Nomor :

Lampiran :
Perihal : Surat Permohonan Cuti

Kepada Yth:
Dekan Fakultas Teknik Universitas Palangkaraya
Di- Palangkaraya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hendra Febriadi Saputra
NIM : DBD 113 155
Jurusan/Program Studi : Teknik Pertambangan
Fakultas : Teknik
Angkatan : 2013

Dengan ini saya mengajukan surat permohonan cuti/terminal selama 1 semester, mulai dari
semester ganjil 2017/2018, dengan alasan karena ada urusan keluarga.
Dan sebagai pertimbangannya, maka bersama dengan ini saya lampirkan:

1. Kartu Mahasiswa Asli

2. Fotocopy Bukti Pembayaran SPP untuk semseter sebelumnya

Demikian surat permohonan cuti/terminal ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Palangkaraya, 2 Agustus 2017

Mengetahui, Yang Bermohon
Dosen Pembimbing Akademik,

Ir. Yulian Taruna, M.Si Hendra Febriadi Saputra

NIP. 19580705 198903 1 019 DBD 113 155

Mengetahui,
Ketua Jurusan / Program Studi

Ir. Yulian Taruna, M.Si

NIP. 19580705 198903 1 019