Anda di halaman 1dari 2

9/24/2016 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 ­ 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021­3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021­34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 24 September 2016
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Garut ­ Jawa Barat

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama ASEP BURHANUDIN
NUPTK 6737754656200032
Token D17K29

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan
dokumen legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk 
memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 24 September 2016
Kepala Madrasah/Sekolah Induk
  Hormat saya,
   
   
   
   
   
(.............................................................) ASEP BURHANUDIN
NIP: ....................................................

Catatan:
­ TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
­ Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.

Surat ini adalah dokumen resmi
http://padamu.siap.web.id/91000076105978#!/editriwayat/didik 1/2
9/24/2016 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
Riwayat Pendidikan
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 ­ 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021­3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021­34833981
Riwayat Pendidikan Jenis Data Data Lama   Data Baru http://simpatika.kemenag.go.id

LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pendidikan Jenis Data Data Lama   Data Baru

Nama Lengkap ­ → SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI) AL­
FALAH

Fakultas ­ → Tarbiyah

Jurusan ­ → Pendidikan Agama Islam

Status Lptk ­ → Ya
S1 Tahun Masuk ­ → 2009

Status Belajar ­ → Ya

Jenjang Pendidikan ­ → S1

Provinsi ­ → Jawa Barat

Kota / Kab. ­ → Kab. Bandung

Jenjang Pendidikan S1 → ­

Pendidikan Tertinggi → ­

Nama Lengkap STAI AL­ → ­
MUSDARIYAH

Fakultas STAI AL­ → ­
MUSDARIYAH

S1 Jurusan PAI → ­

Provinsi Jawa Barat → ­

Kota / Kab. Kota Cimahi → ­

Status Negeri Negeri → ­

Status Lptk Ya → ­

Tahun Masuk 2010 → ­

Status Belajar Ya → ­

http://padamu.siap.web.id/91000076105978#!/editriwayat/didik 2/2