Kepada.
Yth. Kapolsek Sandai
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Panitia Plaksana
Ketua Sekretaris
MUSYAWIRI SUYANTO
Mengetahui,
Kepala Desa Sandai Kiri