KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN RAWAT INAP

DI RSUD AMBARAWA
Jenis kelamin : Umur anda saat ini : Pekerjaan anda saat ini : Lama anda di rawat di RS:
( ) Pria ( ) 17-24 tahun ( ) pelajar/mahasiswa ( ) Kurang dari 3 hari
( ) Wanita ( ) 25-34 tahun ( ) pegawai negeri ( ) 3-6 hari
( ) 35-49 tahun ( ) pegawai swasta ( ) 7-15 hari
( ) 50-64 tahun ( ) buruh ( ) diatas 15 hari
( ) 65 tahun keatas ( ) pedagang
( ) tidak bekerja

Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam pelayanan pada kolom :
1. Sangat tidak puas 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas

PENILAIAN
No. PERNYATAAN
1 2 3 4 5
A. Tangibles Atau Nyata
1. Ruang rawa inap tertata rapi dan bersih
Tempat tidur telah disiapkan dalam keadaan rapi, bersih dan siap
2. pakai
3. Penampilan tenaga medis bersih dan rapi
4. Alat makan dan minum bersih dan baik
TOTAL
B. Empati
Perawat selalu mengingatkan keamanan akan menyimpan barang
5. berharga pasien dan keluarganya
6. Waktu untuk bekomunikasi keluarga pasien terpenuhi
Dokter berusaha menenangkan rasa cemas pasien terhadap
7. penyakit yang di derita
8. Dokter mendengarkan keluhan penyakit yang diderita serta memberikan solusi
dalam konsultasi
9. Perawat bersikap sopan dan ramah
TOTAL
C. Reliability Atau Keandalan
10 Tenaga medis memberikan pelayanan teliti dan tepat waktu
11. Tenaga medis dan petugas lainnya memebantu jika ada permasalahan pasien
Perawat melaporkan segala detail perubahan pasien kepad dokter sewaktu
12. melakukan kunjungan

13. Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien sebelum pelayanan diberikan
Perawat selalu memberi obat pasien sesuai prosedur pemberian
14. obat
TOTAL
D. Responsive Atau Ketanggapan
15. Perawat tanggap melayani pasien.
16. Dokter memberi kesempatan bertanya kepada pasien
17. Tenaga medis melakukan tindakan secara cepat dan tepat
18. Tenaga medis memperhatikan kebutuhan dan keluhan pasien
TOTAL
E. ASURANCE ATAU KEPASTIAN
19. Tersedia Dokter spesialis
Menjaga kerahasiaan pasien selama berada dalam ruang rawat inap

20 Tenaga medis menyediakan obat-obatan atau alat medis yang lengkap

21. Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai pasien
22. Biaya perawatan terjangkau
23. Tenaga medis mempunyai catatan medis pasien
TOTAL
Saran dan masukan Bapak/Ibu untuk meningkatkan kualitas layanan Kami :

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................
Nama Bapak/Ibu :__________________________________________________________________________

Nomor Telpon/HP:__________________________________________________________________________

RSUD AMBARAWA

Kesembuhan dan Kepuasan anda Adalah Kebahagiaan Kami.

Bapak/Ibu yang terhormat,

Sebagai Pusat Kesehatan Masyarakat RSUD Ambarawa dengan visi menjadi Rumah Sakit yang berkualitas, terpercaya dan
kebanggaan masyarakaat serta moto rumah sakit yang mengutamakan kesembuhan dan kepuasan anda adalah kebahagiaan kami. untuk
senantiasa memenuhi kebutuhan dan masukan Bapak/Ibu dengan memberikan pelayanan terbaik.

Dalam usaha untuk lebih memahami kebutuhan Pasien, maka kami akan sangat menghargai apa bila Bapak/Ibu bersedia meluangkan
waktu untuk mengisi kuesioner ini.

Kami yakin hasil kuesioner ini akan memberikan informasi yang bermanfaat untuk meningkatkan kualitas layanan kami kepada
Bapak/Ibu.

Terima kasih anda telah meluangkan waktu untuk mengisi lembar saran ini dan mohon masukan ke kotak saran yang telah kami
sediakan

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,
RSUD Ambarawa

Kepala Direktur RSUD Ambarawa