RSUD H.

ABDUL AZIZ MARABAHAN

Jln.Jend Sudirman No 10 Nama :
Telp. No RM :
Fax. Tanggal Lahir :
ASESMEN MEDIS Jenis Kelamin :
INSTALASI GAWAT DARURAT (JUKNIS) Umur :

Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang Anda anggap seesuai dengan kondisi pasien
Tanggal : Jam :

I Triase (diisi oleh dokter)

Tanda vital Sensorium : CM/Apatis Diisi sesuai dengan
/Somnolen/Sopor/Koma TD ____/ ____ mmHg Suhu ____ 0C pemeriksaan Tim
Triage. Bila tidak
GCS : E V M Nadi ___ x/menit, Reguler/Irreguler* BB ____ kg dilakukan
Pupil __ mm/ __ mm Pernafasan ____ x/menit TB ____ cm pemeriksaan tulis
Refleks Cahaya __/__ (+ atau -) SaO2 ____ % “ tdp ”

Skala Nyeri
(Intensitas Nyeri WONG BAKER FACE PAIN RATING SCALE DAN NUMERIC RATING SCALE/NRS)
Untuk anak > 6 tahun dan dewasa
1.

Skor :

2.

Skor

Skala FLACC untuk anak < 6 tahun (diisi bila pasien adalah anak berusia < 6 tahun) bila tidak, dicoret pada kolom nilai)
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/tidak ada Terkadang menangis/menarik diri Sering menggetarkan dagu
ekspresi khusus dan mengatupkan dahi
Kaki Gerakan normal/relaksasi Tidak tenang/tegang Kaki dibuat
menendang/menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, berguling, Melengkungkan punggung
mudah bergerak kaku kaku/menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, merengek-rengek Menangis terus-
(bangun/tidur) menerus/terisak/menjerit
Suara Bersuara normal/tenang Tenang bila dipeluk, digendong Sulit untuk ditenangkan
atau diajak bicara
Total Skor
Skala : 0 = Nyaman 4 – 6 = Nyeri Sedang
1 – 3 = Kurang Nyaman 7 – 10 = Nyeri Hebat
Skala Triase □ Gawat Darurat (Urgent) □ Darurat (Emergency) □ Tidak Gawat dadurat (False Emergency)
Status Alergi □ Tidak □ Ya, sebutkan nama obat yg menyebabkan alergi
Gangguan Perilaku □ Tidak terganggu □ Ada, Gangguan □ Tidak membahayakan
□ Membahayakan orang lain/diri sendiri
Bila ada, lakukan Asesmen Restrain (RM 24.08)
II ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter)
SUBJEKTIF
Keluhan utama pasien dan perjalanan penyakit pasien. Dilarang menggunakan
Tanda + atau -.

Keterangan mengenai luka yg diderita pasien dan dapat terlihat kasat mata
dengan memberi tanda ato deskripsi luka.

RPT : riwayat penyakit terdadulu pasien. Bila tidak ada ditulis menggunakan kata “TIDAK ADA”

Beri tanda 
pada kotak yg
RPO : riwayat pemakaian obat pasien. Bila tidak ada ditulis menggunakan kata “TIDAK ADA”. Bila pasien tidak tahu ditulis dengan kata “TIDAK TAHU”
sesuai dengan
kondisi pasien
 RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
Jln.Jend Sudirman No 10 Nama :
Telp. No RM :
Fax. Tanggal Lahir :
ASESMEN MEDIS Jenis Kelamin :
INSTALASI GAWAT DARURAT (JUKNIS) Umur :

OBJEKTIF

Keterangan
Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas

Genitalia

ASSESMENT

Diagnosa Banding :

Diagnosa Kerja :

PLANNING (Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi)

_________________________
Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter
Apabila ada stempel nama, gunakan