Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

POST PARTUM P202 DI RUANG NIFAS


RSUD X

Oleh :

TU AGUS OKTARIADI
C2117052
D2B

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2018
LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


POST PARTUM P202 DI RUANG NIFAS
RSUD X

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Post partum adalah waktu yang diperlukan agar organ genitalia
interna ibu kembali menjadi normal secara anatomis dan fungsional yaitu
sekitar 6 minggu (Manuaba, 2007 dalam Marlina, 2012)
Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali mulai dari
persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum
hamil. Lama masa nifas ini 6-12 minggu (Ambarwati, 2010).
Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum
hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 (enam) minggu
(Saleha, 2009).
Dilihat dari beberapa pengertian diatas, maka dapat disimpulkan
bahwa, masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta dilahirkan,
yang berlangsung selama 6–12 minggu, dimana seluruh sistem dalam
tubuh akan kembali normal, seperti keadaan sebelum hamil.

2. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa
teori menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011).
2.1 Teori penurunan hormone
Sebelum partus mulai kira-kira 1-2 minggu, terjadi
penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone
sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
2.2 Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan
kontraksi rahim.
2.3 Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan
iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-
plasenta.
2.4 Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh
kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
2.5 Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang
pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban, dan oksitosin
drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

3. Klasifikasi
Klasifikasi post partum dikelompokkan menjadi beberapa
bagian Hadijono, 2008 yaitu:
3.1 Puerperium Dini
Merupakan masa pemulihan dimana ibu telah dibolehkan
berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam puerperium dianggap
telah bersih dan boleh bekerja setelah lewat 40 hari.
3.2 Puerperium Intermedial
Merupakan masa pemulihan menyeluruh alat-alat genitalia
yang lamanya 6-8 minggu.

3.3 Remote Puerperium


Merupakan waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila ibu selama hamil atau waktu persalinan
mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa
berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan.

4. Tanda Dan Gejala


Manifestasi klinis post partum menurut Ambarwati, 2010 dapat
dilihat dari perubahan fisik ibu nifas antara lain:
4.1 Involusi Uterus
Adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan
lahir setelah bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti
sebelum hamil. Setelah plasenta lahir, uterus merupakan alat yang
keras, karena kontraksi ini menyebabkan rasa nyeri/mules-mules
yang disebut after pain post partum terjadi pada hari ke – 2-3 hari.
4.2 Kontraksi Uterus
Intensistas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan
berguna untuk mengurangi volume cairan intra uteri. Setelah 1 – 2
jam post partum, kontraksi menurun stabil berurutan, kontraksi
uterus menjepit pembuluh darah pada uteri sehingga perdarahan
setelah plasenta lahir dapat berhenti.
4.3 After Pain
Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai
hari ke -3. After pain meningkat karena adanya sisa plasenta pada
cavum uteri, dan gumpalan darah (stoll cell) dalam cavum uteri .
4.4 Endometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim
terjadi pada stratum spunglosum, bagian atas setelah 2 – 3 hari
tampak bahwa lapisan atas dari stratum sponglosum yang tinggal
menjadi nekrosis keluar dari lochia. Epitelisasi endometrium siap
dalam 10 hari, dan setelah 8 minggu endometrium tumbuh kembali.
Epitelisasi tempat plasenta + 3 minggu tidak menimbulkan
jaringan parut, tetapi endometrium baru, tumbuh di bawah
permukaan dari pinggir luka.
4.5 Ovarium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifa
terjadi pematangan sel telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi mentruasi,
ibu menyusui mentruasinya terlambat karena pengaruh hormon
prolaktin.
4.6 Lochia
Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina
dalam masa nifas, sifat lochia alkalis sehingga memudahkan kuman
penyakit berkembang biak. Jumlah lebih banyak dari pengeluaran
darah dan lendir waktu menstruasi, berbau anyir, tetapi tidak busuk.
Lochia dibagi dalam beberapa jenis :
4.6.1 Lochia Rubra
Pada hari 1 – 2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-
sisa chorion, liguor amni, rambut lanugo, verniks caseosa sel
darah merah.
4.6.2 Lochia Sanguinolenta
Dikeluarkan hari ke 3 – 7 warna merah kecoklatan bercampur
lendir, banyak serum selaput lendir, leukosit, dan kuman
penyakit yang mati.
4.6.3 Lochia Serosa
Dikeluarkan hari ke 7 – 10, setelah satu minggu berwarna
agak kuning cair dan tidak berdarah lagi.
4.6.4 Lochia Alba
Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir,
mengandung leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan kuman
penyakit yang telah mati.
4.7 Serviks dan Vagina
Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat
dilalui oleh 2 jari dan pinggirnya tidak rata (retak-retak). Pada akhir
minggu pertama hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja. Vagina saat
persalinan sangat diregang lambat laun mencapai ukuran normal dan
tonus otot kembali seperti biasa, pada minggu ke-3 post partum,
rugae mulai nampak kembali.
4.8 Perubahan pada Dinding Abdomen
Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar
karena diregang begitu lama. Setelah 2 – 3 minggu dinding perut
akan kembali kuat, terdapat striae melipat, dastosis recti abdominalis
(pelebaran otot rectus/perut) akibat janin yang terlalu besar atau bayi
kembar.
4.9 Perubahan Sistem Urinaria
Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih
memperlihatkan oedema dan hiperemi karena desakan pada waktu
janin dilahirkan. Kadang-kadang oedema trigonum, menimbulkan
obstruksi dari uretra sehingga terjadi retensio urin. Pengaruh
laserasi/episiotomi yang menyebabkan refleks miksi menurun.
4.10 Perubahan Sistem Gastro Intestinal
Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2 – 3
hari post partum. Penyebabnya karena penurunan tonus
pencernaan, enema, kekakuan perineum karena episiotomi, laserasi,
haemorroid dan takut jahitan lepas
4.11 Perubahan pada Mammae
Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan
colustrum. Hari ketiga produksi ASI sudah mulai dan jaringan
mammae menjadi tegang, membengkak, lebut, hangat dipermukaan
kulit (vasokongesti vaskuler).
4.12 Laktasi
Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama
dengan kehamilan. Buah dada belum mengandung susu melainkan
colustrum yang dapat dikeluarkan dengan memijat areola mammae.

4.13 Temperatur
Temperatur pada post partum dapat mencapai 38 0C dan
normal kembali dalam 24 jam. Kenaikan suhu ini disebabkan
karena hilangnya cairan melalui vagina ataupun keringat, dan
infeksi yang disebabkan terkontaminasinya vagina.
4.14 Nadi
Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah
normal. Penurunan ini akibat dari bertambahnya jumlah darah
kembali pada sirkulasi seiring lepasnya placenta. Bertambahnya
volume darah menaikkan tekanan darah sebagai mekanisme
kompensasi dari jantung dan akan normal pada akhir minggu
pertama.
4.15 Tekanan Darah
Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg
baik saat kehamilan ataupun post partum merupakan tanda-tanda
suatu keadaan yang harus diperhatikan secara serius.

5. Patofisiologi
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia
interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti
keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam
keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi
perubahan-perubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya
laktasi yang terakhir ini karena pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar
hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mama.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-
pembuluh darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit.
Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir.
Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post
partum bentuk serviks agak menganga seperticorong, bentuk ini
disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-
perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis,
degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama
endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan
yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi
endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai
waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma palvis serta
fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir
berangsur-angsur kembali seperti sedia kala.
6. Web Of Caution (WOC)

Post Partum

Perubahan Fisiologis

Sistem Cardiovaskular Sistem Reproduksi Sistem Pencernaan Belajar hal baru Ekstremitas

Kehilangan darah saat Servik Vulva/Vagina Trauma Perineum Keterbatasan Kelemahan


melahirkan Kognitif

Gangguan Gangguan mobilisasi


Resiko Defisit volume Perlukaan jalan lahir/ Sistem Perkemihan
Cairan Laserasi
Gangguan
Perubahan Pola Pemenuhan ADL
Nyeri Akut Eliminasi BAK

Kurang
Resiko Infeksi Pengetahuan
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo,2008:
7.1 Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya
7.2 Keadaan umum: TTV, selera makan dll
7.3 Payudara: air susu, putting
7.4 Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum
7.5 Sekres yang keluar atau lochea
7.6 Keadaan alat kandungan

8. Penatalaksanaan
Dalam menangani asuhan keperawatan pada ibu post partum
spontan, dilakukan berbagai macam penatalaksanaan, diantaranya:
8.1 Monitor TTV
Tekanan darah meningkat lebih dari 140/90 mungkin
menandakan preeklamsi suhu tubuh meningkat menandakan terjadinya
infeksi, stress, atau dehidrasi.
8.2 Pemberian Cairan Intravena
Untuk mencegah dehidrasi dan meningkatkan kemampuan
perdarahan darah dan menjaga agar jangan jatuh dalam keadaan syok,
maka cairan pengganti merupakan tindakan yang vital, seperti Dextrose
atau Ringer.
8.3 Pemberian Oksitosin
Segera setelah plasenta dilahirkan oksitosin (10 unit)
ditambahkan dengan cairan infuse atau diberikan secara intramuskuler
untuk membantu kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan post
partum.
8.4 Obat Nyeri
Obat-obatan yang mengontrol rasa sakit termasuk sedative,
alaraktik, narkotik dan antagonis narkotik. Anastesi hilangnya sensori,
obat ini diberikan secara regional/ umum (Hamilton, 1995).

9. Komplikasi
Adapun komplikasi yang sering terjadi pada ibu dengan post partum
diantaranya adalah:
9.1 Perdarahan post pastum (keadaan kehilangan darah lebih dari 500 mL
selama 24 jam pertama sesudah kelahiran bayi)
9.2 Infeksi
9.2.1 Endometritis (radang edometrium).
9.2.2 Miometritis atau metritis (radang otot-otot uterus).
9.2.3 Perimetritis (radang peritoneum disekitar uterus).
9.2.4 Caked breast / bendungan asi (payudara mengalami distensi,
menjdi keras dan berbenjol-benjol).
9.2.5 Mastitis (Mamae membesar dan nyeri dan pada suatu tempat,
kulit merah, membengkak sedikit, dan nyeri pada perabaan ;
Jika tidak ada pengobatan bisa terjadi abses).
9.2.6 Trombophlebitis (terbentuknya pembekuan darah dalam vena
varicose superficial yang menyebabkan stasis dan hiperkoagulasi
pada kehamilan dan nifas, yang ditandai dengan kemerahan atau
nyeri).
9.2.7 Luka perineum (Ditandai dengan : nyeri local, disuria,
temperatur naik 38,3 °C, nadi < 100x/ menit, edema, peradangan
dan kemerahan pada tepi, pus atau nanah warna kehijauan, luka
kecoklatan atau lembab, lukanya meluas).
9.3 Gangguan Psikologis
9.3.1 Depresi post partum
9.3.2 Post partum Blues
9.3.3 Post partum Psikosa
9.3.4 Gangguan involusi uterus

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian Fokus
1.1 Identitas
Meliputi identitas klien, yang terdiri dari nama, umur, alamat, status
perkawinan. Terdapat juga identitas penanggung, misal suami.
1.2 Status Kesehatan Saat Ini
Meliputi keluhan saat MRS dan keluhan utama saat ini.
1.3 Riwayat Obstetri
Meliputi riwayat menstruasi, riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang
lalu.
1.4 Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
Meliputi :
1.4.1 Tipe persalinan
1.4.2 Lama persalinan (kala I, kala II, kala III, kala IV)
1.4.3 Penggunaan analgesik dan anastesi
1.4.4 Apakah terdapat masalah dalam persalinan.
1.4.5 Kesanggupan dan pengetahuan dalam perawatan bayi, seperti
breast care, perineal care, nutrisi, senam nifas, KB, menyusui
1.5 Keadaan Bayi
Meliputi BB, PB, apakah ada kelainan atau tidak.
1.6 Riwayat Keluarga Berencana
Apakah klien melaksanakan KB
1.6.1 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan.
1.6.2 Sudah berapa lama menggunakan kontrasepsi.
1.6.3 Apakah terdapat masalah dalam penggunaan kontrasepsi.
1.7 Riwayat Kesehatan
1.7.1 Penyakit yang pernah dialami klien.
1.7.2 Pengobatan yang pernah didapat.
1.7.3 Apakah ada riwayat penyakit keluarga seperti penyakit diabetes
mellitus, penyakit jantung, penyakit hipertensi.

1.8 Kebutuhan Dasar Khusus


1.8.1 Pola nutrisi.
Nafsu makan meningkat, Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
1.8.2 Pola eliminasi/sistem urogenital.
a. Konstipasi, tidak mampu berkemih, retensi urine.
b. Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius
terjadi karena trauma.
c. Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.
d. Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
1.8.3 Pola personal hygiene.
Bagaimana frekuensi personal hygiene klien, seperti mandi, oral
hygiene, maupun cusi rambut.
1.8.4 Pola istirahat dan tidur.
Kurang tidur, mengantuk.
1.8.5 Pola aktivitas dan latihan.
Terganggu karena nyeri.
1.8.6 Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Apakah klien merokok, minum-minuman keras, ataupun
ketergantungan obat.
1.8.7 Seksualitas/reproduksi
Ketakutan melakukan hubungan seksual karena nyeri.
1.9 Pemeriksaan Fisik
1.9.1 Keadaan Umum
a. GCS
b. Tingkat Kesadaran
c. Tanda-Tanda Vital
d. Berat Badan
e. Tinggi Badan
1.9.2 Head To Toe
a. Kepala
Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah.
b. Wajah
Memeriksa apakah konjungtiva pucat, apakah skelera ikterus
c. Leher
Hiperpigmentasi perlahan berkurang, memeriksa dan meraba
leher untuk mengetahui apakah kelejar tiroid membesar,
pembuluh limfe, pelebaran vena jugularis.
d. Thorak
1) Payudara
Terdapat perubahan payudara, payudara membesar. Putting
mudah erektil, produksi colostrums 48 jam, memeriksa
payudara jika terdapat massa, atau pembesaran pembuluh
limfe.
2) Jantung
Volume darah : menurun karena kehilangan darah dan
kembali normal 3-4 minggu
e. Abdomen
1) Memeriksa bising usus pada empat kuadran.
2) Memeriksa fundus uteri, konsistensi, kekuatan kontraksi,
posisi, tinggi fundus.
3) Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan
saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8
minggu post partum.
4) Terdapat linea gravidarum, strie alba, albican.
f. Genetalia
Uterus: memeriksa apakah kondisi uterus sudah kembali dalam
kondisi normal.
Lochea: memeriksa lochea : tipe, jumlah, bau, komposisi :
jaringan endometrial, darah, limfe.
Serviks: segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi
untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu,
struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.
Vagina: kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6
sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus
normal dengan ovulasi.
g. Ekstremitas
Memeriksa apakah tangan dan kaki edema, pucat pada kuku
jari, hangat, adanya nyeri dan kemerahan, apakah ada varises,
memeriksa homans sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif).

2. Diagnosa Keperawatan
2.1 Nyeri akut b/d agen injuri fisik (trauma jalan lahir, epiostomi)
2.2 Resiko infeksi b.d. episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan
persalinan
2.3 Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan;
perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
2.4 Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan
saluran kemih.
2.5 Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum.
2.6 Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
3. Intervensi
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional
Nyeri akut b/d agen injuri NOC : Pain Management
fisik (peregangan  Pain Level,
perineum; luka episiotomi;  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara  Mengetahui tingkat pengalaman
involusi uteri; hemoroid;  Comfort level komprehensif termasuk lokasi, nyeri klien dan tindakan
pembengkakan payudara). Setelah dilakukan askep karakteristik, durasi, frekuensi, keperawatan yang akan dilakukan
selama …x 24 jam, kualitas dan faktor presipitasi untuk mengurangi nyeri
diharapkan nyeri berkurang (PQRST)
 Observasi reaksi nonverbal dari  Reaksi terhadap nyeri biasanya
Kriteria Hasil : ketidaknyamanan ditunjukkan dengan reaksi non
 Mampu mengontrol nyeri verbal tanpa disengaja.
(tahu penyebab nyeri,  Gunakan teknik komunikasi  Mengetahui pengalaman nyeri
mampu menggunakan terapeutik untuk mengetahui
tehnik nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
untuk mengurangi nyeri,  Ajarkan tentang teknik non  Penanganan nyeri tidak
mencari bantuan) farmakologi selamanya diberikan obat. Nafas
 Melaporkan bahwa nyeri dalam dapat membantu
berkurang dengan mengurangi tingkat nyeri
menggunakan manajemen  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Mengetahui keefektifan control
nyeri nyeri
 Mampu mengenali nyeri  Kaji kontraksi uterus, proses  Mengidentifikasi penyimpangan
(skala, intensitas, frekuensi involusi uteri. dan kemajuan berdasarkan
dan tanda nyeri) involusi uteri.
 Menyatakan rasa nyaman  Anjurkan pasien untuk  Mengurangi ketegangan pada
setelah nyeri berkurang membasahi perineum dengan air luka perineum.
 Tanda vital dalam rentang hangat sebelum berkemih.
normal
 Melatih ibu mengurangi
 Anjurkan dan latih pasien cara bendungan ASI dan
merawat payudara secara teratur. memperlancar pengeluaran ASI.
 Jelaskan pada ibu tetang teknik  Mencegah infeksi dan kontrol
merawat luka perineum dan nyeri pada luka perineum.
mengganti PAD secara teratur
setiap 3 kali sehari atau setiap kali
lochea keluar banyak.  Mengurangi intensitas nyeri
 Kolaborasi dokter tentang denagn menekan rangsnag nyeri
pemberian analgesik pada nosiseptor.
Resiko infeksi b/d trauma NOC :  Pantau: vital sign, tanda infeksi.  Mengidentifikasi penyimpangan
jalan lahir.  Immune Status dan kemajuan sesuai intervensi
 Knowledge : Infection yang dilakukan.
control  Kaji pengeluaran lochea, warna,  Mengidentifikasi kelainan
 Risk control bau dan jumlah. pengeluaran lochea secara dini.
Setelah dilakukan askep  Kaji luka perineum, keadaan  Keadaan luka perineum
selama.… x 24 jam, Infeksi jahitan. berdekatan dengan daerah basah
tidak terjadi. mengakibatkan kecenderungan
luka untuk mudah terkena infeksi.
Kriteria Hasil: tanda infeksi  Anjurkan pasien membasuh vulva  Mencegah infeksi secara dini.
tidak ada, luka episiotomi setiap habis berkemih dengan
kering dan bersih, takut cara yang benar dan mengganti
berkemih dan BAB tidak ada. PAD setiap 3 kali perhari atau
setiap kali pengeluaran lochea
banyak.
 Pertahnakan teknik septik aseptik  Mencegah kontaminasi silang
dalam merawat pasien (merawat terhadap infeksi.
luka perineum, merawat
payudara, merawat bayi).
Resiko defisit volume NOC: Fluid Management
cairan b/d pengeluaran  Fluid balance
yang berlebihan;  Hydration  Obs Tanda-tanda vital setiap 4  Mengidentifikasi penyimpangan
perdarahan; diuresis; Setelah dilakukan askep jam. indikasi kemajuan atau
keringat berlebihan. selama …x 24 jam, Pasien penyimpangan dari hasil yang
dapat mendemostrasikan diharapkan.
status cairan membaik.  Pertahankan catatan intake dan  Menjaga status balance cairan
output yang akurat klien
Kriteria Hasil: tidak ada  Monitor status hidrasi  Mengetahui faktor resiko
manifestasi dehidrasi, resolusi (kelembaban membran mukosa, terjadinya dehidrasi pada klien.
oedema, haluaran urine di nadi adekuat, tekanan darah
atas 30 ml/jam, kulit ortostatik ), jika diperlukan
kenyal/turgor kulit baik, tidak  Lakukan terapi IV  Memenuhi kebutuhan cairan
terjadi perdarahan. tubuh klien yang hilang akibat
perdarahan.
 Beritahu dokter bila: haluaran  Temuan-temuan ini menandakan
urine < 30 ml/jam, haus, hipovolemia dan perlunya
takikardia, gelisah, TD di bawah peningkatan cairan.
rentang normal, urine gelap atau
encer gelap.
 Konsultasi dokter bila manifestasi  Mencegah pasien jatuh ke dalam
kelebihan cairan terjadi. kondisi kelebihan cairan yang
beresiko terjadinya oedem paru
dan komplikasi lainnya.
 Pantau: cairan masuk dan cairan  Mengidentifikasi keseimbangan
keluar setiap 8 jam. cairan pasien secara adekuat dan
teratur.
Setelah dilakukan askep  Kaji haluaran urine, keluhan serta  Mengidentifikasi penyimpangan
Perubahan pola eleminasi
BAK (disuria) b/d trauma
selama …x 24 jam, Pola keteraturan pola berkemih. dalam pola berkemih pasien.
perineum dan saluran eleminasi (BAK) pasien  Anjurkan pasien melakukan  Ambulasi dini memberikan
kemih. teratur. ambulasi dini. rangsangan untuk pengeluaran
urine dan pengosongan bladder.
Kriteria Hasil: eleminasi  Anjurkan pasien untuk  Membasahi bladder dengan air
BAK lancar, disuria tidak membasahi perineum dengan air hangat dapat mengurangi
ada, bladder kosong, keluhan hangat sebelum berkemih. ketegangan akibat adanya luka
kencing tidak ada. pada bladder.
 Anjurkan pasien untuk berkemih  Menerapkan pola berkemih secara
secara teratur. teratur akan melatih pengosongan
bladder secara teratur.
 Minum banyak mempercepat
 Anjurkan pasien untuk minum filtrasi pada glomerolus dan
2500-3000 ml/24 jam. mempercepat pengeluaran urine.
 Kateterisasi memabnatu
 Kolaborasi untuk melakukan pengeluaran urine untuk
kateterisasi bila pasien kesulitan mencegah stasis urine.
berkemih.
Gangguan pemenuhan Setelah dilakukan askep  Kaji toleransi pasien terhadap  Parameter menunjukkan respon
ADL b/d immobilisasi; selama …x 24 jam, ADL dan aktifitas menggunakan parameter fisiologis pasien terhadap stres
kelemahan. kebutuhan beraktifitas pasien berikut: nadi 20/mnt di atas frek aktifitas dan indikator derajat
terpenuhi secara adekuat. nadi istirahat, catat peningaktan penagruh kelebihan kerja jantung.
TD, dispnea, nyeri dada,
Kriteria Hasil: kelelahan berat, kelemahan,
 Menunjukkan peningkatan berkeringat, pusing atau pinsan.
dalam beraktifitas.  Tingkatkan istirahat, batasi  Menurunkan kerja miokard/
 Kelemahan dan kelelahan aktifitas pada dasar nyeri/respon komsumsi oksigen , menurunkan
berkurang. hemodinamik, berikan aktifitas resiko komplikasi.
 Kebutuhan ADL terpenuhi senggang yang tidak berat.
secara mandiri atau dengan  Kaji kesiapan untuk  Stabilitas fisiologis pada istirahat
bantuan. meningkatkan aktifitas contoh: penting untuk menunjukkan
 Frekuensi jantung/irama penurunan kelemahan/kelelahan, tingkat aktifitas individu.
dan TD dalam batas normal. TD stabil/frek nadi, peningaktan
perhatian pada aktifitas dan
perawatan diri.
 Dorong memajukan aktifitas/  Komsumsi oksigen miokardia
toleransi perawatan diri. selama berbagai aktifitas dapat
meningkatkan jumlah oksigen
yang ada. Kemajuan aktifitas
bertahap mencegah peningkatan
tiba-tiba pada kerja jantung.
 Anjurkan keluarga untuk  Teknik penghematan energi
membantu pemenuhan kebutuhan menurunkan penggunaan energi
ADL pasien. dan membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
 Jelaskan pola peningkatan  Aktifitas yang maju memberikan
bertahap dari aktifitas, contoh: kontrol jantung, meningaktkan
posisi duduk ditempat tidur bila regangan dan mencegah aktifitas
tidak pusing dan tidak ada nyeri, berlebihan.
bangun dari tempat tidur, belajar
berdiri dst.

Kurang Pengetahuan NOC : NIC :


Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease  Kaji tingkat pengetahuan pasien  Mengetahui tingkat
keterbatasan process dan keluarga pengetahuan pasien/keluarga
kognitif, interpretasi  Kowledge : health  Gambarkan tanda dan gejala  Menggunakan bahasa yang
terhadap informasi Behavior yang biasa muncul pada mudah dimengerti membantu
yang salah, kurangnya Setelah dilakukan tindakan penyakit, dengan cara yang proses KIE kepada
keinginan untuk keperawatan selama …. tepat pasien/keluarga
mencari informasi, tidak pasien  Gambarkan proses penyakit,  Menambah pengetahuan pasien
mengetahui menunjukkan pengetahuan dengan cara yang tepat untuk mengurangi cemas
sumber-sumber informasi. tentang  Identifikasi kemungkinan  Mengetahui penyebab untuk
proses penyakit dengan penyebab, dengan cara yang dicarikan solusi bersama
tepat
Kriteria Hasil:  Diskusikan pilihan terapi atau  Pasien dan keluarga berhak
 Pasien dan keluarga penanganan mengetahui tindakan apa yang
menyatakan pemahaman diberikan dalam proses
tentang penyakit, kondisi, pelayanan kesehatan
prognosis dan program  Dukung pasien untuk  Mengurangi keraguan pasien
pengobatan mengeksplorasi atau dalam proses pemberian terapi
 Pasien dan keluarga mendapatkan second opinion
mampu melaksanakan dengan cara diindikasikan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
4. Evaluasi
4.1 Diagnosa 1 :
4.1.1 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
4.1.2 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
4.1.3 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
4.1.4 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
4.1.5 Tanda vital dalam rentang normal
4.2 Diagnosa 2 :
4.2.1 Tidak ada tanda infeksi
4.2.2 Luka episiotomi kering dan bersih
4.2.3 Tidak ada rasa cemas untuk berkemih dan BAB.
4.3 Diagnosa 3 :
4.3.1 Tidak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema
4.3.2 Haluaran urine di atas 30 ml/jam
4.3.3 Kulit kenyal/turgor kulit baik
4.3.4 Tidak terjadi perdarahan
4.4 Diagnosa 4 :
4.4.1 Eleminasi BAK lancar,
4.4.2 Tidak ada disuria, bladder kosong
4.4.3 Tidak ada keluhan kencing.
4.5 Diagnosa 5 :
4.5.1 Menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas.
4.5.2 Kelemahan dan kelelahan berkurang.
4.5.3 Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri atau dengan bantuan.
4.5.4 Frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal.
DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati. R. 2010. Asuhan kebidanan nifas. Yogyakarta: Nuha medika

Hadijono, Soerjo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka

Hafifah. 2011. Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.


Jakarta: EGC

Marlina, Meri. 2012. Pengaruh Inisiasi Menyusui Dini Terhadap Tinggi Fundus
Uteri Pada Post Partum di Rumah Sakit Ibu dan Anak Banda Aceh.
KTI (tidak di terbitkan). Banda Aceh : Program Studi Diploma III
Kebidanan. Banda Aceh

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Saleha, S. 2009. Asuhan kebidanan pada masa nifas. Jakarta: Salemba medika

Siswosudarmo, Risanto. & Emilia. 2010. Obstetri Fisiologi. Yogyakarta : Pustaka


Cendekia.

Anda mungkin juga menyukai