LAPORAN KASUS KELOLAAN

STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

Nama Mahasiswa :……………………………….

NIM :……………………………….

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama :……………………………………… Ruang Rawat ……………………………………………….
Umur :……………………………………… No. Rekam Medik :………………………………………………
Pendidikan :……………………………………… Tgl/Jama Masuk :……………………………………………...
Pekerjaan :……………………………………… Tgl/Jam Pengambilan Data :…………………………..................
Suku :……………………………………... Diagnosa Masuk……………………………………......................
Agama :........................................................... Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) Brankar
Status perkawinan :……………………………….. Kiriman dari Poliklinik :…………………………………………
Alamat :……………………………………… Pindahan Dari :…………………………………………………..
Sumber Informasi :……………………………….. Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :……………..................
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan saat ini .……………………………………..…….……………………………………………………. ………………
.…………………………………………….…………………………………………………. ……………….
Riwayat Penyakit :………………………………………………………………………………………………………………….
Sekarang .………………………………………………………………………………………………………………….
(keluhan dari .........................................................................................................................
rumah s/d .........................................................................................................................
Ruangan Inap) .........................................................................................................................
( ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS :……………………………………
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya : Yaitu : …………………………………………………………………..
BB Sebelum Sakit : …………… Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : ……...................................
C. GENOGRAM ( 3 Generasi)

1
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

D. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya Pasca Operawsi : …………………………………………..
E. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : ………0 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : …………………………………………...................................
- Gambaran nyeri :…………………………………………………………………………………………………………………….
- Lokasi Nyeri :…………………………… ………………Frekuensi :…………. Durasi : …………………………………
- Rsepon Emosional : …………………………………………… Penyempintan Fokus : …………………………………..
- Cara Pengatasi Nyari : ………………………………………………………………………………………………………………
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan :(sesuaikan dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia PPNI)
Ö Nyeri Ö Hipertermia Ö Hipotermia
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : ………. …Cm BB :…………………………. - Kebiasaan madi : ………..X/hari

- Kebiasaan makan :…..X/hari (Teratur/tidak teratur
- Keluahan saat ini :………………………………………….
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan
…………………………………………………………….
- Di sembuhkan dengan :……………………………………..
- Pembesaran tiroid : ………….. …………………………….
- Hernia/Massa : ……………….. ………………… ………..
- Holitosisi :……………. Kondisi gigi/gusi :……………….
- Penampilan lidah : …….. Bising Usus … ..X/menit
( ) Makan per NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl :……………..Jenis cairan ……………………...
Dipasang di :……………….
- Porsi makan yang di habiskan :……………………………..
- Makanan yang di sukai……………………………………….
- Diet : ………………………………………………………..
- Lain-lain…………………………………………. ………….
- Cuci rambut : ……….X/hari
- Kebiasaan gosok gigi : ………X/hari
- Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang( )Bersih ( )Kotor
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal( ) luka
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( ) Laserasi
( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh( ) Drainase
- Luka Bakar : (Derajat/Persen)………………………………….
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan belakan
tubuh
- Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain :…………………………………………. …………

Masalah keperawatan :sesuaikan dgn SDKI PPNI Masalah Keperawatan sesuaikan dgn SDKI PPNI
 Defisit nutrisi ….  Defisit Perawatan Diri
 Berat Badan lebih dll  Gangguan integritas kulit/Jaringan

2
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA
CAIRAN
- Kebisaan minum : ……..CC/hari .
Jenis : ……………………………………………………….
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic
- Punggung kuku : ………… Warna……………………….
Pengisian kapiler : …………………………………………….
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : ………….. Sklera : ……………………………
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Distensi vena jugularis : ……………………………………….
- Ssites : ( ) Tidak ( ) Ya
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya
Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya :…….CC/hari.
Terpasang dekopresi (NGT):( ) Tidak ( ) Ya : ……CC/hari
Dimulai tgl : ………Jenis Cairan………Dipasang di :………
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya ……tts/menit
- Lain-lain : …………………………………………………….
Masalah Keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
 Hipovolume
 Hipervolume
ELIMINASI
- Kebisaan BAB : ……X/hari BAK : ……..X/hari
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya.
Jenis ………………………………………………
- Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ) ya.
Jenis : …………………………………………….
- Keluahan BAK Saai ini :
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria
( ) Keseringa ( ) Urgensi ( ) Nocturia
- Peristalti usus : ( ) kembung
( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik
- Abdomen : Nyri Tekan : ………………………….
Lunak/keras ………………………………………
Massa :…… Ukuran/lingkar Abdomen :………….
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya
(dimuai tgl :……….. di ………………………….
- Pengguna alcohol : ………Jumlah/frekwensi :…….
- Lain-lain :……………………………………………
3
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : ……………………………..................
Aktivitas/Hoby : ………………………………………………
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Kekuatan otot : …………. Tonus otot : ………………………
- Postur : ………………….Tremor ……………………………
Rentang gerak : ……………………………………………….
- Keluahan saat ini : gerakan terbatas : ( ) Tidak ()Ya
( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
( ) Parise/paralise : dibagian : ………………………………...
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas ………………………………….
- Penggunaan alat bantu : gips / Traksi / Kruk (tongkat)
(tanggal : ……………… Di : …………………………………..
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu……………………………..
- Lain-lain :……………………………………………………….
Masalah Keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
 Hambatan mobilitas fisik
OKSIGENIASI
- Nadi : ……..X/menit Pernafasan : ……..X/menit
- TD : ……….HmHg Bunyi Nafas : …………………………
- Respirasi : ( )TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor
( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis( )Sputum
( ) Pernafasan Cuping hidung( ) Penggunaan otot-otor sensoris
……………
- Kedalaman : ……………… Fremitus : …………………..
- Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih( ) hijau
( )kuning
- Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )Sianosis
( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
- Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada( ) nyari dada
( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung
Normal (frekwensi :……)( )Mur-mur ( ) gallop
- Oksegien ( Tanggal : …… .di ………Keadaan :…………….)
- WSD (tanggal :……………..Canula/Sungkup :…………Ltr/m
- Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA
Masalah keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
Ö Diare ÖKonstipasi Ö Inkontinen Ö Retensi urin
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö Keseringan Ö Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( ) Siang
- Lama Tidur : Malam:……. Jam Siang :…… jam
- Kebiasaan tidur :………………………………………………
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, dipengaruhi oleh faktot :
……………..Cara mengatasi :……………………………….
- Lain-lain………………………………………………………
Masalah Keparawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
Ö gangguan pola tidur
NEOROSENSORIS
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( ) TidaK ( ) Ya
- Stroke (gejala sisa) : …………………………………………..
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya Tipe : …………………………..
Aura : ……………….. Frekuensi : ………………………….
Cara Mengontrol :…………………
Status Mental : terorientasi/Disorientasi : waktu…………
Tempat : ……………………. Orang :………………………
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi
( ) halusinasi afek (gambarkan) : …………………………
- Memori : saat ini ………….. yang lalu : …………………….
- Kaca mata: ………………..kontak lensa : ………………….
- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di……………………….
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :………………………..............
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : …….postur :……………...
- Koordinasi : ………… reflex patella ka/ki : ……………….
- Reflex tendon dalam bisep/trisep:……………………………
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan: ……
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :…………………
( ) Perokok Pak/hari : ……… Lamanya : …………………
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain………………………………………………………..
Masalah keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Intoleran aktifitasÖPola nafas tidak efektif ÖGgn pertukarn gas
Ö Penurunan Curah JantungÖ gannguan perfusi jaringan
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
- Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah …………………….....
- Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah ………………………...
- Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah ………………………......
- Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah ……………………….......
- Lain-lain ………………………………………………………
Masalah Keparawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
Ö Risiko Injury
Ö Risiko trauma Ö Gangguan presepsi sensork
KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
Perubahan system imun sebelumnya: ……...penyebab:………
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :……………
Perilaku Risikotinggi : ………………periksa :…………………
Transfuse darah/jumlah : ……………..kapan:………………….
Gambaran reaksi :………………………………………………..
Riwayat cidera kecelakaan :……………………………………..
Fraktur/dislokasi : ………………………………………………..
Arthritis/sendi tak stabil : ……………………………………….
Masalah punggung : ……………………………………………..
Perubahan pada tahi lalat : ………………………………………
Pembesaran nodus : ……………………………………………..
Kekuatan umum :………………………………………………..
Cara berjalan : ……………………………………………………
Rom : ……………………………………………………………
Hasil kultur, pemeriksaan system imun : ………………………
4
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

- Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya -Babinsky :( )tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
ÖRisiko perfusi cerebraltidak efektif
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak ( ) ya
- Penggunaan kondom
- Masalah-masalah/kesulitan seksual
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat.
Wanita
- Usia menarke : ……. Thn, lamanya siklus : …..hari
- Durasi : …………
- Periode menstruasi terakhir : …… menopause: …..
- Rabas vagina :……. Perdarahan antar periode :……
Masalah Keperawatan : (sesuaikan dgn SDKI PPNI)
ÖRisikoinjury
Pria
- Rabes Penis : …………….gannguan Prostat :…………….…
- Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _ Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
- Melakukan pemeriksaan sendiri:……………………………..
- Payudara/testis : ………………………………………………
- Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir : …………………
Tanda ( Obyektif)
Pemeriksaan ; ……………….payudara/Penis/Testis : …………
Kulit genetalia/Lest : ……………………………………………

MasalahKeperawatan :Ö Disfungsi seksualitas dll

KESEIMBANGAN &PENINGKATAN HUBUNGAN RISIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : …...tahun, hidup dengan :…………….. - Sosiologis : ( ) tidak ( ) menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : …………………………... ( ) komunikasi lancer ( ) komunikasi tidak lancer
- Cara mengatasi stress :………………………………………... ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk

- Orang Pendukung Lain : …………………………………….. - Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi
- Peran Dalam Struktur Keluarga :……………………………. - Adanya laringektomi : ……………………………………….

- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat

Penyakit/Kondisi : …………………………………………… lain :…………………………………………………

- Prikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah

( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh ( ) spiritual distress
( )marah ( )Mudah Tersinggung - Kegiatan keagamaan :………………………………………….
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Gaya hidup :……………………………………………………
( ) tidak Sabar - Perubahan terakhir :………………………………………….
- Keputusan asaan : ………Ketidak berdayaan :……………... - Lain-lain : ……………………………………….....................
- Lain-lain :……………………………………………………...
Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress ÔRisiko merusak diri Ô harga diri rendah
F. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :

5
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

3. Masalah yang telah dijelaskan :

Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur tujuan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor Risiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsyÔ penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lai
G. PEMERIKSAAN FISIK :
A. Tanda Tanda Vital :
1. Kesadaran : …………… GCS : …… (E = ,V= ,M= ).
2. TTV (TD : ……… mmHg, N:…... x/mnt, S : …..˚ C, R: ……x/mnt)
3. BB: ….... Kg, TB ...……cm
B. Body Of System (Disesuaikan dengan keluhan utama)
1. Sistem pernafasan
 Hidung (Kesimetrisan, Pernafasan cuping hidung, Adanya sekret/polip,passase udara) :
..........................................................................................................................................
 Leher (Pembesaran kelenjar, tumor) : ………………………….................................................
 Dada :
• Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : ………………………….
• Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : ............................
• Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :..............................
• Keadaan proxsesus xipoideus : ………………………….
• Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : …………………
• Apakah ada suara nafas tambahan ?: ………………………….
 Apakah ada clubbing finger : ………………………….
2. Sistem kardiovaskuler
 Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : …………………….............
 Arteri carotis : …………………………......
 Tekanan vena jugularis : ………………………….........
 Ukuran jantung : ………………………….
 Ictus cordis/apex : ………………………….

6
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

 Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) : ….......................................

 Capillary retilling time : ………………………….
3. Sistem perncernaan
 Sklera (ikterus/tidak) : ………………………….
 Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : ……………………...............................................
 Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah) :
.....................................................................................................................................................
 Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : …………………………........................................................
 Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : ………….....................................
 Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : …………………………........................................................
4. Sistem indra
 Mata
 Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga :
.....................................................................................................……………………
 Visus (gunakan snellen card) : …………………………..............................................
 Lapang pandang : ………………………….................................................................
 Hidung
 Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : ……………………….....................
 Sekret yang menghalangi penciuman : …………………………...............................
 Telinga
 Keadan daun telinga, operasi telinga : …………………………................
 Kanal auditoris : …………………………............................
 Membrana tympani : …………………………....................
 Fungsi pendengaran : …………………………....................
5. Sistem saraf
 Fungsi cerebral
 Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
......................................................................................................................
 Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : ………………….....................
 Bicara (ekspresive dan resiptive ) : ………………………….
 Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
a) Nervus I ( olfaktorius ) : ..............................................………………………….
b) Nervus II ( Optikus ) : ...........................................................................
c) Nervus III ( Okulomotorius ) : ..................................................................
d) Nervus IV ( Troklearis ) : ..........................................................................
e) Nervus V ( Trigeminus ) : .........................................................................
f) Nervus VI ( Abdusen ) : ............................................................................
g) Nervus VII ( Fasialis ) : ..............................................................................
h) Nervus VIII ( Vestibularis ) : .......................................................................
i) Nervus IX ( Glosovaringeus ) : ...................................................................

7
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

j) Nervus X ( Vagus ) : ...................................................................................

k) Nervus XI ( Asesorius ) : ............................................................................
l) Nervus XII ( Hipoglosus ) : ............................................................................
 Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : ……………………................
 Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
..............................................................................................................…………
 Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : ……………………..............
 Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : ……………………
 Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :
.........................................................................................................................
6. Sistem muskuloskeletal
 Kepala ( bentuk kepala ) : ………………………….
 Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : ………………………….
 Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :
..........................................................................…................................................
 Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) : ………………………….......................
 Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : …………………………..........................................
 Bahu : ………………………….
 Tangan : ………………………….
7. Sistem integumen
 Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :
................................................................................................................................................
 Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, texture ) :
.................................................................................................................................................
 Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : …………........................................................
8. Sistem endokrin
 Kelenjar tiroid : ………………………….
 Percepatan pertumbuhan : ………………………….
 Gejala kreatinisme atau gigantisme : ………………………….
 Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : …………………………
 Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
.....................................................................…….................................
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : ………………………….
9. Sistem perkemihan
 Edema palpebra : ………………………….
 Moon face : ………………………….
 Edema anasarka : ………………………….
 Keadaan kandung kemih : ………………………….
 Nocturia, dysuria, kencing batu : ………………………….
 Penyakit hubungan sexual : ………………………….

8
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

10. Sistem reproduksi

 Wanita
 Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) : ………………………….
 Labia mayora dan minora : ………………………….
 Keadaan hymen : ………………………….
 Haid pertama : ………………………….
 Siklus haid : ………………………….
 Laki-laki
 Keadaan gland penis (urethra) : ………………………….
 Testis (sudah turun/belum) : ………………………….
 Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : ……………………
 Pertumbuhan jakun : ………………………….
 Perubahan suara : ………………………….
11. Sistem immun
 Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : ………………………
 Immunisasi : ………………………….
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : …………………
 Riwayat transfusi dan reaksinya : ………………………….
H. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium) (Hasil dan Foto)
1. X-Ray :

2. USG :

3. Rekaman EKG :

4. Pemeriksaan Laboratorium (Darah, Urin, Fecal dll) :

5. dll

9
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

I. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

10
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

J. Masalah Keperawatan

No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem

11
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

K. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas) (Aktual – Risiko - Promosi Kesehatan)

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
5. ..........................................................................................................................................
L. Intervensi Keperawatan

Ruang Perawatan : ………………. No. Rekam Medis : ………

Nama : ……………… Diagnosa Medis : ………
Tujuan Intervensi
No Dx. Kep Paraf
(Kriteria NOC) (Kriteria NIC)

12
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

M. Implementasi

Ruang Perawatan : ………………. No. Rekam Medis : ………

Nama : ……………… Diagnosa Medis : ………
No.
Hari / Tanggal /
Dx. Tindakan Paraf
Jam
Kep

13
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

N. Evaluasi

Ruang Perawatan : ………………. No. Rekam Medis : ………

Nama : ……………… Diagnosa Medis : ………
No.
Hari / Tanggal /
Dx. Evaluasi Paraf
Jam
Kep

14
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

O.Discharge Planning

No. Reg :
DISCHARGE PLANNING Nama :
Jenis Kelamin :

Tanggal MRS : Tanggal KRS :

Bagian : Bagian :

Dipulangkan dari RSU dengan keadaan

Sembuh Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan Lari
Meninggal
Pindah ke RS lain

A. Kontrol :
a. Waktu : -
b. Tempat : -

B. Lanjutan keperawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain
………………

C. Aturan diet/nutrisi :
Dianjurkan ………………….

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan istirahat :

……………………….

Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainnya) :
Hasil lab, obat analgesik dan anti mual serta leaflet tentang …………..

Lain-lain :

Ambon, ………………………………..2018

Pasien/Keluarga Ners

(………………………..) (…………………………………)

15
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem

16
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

No.
Hari / Tanggal /
Dx. Tindakan Paraf
Jam
Kep

17
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

No.
Hari / Tanggal /
Dx. Evaluasi Paraf
Jam
Kep

18
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
STAGE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS STIKes MALUKU HUSADA

Tujuan Intervensi
No Dx. Kep Paraf
(Kriteria NOC) (Kriteria NIC)

19