PEMBINAAN DAN BUKTI PEMBINAAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
KERANGKA
ACUAN TanggalTerbit :
Halaman :
PUSKESMAS
KALIBARU Hj.Yatianiningsih,S.Kep.Ns.M.Kes
KULON NIP.19720608 199503 2 005

1. Pendahuluan Program pembangunan kesehatan di Indonesia dewasa ini masih

diprioritaskan pada upaya peningkatan derajat kesehatan Ibu dan
anak, terutama pada kelompok yang paling rentan kesehatan yaitu ibu
hamil, bersalin dan bayi pada masa perinatal. Hal ini ditandai dengan
tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) di
Indonesia

Salah satu upaya penurunan AKI dan AKB adalah dengan penyuluhan guna
meningkatan pengetahuan dan ketrampilan ibu ibu mengenai
kehamilan, perawatan kehamilan, persalinan, perawatan nifas, perawatan
bayi baru lahir, KB, mitos, penyakit menular, dan akte kelahiran dengan
menggunakan buku KIA.

2. Latar belakang Keluarga Berencana (KB) adalah sarana untuk menekan jumlah
pertumbuhan penduduk selain itu merupakan salah satu usaha untuk
menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) akibat kehamilan yang dialami
oleh wanita.

Hasil evaluasi didapatkan bahwa jumlah peserta kb aktif belum memenuhi

target. Peran serta lintas sektor terkait seperti kelurahan dan kader juga
belum maksimal.

Dari latar belakang tersebut diharapkan kegiatan ini akan memberikan

kontribusi perbaikan dan peningkatan peserta kb aktif di Puskesmas
kalibaru kulon pada tahun – tahun berikutnya

3. Tujuan TujuanUmum
Meningkatkan jumlah peserta KB aktif di wilayah kerja puskesmas
kalibaru kulon

TujuanKhusus
 Meningkatkan peran serta masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
pembinaan tentang kb dan kunjungan rumah PUS yang tidak ber-
KB
  Meningkatkan fasilitas dalam pelayanan KB
 Meningkatkan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan
pembinaan tentang kb dan kunjungan rumah PUS yang tidak ber-
KB
4. Sasaran PUS, Kader, Tokoh Masyarakat, Lintas Sektor, Mayarakat (ibu hamil,
suami atau keluarga ibu hamil)

5. Kegiatan 1. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau unmeet need,

2. Pembinaan tentang KB (KB Pasca Persalinan)

6. Jadwal 1. Maret, april, mei, juni, juli, agustus, september, oktober, november,
desember

2. Maret, april, mei, juli, agustus, september

7. Rencana Evaluasi Perwakilan masyarakat desa/kelurahan di wilayah Puskesmas Kalibaru

Kulon

8. Pencatatan dan Pelaporan Akhir bulan

9. Dokumen terkait Tiap 1 bulan sekali

 VOLUME
KEGIATAN SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN
Kunjungan Bidan, Kader - Kawet 10 x 4 keg x 1 ptgs x Rp3.000 mrt, Rp
rumah PUS apr,mei,juni,juli,a 12.000
yang tidak gustus,septmber,
ber-KB atau okt,nov,des
unmeet - Kajar 10 x 2 keg x 1 ptgs x Rp3.000 mrt, Rp
need apr,mei,juni,juli,a 6.000
gustus,septmber,
okt,nov,des
- B.Anyar 10 x 3 keg x 1 ptgs x Rp4.000 Rp
12.000
- Kanis 10 x 2 keg x 1 ptgs x Rp3.500 Rp
7.000
- K.Rejo 10 x 2 keg x 1 ptgs x Rp3.500 Rp
7.000
'- Kalon 10 x 2 keg x 1 ptgs x Rp4.000 Rp
8.000
Pembinaan Kader, Tokoh 6x 1 Desa x 1 ptgs x Rp3.500 mrt, april, mei, Rp
tentang KB Masyarakat, juli, agsts, sep, 3.500
(KB Pasca Lintas Sektor,
Persalinan) Mayarakat
(ibu hamil,
suami atau
keluarga ibu
hamil)
6x 1 Desa x 30 psrt x Rp7.500 mrt, april, mei, Rp
juli, agsts, sep, 225.000
 KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes, UKS,

Perkesmas, Batra, Lansia )

No. Kode :

INSTRUMEN Terbitan :

No. Revisi :

Tgl. Mulai : 1 Mei 2013

PUSKESMAS
Berlaku
KALIBARU KULON
Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya
 Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui pemahaman
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian
Masyarakat di Bidang Kesehatan.

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM

( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )

2. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES

UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

 TAHUN 2013

Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya :

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?

..................................................................................................................................

- Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

................................................................................................................................

2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?............

............................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan ? .............
.........................................................................................................................................

3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ................................. ......

.........................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan ?
..................................................................................................................................
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?......................................

- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?..................
.........................................................................................................................................

5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Identitas Responden Wonosobo,

…………………………………….
 1. Nama : Petugas Survey

2. Umur :

3. Alamat :

……………………………………………....

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Kode :

INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS
WONOSOBO I No. Revisi :

Tgl. Mulai : 1 Mei 2013

Berlaku

Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
 : 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak /
Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan
kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan,
sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular
yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan

Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

1. Penyuluhan kesehatan lingkungan

2. Melaksanakan program klinik sanitasi

3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman

4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah
dan air limbah ( SPAL )

5. Pengawasan tempat – tempat umum

6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman

7. Pengawasan industri

8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING

Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?

a. Sudah b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
 pelaksanaannya?

a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?

a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan
Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

No. Kode :

INSTRUMEN Terbitan :

PUSKESMAS No. Revisi :

WONOSOBO I
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku

Halaman : 3
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi
Masyarakat.

Kegiatan Program gizi antara lain :

1. Penyuluhan gizi masyarakat

2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan
penimbangan di posyandu Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini
GAKY dengan palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi
Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu
hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka
PMT – AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi
balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru
masuk sekolah ( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?

b. Tidak Mudah

c. Mudah

d. Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )

3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

 3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak Ramah

b. Kurang Ramah

c. Cukup Ramah

4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik
gizi ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu

c. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

1. Tidak trampil

2. Kurang trampil

3. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi
?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?

a. Tidak perlu
 b. Kurang perlu

c. Sangat perlu

9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

c. Memuaskan

10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?

a. Tidak lengkap

b. Kurang lengkap

c. Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman

12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

PUSKESMAS No. Kode :

WONOSOBO I
INSTRUMEN Terbitan :

No. Revisi :
 Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku

Halaman : 4

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB

PUSKESMAS WONOSOBO 01 DINAS KESEHATAN KAB. WONOSOBO

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1

Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ingin
mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan yang
menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan
anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.

Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :

1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu

2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
 4. Pelayanan KB

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas, mohon
dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan

Kesehatan Reproduksi Remaja ?
e. Tidak Mudah

f. Mudah

g. Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?

 5. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

6. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )

7. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

Cepat / sedang / lama

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?

d. Tidak Ramah
e.
f. Kurang Ramah

g. Cukup Ramah

4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?

d. Tidak tepat waktu

e. Kadang – kadang tepat waktu

f. Tepat waktu

Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan

pelayanan ?

4. Tidak trampil

5. Kurang trampil

6. Trampil
 Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?

d. Tidak jelas

e. Kurang jelas

f. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?

d. Tidak mudah dipahami

e. Kurang mudah dipahami

f. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan

8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?

9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB dan
Kesehatan Reproduksi Remaja?

a. Tidak tepat

b. Kurang tapat

c. Tepat

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?

d. Tidak lengkap

e. Kurang lengkap

f. Lengkap

11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?

d. Tidak nyaman

e. Kurang nyaman

f. Nyaman
 12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

( KESEHATAN JIWA, KESEHATAN MATA, IVA, IMS, TB,
KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI, LABORAT,
PELAYANAN DARURAT KECELAKAAN )

No. Kode :

INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS
WONOSOBO I No. Revisi :

Tgl. Mulai : 1 Mei 2013

Berlaku

Halaman : 4

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.

Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :

1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan Darurat Kecelakaan
10. Pemeriksaan Laboratorium
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

4. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular

yang anda inginkan ?
h. Tidak Mudah

i. Mudah

j. Sangat Mudah

5. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda

harapkan ?
8. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

9. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )

10. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit

Menular ?
h. Tidak Ramah

i. Kurang Ramah

j. Cukup Ramah

7. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan

Pemberantasan PenyakitMenular ?
g. Tidak tepat waktu

h. Kadang – kadang tepat waktu

 i. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas

pelayananPemberantasan Penyakit Menular ?

7. Tidak trampil

8. Kurang trampil

9. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

8. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas

Pemberantasan PenyakitMenular ?

g. Tidak jelas

h. Kurang jelas

i. Jelas

9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?

g. Tidak mudah dipahami

h. Kurang mudah dipahami

i. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

10. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?

d. Tidak perlu

e. Kurang perlu

f. Sangat perlu

11. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?

g. Tidak memuaskan
 h. Kurang memuaskan

i. Memuaskan

11. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?

g. Tidak lengkap

h. Kurang lengkap

i. Lengkap

13. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan
?
d. Tidak nyaman

e. Kurang nyaman

f. Nyaman

14. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan

PenyakitMenular yang dilakukan petugas?
b. Tidak nyaman

d. Kurang nyaman

e. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.