PT.

SELARAS SUKSES SANTOSA

GENERAL CONTRACTOR AND SUPLIERS
Jalan Ardipura Depan Asri No. 20 C Ardipura Kota Jayapura

NPWP. 81.022.259.6-952.000

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PAKET PEKERJAAN :
PEMBANGUNAN RTJK 25 UNIT, PEMBUKAAN LAHAN (TEBAS,TEBANG POTONG &
PILAH KUMPUL BERSIH), PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN/DESA, JEMBATAN
KAYU DAN GORONG-GORONG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N A M A : YOHANA KIMKONOP
2. JABATAN : Direktris
3. BERTINDAK UNTUK DAN
ATAS NAMA : PT. SELARAS SUKSES SANTOSA
4. ALAMAT : JL. ARDIPURA DEPAN ASRI NO. 20 C JAYAPURA
5. TELPON/FAX : 085254115551
5. EMAIL : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh DINAS TENAGA KERJA & TRANSMIGRASI KABUPATEN KEEROM Tahun
Anggaran 2017, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan paket pekerjaan : PEMBANGUNAN RTJK 25 UNIT, PEMBUKAAN LAHAN
(TEBAS,TEBANG POTONG & PILAH KUMPUL BERSIH), PEMBANGUNAN JALAN
LINGKUNGAN/DESA, JEMBATAN KAYU DAN GORONG-GORONG sampai selesai

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jayapura, 14 Agustus 2017

PT. SELARAS SUKSES SANTOSA

YOHANA KIMKONOP
Direktris
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YOHANA KIMKONOP

Jabatan : Direktris

Bertindak untuk : PT. SELARAS SUKSES SANTOSA

dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Paket : PEMBANGUNAN RTJK 25 UNIT, PEMBUKAAN LAHAN

(TEBAS,TEBANG POTONG & PILAH KUMPUL BERSIH), PEMBANGUNAN JALAN
LINGKUNGAN/DESA, JEMBATAN KAYU DAN GORONG-GORONG pada SATKER DINAS
TENAGA KERJA & TRANSMIGRASI KABUPATEN KEEROM dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektorat Jenderal Kementerian Tenaga Kerja &

Transmigrasi Republik Indonesia dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jayapura, 14 Agustus 2017

PT. SELARAS SUKSES SANTOSA

YOHANA KIMKONOP
Direktris
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PEMBANGUNAN RTJK 25 UNIT, PEMBUKAAN LAHAN (TEBAS,TEBANG POTONG &
PILAH KUMPUL BERSIH), PEMBANGUNAN JALAN LINGKUNGAN/DESA, JEMBATAN
KAYU DAN GORONG-GORONG
SATKER DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KABUPATEN KEEROM
TAHUN ANGGARAN 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YOHANA KIMKONOP

Jabatan : Direktris

Bertindak untuk : PT. SELARAS SUKSES SANTOSA

dan atas nama

Alamat : JL. ARDIPURA DEPAN ASRI NO. 20 C JAYAPURA

No. Telepon : 085254115551

No. Fax : -

Email : -

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Perubahan Notaris PUSPO ADI CAHYONO, SH, M.Kn Notaris di Jayapura No. 12
Tanggal 10 Agustus 2016;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :