INTOLERANSI MAKANAN

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
2 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk?
3 Apakah petugas menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4 Apakah petugas melakukan anamenis kepada pasien?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda vital?
6 Apakah petugas mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan tanda vital (TB dan BB jika diperlukan) di
rekam medis?
7 Apakah petugas menyerahkan rekam medis ke petugas
pemeriksa?
8 Apakah petugas pemeriksa menanyakan identitas pasien
sesuaikan dengan rekam medis?
9 Apakah petugas menanyakan ulang dari anamnesa yg
tertulis di rekam medis?
10 Apakah petugas pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik?
11 Apakah petugas pemeriksa mencatat hasil anamnesa
ulang dan hasil pemeriksaan fisik di rekam medis?
12 Apakah petugas pemeriksa menegakkan diagnosa?
13 Apakah petugas menentukan terapi dan tatalaksana yang
sesuai, serta menentukan asuhan lanjutan dari diagnosa
penyakit pasien?
14 Apakah petugas merujuk pasien merujuk pasien bila
keluhan tidak menghilang walaupun tanpa terpapar?
15 Apakah petugas Apotek menyiapkan obat?
16 Apakah petugas Apotek memanggil nama pasien?
17 Apakah petugas Apotek memberikan obat ke pasien?

Compliance Rate (CR) : …..%

1
 ………………………………
Pelaksana/Auditor

………………………………