RUMAH SAKIT ISLAM

YAYASAN AMAL SHOLEH IPHI JOMBANG

Jl. Brigjen Kretarto 22 A Telp. ( 0321 ) 860074 – 868972
JOMBANG

INSTRUMEN PENILAIAN
PERAWAT PELAKSANA KAMAR OPERASI

Petunjuk : Beri tanda centang (√) pada kolom “Ya” bila kegiatan dilakukan.
Beri tanda centang (√) pada kolom “Tidak” bila kegiatan tidak dilakukan.
Nama : _____________________

JENIS OBERVASI
NO ASPEK YANG DINILAI
KEGIATAN YA TIDAK
1. Saat A. Kriteria umum
Pembedahan 1. Membantu mengenakan baju operasi dan
(Durante Op)
sarung tangan steril untuk asisten bedah
dan dokter bedah
2. Membantu mempersiapkan posisi pasien
3. Melakukan Time Out dan sign out sesuai
prosedur
4. Membantu memenuhi kebutuhan yang
diperlukan selama pembedahan
berlangsung (petugas sirkuler)
B. Kriteria khusus Perawat instrumen/asisten:
1. Cuci tangan bedah
2. Memakai baju operasi dan membantu
menggunakan baju operasi dan sarung
tangan steril untuk asisten bedah dan
dokter bedah
3. Menata instrumen sesuai kebutuhan
4. Memberikan bahan desinfektan
5. Memberikan instrumen pada dokter
bedah atau asisten sesuai dengan urutan
prosedur pembedahan
6. Memantau dan meminimalkan
perdarahan
7. Mempertahankan instrumen selama
pembedahan dalam keadaan tersusun
rapi dan steril
8. Membersihkan darah sekitar daerah
operasi
 9. Membersihkan kulit sekitar luka dan
mengeringkannya
10. Menutup luka dengan kasa steril
11. Menyiapkan bahan pemeriksaan
Laboratorium (PA, silologi, dll)
C. Kriteria khusus Perawat anestesi
1. Mengobservasi air way, breathing,
circulation dan tanda-tanda vital selama
pembedahan
2. Memberikan obat anestesi sesuai
instruksi dokter anestesi.
3. Mempertahankan keseimbangan cairan
tubuh yang hilang selama pembedahan.
4. Mendokumentasikan hasil observasi
dalam rekam medis
5. Menjaga keamanan pasien dari resiko
jatuh
Sub Total
Total
Nilai