degan tanda gejala: letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
3. Pola istirahat dan tidur
Gangguan yang terjadi pada pasien dengan HCAP salah satunya adalah
gangguan pola tidur, pasien diharuskan tidur dalam posisi semi fowler.
Sedangkan pada pola istirahat pasien diharuskan untuk istirahat karena
untuk mengurangi adanya sesak yang disebabkan oleh aktivitas yang
berlebih.
4. Pola nutrisi-metabolik
Adanya penurunan nafsu makan yang disertai adanya mual muntah pada
pasien dengan HCAP akan mempengaruhi asupan nutrisi klien
mengalami kehilangan nafsu makan. Tanda gejalanya adalah distensi
abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk,
penampilan malnutrusi
5. Pola eliminasi
Pada pola eliminasi perlu dikaji adanya perubahan ataupun gangguan
pada kebiasaan BAB dan BAK.
6. Pola neurosensori
Apakah muncul nyeri atau sakit kepala bagian frotal pada pasien, dan
biasanya pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas karena sesak
nafas yang dialaminya.
 7. Pola hubungan dengan orang lain
Akibat dari proses inflamasi tersebut secara langsung akan
mempengaruhi hubungan baik intrapersonal maupun interpersonal.
8. Pola persepsi dan konsep diri
Akan terjadi perubahan jika pasien tidak memahami cara yang efektif
untuk mengatasi masalah kesehatannya dan konsep diri yang meliputi
(Body Image, identitas diri, Peran diri, ideal diri, dan harga diri).
9. Pola reproduksi dan seksual
Pada pola reproduksi dan seksual pada pasien yang sudah menikah akan
mengalami perubahan.
10. Pola mekanisme koping
Masalah timbul jika pasien tidak efektif dalam mengatasi masalah
kesehatannya, termasuk dalam memutuskan untuk menjalani pengobatan
yang intensif.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Adanya kecemasan dalam sisi spiritual akan menyebabkan masalah yang
baru yang ditimbulkan akibat dari ketakutan akan kematian dan akan
mengganggu kebiasaan ibadahnya
4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang biasa dilakukan (Anonim, 2003)
a. Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama
untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrate
sampai konsolidasi dengan "air broncogram", penyebab bronkogenik dan
interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas
menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah
diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering
disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae,
 Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau
gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering
menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat
mengenai beberapa lobus.
b. Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit,
biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan
LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak,
kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita
yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan
hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
5. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d inflamasi trakeobronkia,
peningkatan produksi sputum
b. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolar kapiler (efek
inflamasi)
c. Pola nafas tidak efektif b/d Proses inflamasi Penurunan complience paru
d. Nyeri akut b/d inflamasi parenkim paru
e. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan utama ,
tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun)
f. Intoleran aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
WOC
NANDA NOC NIC

No. Diagnosa NOC NIC

1. Bersihan jalan napas tidak 1. Status respirasi: 1. Manajemen jalan napas
efektif b/d inflamasi Kepatenan jalan Aktivitas :
trakeobronkia, peningkatan napas  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
produksi sputum Indicator: thrust bila perlu
Ds:  Tidak ada  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Pasien mengatakan demam yang potensial
sesak nafas  Tidak ada cemas  Identifikasi masukan jalan nafas baik yang aktual
 Pasien mengatakan  RR dalam batas ataupun potensial
badan lemas normal  Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai
 Pasien mengatakan  Irama napas kebutuhan
batuk disertai dahak dalam batas  Lakukan fisioterapi dada, bila perlu
Do: normal  Keluarkan sekret dengan batuk atau
 RR>24 x/menit  Pergerakan suction/pengisapan
 Penggunaan otot sputum keluar  Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
bantu nafas (+) dari jalan napas  Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
 Terdapat sputum (+)  Bebas dari suara  Kaji keinsetifan spirometer
 Sputum bewarna napas tambahan  Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi yang
putih kekuningan turun atau yang hilang dan catat adanya bunyi
 Klien tampak sesak tambahan
 Dahak disertai darah  Lakukan pengisapan endotrakeal atau nasotrakeal
 Beri bronkodilator jika diperlukan
 Ajarkan pasien tentang cara penggunaan inhaler
 Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic
humidifier jika diperlukan
 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
 Posisikan pasien untuk mengurangi dispnue
 Monitor pernafasan dan status oksigen.

2. Monitoring respirasi
Aktivitas :
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor polanafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Palpasi untuk perluasan paru
 Perkusi dada anterior dan posterior dari Apekske
basis bilateral
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan para
doksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
 pantau pembacaan ventilator mekanik, catat
peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan
volume tidal bila perlu
  pantau peningkatan kegelisahan, kecemasan dan
kekurangan udara
 pantau kemampuan batuk efektif pasien
 catat permulaan, cirri-ciri dan durasi dari batuk
 pantau secret pernapasan pasien
2. Gangguan pertukaran gas 1. Status pernapasan 1. Manajemen jalan nafas
b/d perubahan membran Indikator : aktifitas :
alveolar kapiler (efek  Jumlah pernapasan  Posisikan klien pada posisi yang memudahkan untuk
inflamasi) diharapkan normal bernafas dengan ventilasi yang besar
 Ritme pernapasan  Keluarkan sekresi melalui batuk yang efektif atau
Ds: diharapkan normal pengisapan
 Pasien mengatakan  Kedalaman  Mendorong bernafas dalam dan batuk yang efektif
sesak nafas pernapasan untuk mengeluarkan spuctum
 Pasien mengatakan diharapkan normal  Instruksikan bagaimana batuk yang efektif untuk
badan lemas  Klien diharapkan mengeluarkan spuctum
Do: tidak mengalami  Ajarkan klien bagaimana menarik nafas yang
 RR>24 x/menit sesak nafas saat seharusnya (tehnik nafas dalam)
 Penggunaan otot istirahat  Posisikan klien untuk mengurangi sesak nafas
bantu nafas (+)  klien diharapkan  Monitor status pernafasan dan oksigenasi
 Klien tampak sesak tidak mengalami  Mengajarkan cara batuk efektif dengan bantuan
 Nilai PaCo2 batuk lagi pembebatan.
 Nilai PaO2  akumulasi spuctum  Pemberian mukolitik dan hidrasi
 Penurunan CO2 diharapkan

 Takikardi berkurang dan habis

 Hiperkapnis  Sianosis sudah tidak 2. Monitor respirasi

 Keletihan ada Aktifitas :

 Hipoksia  Diaphoresis  Monitor jumlah, ritme dan usaha untuk bernafas.

 Sianosis diharapkan tidak ada  Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan

 Warna kulit abnormal  Klien diharapkan otot bantu nafas dan reaksi otot supraklavikula dan

(pucat, kehitaman) tidak merasakan interkosta

 AGD abnormal lelah  Monitor bunyi nafas

 pH arteri abnormal
2. Status pernafasan :  Catat jenis batuk

 frekuensi dan
Pertukaran Gas  Auskultasi bunyi paru

kedalaman nafas
Indikator :  Pemasangan WSD untuk mengurangi akumulasi udara
 Kebutuhan jumlah di kavum pleura
abnormal
oksigen terpenuhi
 Keseimbangan
pertukaran jaringan
  Klien diharapkan
tidak mengalami
sesak nafas saat
istirahat
 Tidak gelisah saat
beristirahat
 Tidak terjadi
sianosis
 Tidak somnolen
 Tidak mengalami
kerusakan kognitif
3. Nyeri akut b/d inflamasi 1. Tingkat kenyamanan 1. Manajemen nyeri
parenkim paru Indikator Aktifitas :
 Nyeri berkurang  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Ds:  Kecemasan lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor
 Pasien mengatakan berkurang presipitasi
sesak nafas  Stres berkurang  Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Pasien mengatakan  Ketakutan  Kaji kebiasaan yang mempengaruhi respion nyeri
nyeri pada dada atau berkurang  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
 sekitar dada 2. Kontrol nyeri  Ajarkan pasien untuk memonitor nyeri
Do: Indikator :  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
 Pasien tampak  Menyarankan tindakan nyeri tidak berhasil
menahan nyeri penngunaan  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 Skala nyeri analgesik  Tanyakan pada pasien apa saja hal yang memberatkan
 P= provokatif/paliatif  Memantau gejala rasanya nyeri
Q=qualitas nyeri dari waktu ke  Tanyakan pada pasien teknik apa saja yang dapat
R=region waktu mngurangi rasa nyeri yang di rasakan
S=skala  Menjelaskan faktor  Ajarkan pasien untuk bernafas releks dan menggunakan
T=time – faktor penyebab bernafas lewat bibir.
nyeri
 Mengunakan
langkah-langkah
pencegahan
 Menggunakan
bantuan non
analgesik seperti
yang d
rekomendasikan
  Melaporkan
perubahan dalam
perubahan gejala
nyeri

4. Intoleran aktivitas b/d 1. Energy conservation 1. Activity Therapy

ketidakseimbangan antara 2. Self Care : ADLs Aktivitas:
suplai dan kebutuhan oksigen Indikator  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Ds:  Berpartisipasi dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Pasien mengatakan dalam aktivitas  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
badan lemas fisik tanpa dilakukan
Do: disertai  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
 Kesadaran Umum peningkatan dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
sedang/berat tekanan darah,  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
 Akral dingin nadi dan RR yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Sclera ikterik  Mampu  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
 Conjungtiva anemis melakukan kursi roda, krek
aktivitas sehari  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
hari (ADLs)  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
secara mandiri  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

2. Energy Management
Aktivitas:
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Blackwell, Wiley. 2014. Nursing Diagnoses definitions and classification 2015

2017. United Kingdom: Blackwell.
Dochterman, J. M. & Bulecheck, G. N. 2004. Nursing Intervention Classification (NI
C) fourth edition. Missouri: Mosby
Mansjoer, A et al. 2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Media Aesculapius:
Jakarta
Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L. & Swanson, E. 2008. Nursing Outcomes Cla
ssification (NOC) fourth edition. Missouri: Mosby
Smeltser, S.C & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah edisi 8
volume 1. EGC : Jakarta.
Somantri, Irman. 2007. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
pernafasan. Jakarta: Salemba Medika