Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.
2. Mampu : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau pelatih
perlu membantu /
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu–ragu atau
tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang
sedang dihadapi.
NILAI
NO LANGKAH
1 2 3
1. Persiapan tempat
Ruangan tertutup, aman, nyaman, dan bersih
2. Memberikan salam, memperkenalkan diri dan menanyakan
maksud klien
3. Menanyakan keadaan klien, yaitu :
a. Usia ibu saat ini
b. Menanyakan riwayat gravid, paritasm jumlah anak hidup dan
usia anak terkecil
c. Riwayat menstruasi (HPHT, siklus, durasi, volume )
d. Riwayat penggunaan kontrasepsi sebelumnya
e. Riwayat hubungan seksual terakhir
f. Apakah klien sedang menyusui
g. Apakah ibu pasca keguguran
4. Menanyakan alas an klien ingin menggunakan pil kombinasi
(monofasik)
a. Apakah klien dalam masa menyusui kurang dari 6 minggu
b. Apakah klien sedang menderita perdarahan pervaginam yang
belum diketahui penyebabnya
c. Apakah klien sedang mengkonsumsi obat – obatan yang
mengganggu kerja hormone (obat epilepsy, tuberculosis)
d. Apakah klien sedang menderita penyakit hati akut (virus
hepatitis)
e. Apakah klien berusia > 30 tahun dan merokok
f. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit jantung
g. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit stroke
h. Apakah klien mempunyai tekanan darah > 160/90 mmHg
i. Apakah klien mempunyai riwayat tromboemboli
j. Apakah klien mempunyai kelainan pembuluh darah (yang
menyebabkan sakit kepala atau migrant)
k. Apakah klien mempunyai riwayat kencing manis dengan
komplikasi atau kencing manis >20 tahun
l. Apakah klien mempunyai riwayat penyakit karsinoma (terutama
payudara )
m. Apakah klien pelupa atau sering lupa apabila menggunakan pil
Jika ada salah satu jawaban iya, maka diharapkan pertimbangan
untuk pemilihan cara kontrasepsi yang lain
5. Memberikan KIE mengenai pil kombinasi meliputi :
a. Profil (efektivitas, angka kegagalan)
b. Cara kerja
c. Manfaat kontrasepsi dan non kontrasepsi
d. Keterbatasan
e. Efek samping dan penanganannya
6. Mencuci tangan
7. Melakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan (tekanan
darah)
8. a. Pil dapat dimulai pada saat haid ( untuk meyakinkan wanita
tersebut tidak hamil)
b. Apabila dimulai setelah haid (misalnya hari ke-8) maka ibu
perlu menggunakan barier lain selama 7 hari atau tidak
melakukan hubungan seksual
9. Memberiksan instruksi cara minum pil kombinasi :
a. Minum setiap hari pada waktu yang sama
b. Bila lupa minum pil (hari 1-21) sebaiknya minum pil tersebut
segera setelah ingat walaupun harus minum 2 pil pada hari yang
sama. Tidak perlu menggunakan metode kontrasepsi lain
c. Bila lupa minum 2 pil atau lebih (hari 1-21) sebaiknya minum 2
pil setiap hari sampai terkejar. Sebaiknya gunakan kontrasepsi
lain atau tidak melakukan hubungan seksual sampai
menghabiskan paket pil tersebut
10. Sampaikan kapan harus kembali
11. Lakukan pendokumentasian
PARAF PEMBIMBING