LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Tindakan yang sudah dilakukan : Penanggung jawab Tanggal :

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Kepala Unit / Kepala ruang

Nama : ______________________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ______________________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap :___________ YA/TIDAK Tanggal :________________
*diisi TIM PMKP RS Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah
(contoh cara isi)

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung
a. Individu  Merubah panduan pemakaian alat
 Perilaku tidak benar lalai dalam menggunakan alat
 Tidak ada panduan
 Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
 Alat rusak
 Konstruksi Alat tidak kuat
b. Tempat kerja  Jalan keluar terhambat
 Bising
 Terpapar Radiasi berlebihan
 Penyinaran buruk
c. Prosedur  Mengabaikan tanda keselamatan
 Mengabaikan prosedur ( SOP )
1. Penyebab yang melatar belakangi
a. Individu  Secara fisik tidak mampu
 Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
 Koordinasi buruk
 Dibawah tekanan
 Beban Kerja berlebihan
 Kurang Pengalaman atau Pelatihan
 Salah menggunakan alat
 Kurang Supervisi
 Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
b. Tempat kerja  Disain alat tidak adekuat
 Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
 Kurang pemeliharaan/Inspeksi
 Tidak ada Pelatihan
 Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai
c. Prosedur  Tidak adanya prosedur yang pasti
 kebijakan yang belum ada dari managemen RS

Tindakan yang telah dilakukan Penanggung jawab Tanggal :

1. Melakukan Penanganan pertama pada kecelakaan sesuai prosedur
2. Melakukan edukasi pada yang bersangkutan
3. Melakukan komunikasi kepada unit terkait
4. Melakukan audit kepada petugas
5. Dst...
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
1. Pelaporan kepada bidang pelayanan dan komite terkait untuk
tindaklanjut
2. Pengajuan pengadaan sarana prasara
3. Jadwal edukasi dan audit pelayanan di ruangan
4. Pengajuan perbaikan sarana prasarana
5. Pengajuan bimbingan teknis, pelatihan, seminar dan workshop
6. Dst...
Kepala Unit / Kepala ruang

Nama : ______________________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ______________________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________
*diisi TIM PMKP RS Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah