KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat yang

dilakukan dengan cara memberikan pertanyaan kepada masyarakat,yang
berhubungan dengan kesehatan
DATA Nama :
RESPONDEN
Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :
A. GIZI 1. Apakah perlu dilakukan penimbangan balita secara serentak dan
pemantauan status gizi balita?
a. Ya
b. Tidak
2. Untuk meningkatkan capaian ASI eksklusif apakah perlu dilakukan
pertemuan konseling laktasi secarakelompok?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah perlu dilakukan pelacakan balita giziburuk
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah perlu dilakukan pelacakan bumil KEK ?
a. Ya
b. Tidak
5. Untuk menurunkan adanya kasus giz iburuk menjadi status gizi baik
apakah diperlukan pemberian PMTP 90 har ibalita gizi buruk ?
a. Ya
b. Tidak
6. Untuk meningkatkan status gizibumil KEK dalam rangka menurunkan
AKI dan AKB apakah diperlukan pemberian PMT bumil KEK ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah perlu evaluasi pemberian PMTP balita gizi buruk ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah perlu evaluasi pemberian PMT bumil KEK ?
a. Ya
b. Tidak

B. KESLING 1. Apakah perlu diadakan pemeriksaan kualitas air untuk sumber

sarana air bersih ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perlu diadakan pemeriksaan depot air minum isi ulang ?
a. Ya
b. Tidak
 3. Apakah perlu diambil sampel air Damiu untuk meyakinkan
masyarakat untuk mengkonsumsi air damiu ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan TTU ?
a. Ya
b. Tidak

C. PROMKES 1. Apakah perlu dilakukan refreshing kader dalam rangka memberikan

pengetahuan tentang upay apenurunan AKI danAKB ?
a. Ya
b. Tidak
2. Untuk memberikan informasi kepada siswa SMP/ SMA sederajat
tentang bahaya HIV/AIDS dan anemi gizi apakah perlu diadakan
kampanye ABAT, HIV/AIDS, gizi, kespro dan pemberian tablet FE ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah perlu dilakukan pembinaan UKBM (desaSiaga) untuk
melakukan pembinaan administrasi desa siaga untuk mencapai strata
mandiri ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah perlu dilakukn SMD ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah perlu dilakukan MMD ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah perlu diadakan penjaringan anak SD/MI untuk melakukan
deteksi dini masalah untuk kesehatannya?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah perlu diadakan Kunjungan Rumah dengan keluarga yang ada
gangguan jiwa
a. Ya
b. Tidak

D. P2M 1. Apakah perlu adanya kunjungan keluarga kontak TB Paru?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah pertemuan pembentukan posbindu PTM diperlukan?
a. Ya
b. Tidak
3. Dalam pelaksanaan kampanye campak rubella, Apakah diperlukan
sosialisasi terlebih dulu?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pendataan sasaran kampanye campak rubella diperlukan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah pelaksanaan dan Sweping kampanye campak rubella di
perlukan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah kunjungan penyakit pencegahan penyakit menular
diperlukan?
a. Ya
b. Tidak
 7. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan epidemiologi( PE ) kasus DBD
?
a. Ya
b. Tidak

8. Pakah perlu dilakukan pendampingan fogging ?

a. Ya
b. Tidak
9. Apakah diperlukan pemeriksaan jentik berkala oleh kader ?
a. Ya
b. Tidak

1. Apakah perlu dilakukan pendataan pralansia dan lansia ?

E. LANSIA a. Ya
b. Tidak
2. Apakah posyandu lansia perlu diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah pralansia dan
4. lansia ?
a. Ya
b. Tidak

F. KIA 1. Apakah perlu dilakukan kelas ibu hamil untuk menurunkan AKI dan
AKB?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perlu dilakukan AMP ( Audit Maternal Perinatal )
3. di Puskesmas Wirosari II ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah perlu dilakukan pelacakan resti ibu hamil bayi,bayi, dan
balita?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah perlu dilakukan deteksi bumil resti?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah perlu dilakukan P4K?
a. Ya
b. Tidak
KRITIK DAN
SARAN