Terapi Oksigen dalam Perawatan Kritis: A Double Pedang bermata

Abstrak
Terapi oksigen adalah pengobatan secara universal di rumah sakit, terutama
di perawatan kritis unit. Tujuan terapi ini adalah untuk menghindari
hipoksemia dan untuk memastikan pasokan oksigen yang cukup ke jaringan.
Tetapi sering kita mengabaikan efek merugikan yang mungkin dari terapi
oksigen. Oksigen menghasilkan kerusakan paru dan menginduksi apoptosis
dan kematian sel menciptakan ketidakseimbangan antara produksi spesies
oksigen reaktif dan mekanisme antioksidan. Terapi oksigen menghambat
perubahan adaptif sistemik yang disebabkan oleh hipoksia, mengganggu
mekanisme kompensasi dan menyebabkan efek merusak. Kami dihadapkan
dengan tantangan untuk mengobati pasien dengan pernapasan kegagalan,
hipoksia penyeimbang dengan kerusakan akibat hipoksia dan terapi
introduksi garis yang inovatif tetapi tidak bebas risiko sebagai hipoksemia
permisif. Saat ini banyak pertanyaan tetap tidak terselesaikan dan tidak ada
cukup studi klinis yang memvalidasi optimal terapeutik rentang oksigenasi.
Kisaran ini mungkin berbeda tergantung pada setiap pasien dan penyakit
yang mendasarinya.
Kata kunci
Terapi Oksigen, Keracunan Oksigen, Hiperoksia , Spesies Oksigen Reaktif,
Unit Perawatan Intensif

1. Perkenalan
Metabolisme kita terutama aerobik, jadi oksigen sangat penting untuk tetap hidup
dan bekerja, dan dengan cara tertentu penyebab kematian kita juga. Ketika jatuh,
sebagian besar jika itu terjadi secara akut, menyebabkan kerusakan yang mungkin
ireversibel.

Pasien yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU) perlu mempertahankan

distribusi jaringan oksigen yang adekuat (DO2) sesuai dengan konsumsi jaringan
oksigen (VO2). Dengan demikian, terapi oksigen, diberikan dengan atau tanpa alat
tekanan positif, adalah bagian kunci untuk perawatan di ICU. Namun demikian,
pengiriman oksigen yang tidak memadai yang menghasilkan hiperoksia mungkin
bahkan lebih merusak daripada hipoksia itu sendiri untuk menghasilkan spesies
oksigen reaktif (ROS) dan menginduksi apoptosis seluler. Secara tradisional,
tujuan resusitasi di ICU telah menghindarkan kerusakan akibat oksigen yang
berlebihan dan mereka fokus untuk mencegah hipoksia. Saat ini, kita harus
menghindari hiperoksia lebih banyak daripada hipoksia, meskipun batasnya tidak
jelas.

Pada revisi berikutnya, kita akan melihat indikasi utama terapi oksigen, baik
kerusakan akibat hipoksia sebagai hiperoksia basis fisiopatologi dan akan melihat
lebih dari studi yang dipublikasikan baru-baru ini untuk mencoba menggambarkan
situasi saat ini dan meninjau prospek masa depan.

2. Kegagalan Pernafasan
Fungsi utama dari sistem pernapasan adalah untuk mendorong penyerapan oksigen
dan menghilangkan kelebihan karbon dioksida (CO2) dari metabolisme seluler [1] .
Gangguan pernapasan akut (ISPA) adalah situasi kecacatan untuk menyediakan
pengiriman oksigen yang sesuai ke jaringan, terkait atau tidak dengan kegagalan
dalam eliminasi CO2.

Penghapusan CO2 adalah proses yang berkaitan dengan ventilasi (udara volume
alveolar efektif) dan dapat diukur melalui tekanan parsial darah CO2 (PaCO2),
yang dapat diubah oleh ketidakseimbangan antara produksi dan kemampuan
penghapusan. Di sisi lain, oksigenasi terkait dengan ventilasi, kapasitas difusi gas
melalui membran alveolar-kapiler dan perfusi kapiler, dan dapat diukur dengan
tekanan parsial oksigen darah (PaO2). Oleh karena itu, metode pilihan untuk
menilai dampak dan keparahan RF adalah gas darah arteri.

Situasi ARF menunjukkan PaO2 <60 mmHg (hipoksemia) terkait atau tidak
dengan peningkatan PaCO2> 45 mmHg ( hypercapnia ), jika kita menganggap
situasi yang ideal menghirup udara ambien di permukaan laut [2] . Namun
demikian, dalam situasi ketinggian yang lebih tinggi, nilai normal PaCO2 secara
diam-diam lebih rendah, karena hiperventilasi fisiologis tertentu. Parameter ini
adalah yang telah diterima oleh konsensus internasional, setelah mengamati bahwa
penurunan PaO2 kecil di bawah 60 mmHg berhubungan dengan penurunan
saturasi oksigen yang besar sesuai dengan kurva disosiasi hemoglobin. Sebaliknya,
karena kapasitas besar difusi CO2 dalam kondisi normal, PaCO2 di atas 45 mm Hg
menentukan kegagalan besar ventilasi paru.
Untuk mengetahui lebih lanjut tentang patofisiologi GGA, kita harus memahami
sistem pernapasan secara keseluruhan, yang dibentuk oleh jaringan paru-paru dan
ventilasi pompa (sangkar toraks dan diafragma). Sebagai aturan, penyakit paru-
paru menyebabkan hipoksemia ketika pompa gagal dapat menyebabkan
hipoksemia dengan hiperkapnia .
Ada lima penyebab utama hipoksemia: ketidakcocokan ventilasi-perfusi,
hipoventilasi, perubahan difusi oksigen, shunting, dan pengurangan fraksi yang
diberikan oksigen inspirasi (FiO2) [3] ( Tabel 1 ).

2.1. Ventilasi-Perfusi (V / Q) Mismatch

Ini adalah penyebab ARF4 yang paling sering. Ventilasi alveolar yang buruk
karena alasan apapun dengan perfusi kapiler yang sesuai, menyebabkan
konsentrasi oksigen yang lebih rendah (FiO2) di alveoli dan karena itu hipoksemia.

Hipoksemia karena ketidaksesuaian V / Q menunjukkan peningkatan oksigen

alveolar-arteri gradien P ( Aa) O2 [4] . Itu gradien adalah perbedaan antara tekanan
alveolar oksigen (PAO2) dan PaO2, dan akan memungkinkan kita untuk
membedakan antara hipoksemia sebagai konsekuensi dari perubahan parenkim
paru atau asal extrapulmonary hipoksemia. Persamaan berikut digunakan untuk
menghitung PAO2: dimana PAO2 = tekanan parsial oksigen di alveoli; FiO2 =
tekanan parsial oksigen di udara yang diilhami; PaCO2 = tekanan parsial karbon
dioksida di alveoli (diasumsikan sama dengan darah, PaCO2) dan R = rasio
pertukaran pernapasan, yang sama dengan 0,8 dalam kondisi basal.

Dalam kondisi normal, P ( Aa) O2 akan kurang dari 20 mmHg. Seiring

bertambahnya usia, nilai normal dari P ( Aa) O2 dapat meningkat hingga 30
mmHg, karena kapasitas elastis paru-paru secara bertahap berkurang dan karena itu
bronchioles kolaps bahkan lebih awal selama pernafasan [5] .

2.2. Hipoventilasi
Ventilasi alveoli memungkinkan penggantian dalam darah oksigen yang
dikonsumsi oleh jaringan dan juga penghilangan CO2 yang dihasilkan oleh
metabolisme sel. Situasi di mana ventilasi alveolar tidak mencukupi untuk
mempertahankan homeostasis dikenal sebagai hipoventilasi dan menyajikan
karakteristik dengan hipoksemia dan hypercapnia . Parah dan kadang-kadang
hiperkapnia akut menginduksi munculnya asidosis respiratorik dan karenanya,
penurunan pH arteri (<7,35) karena kapasitas kompensasi ginjal yang terbatas.
Dalam situasi seperti ini, P ( Aa) O2 biasanya normal.

2.3. Perubahan Difusi

Pertukaran gas melalui membran alveolar-kapiler terjadi oleh difusi pasif yang
proporsional ke permukaan pertukaran dan berbanding terbalik dengan ketebalan
membran alveolar-kapiler. Karena tingginya cadangan gas difusi melintasi
membran, jarang terjadi untuk membuktikan hipoksemia hanya dengan single ini
faktor. Namun, dengan elemen lain ditambahkan ke penebalan dinding, misalnya,
penurunan waktu paparan sel darah merah oleh kapiler alveolar paru saat terjadi
selama latihan, kehadiran hipoksemia mungkin diharapkan [6] .

2.4. Shunting
Ini adalah situasi di mana alveoli cukup diperfusi tetapi tidak memiliki ventilasi
yang baik (misalnya area atelektasis atau kolaps alveolar). Di daerah ini, darah
melewati kapiler paru tanpa menerima oksigen dan sampai ke sirkulasi arteri.
Secara karakteristik, pasien-pasien ini tidak meningkatkan PaO2 mereka bahkan
jika FiO2 dikirim dinaikkan, karena darah yang melewati alveoli yang kolaps tidak
terkena konsentrasi oksigen yang tinggi [7] . Meskipun eritrosit terkena alveoli
berventilasi dan berhubungan dengan FiO2 tinggi, tetapi hemoglobin hampir jenuh
dan hanya oksigen terlarut dalam plasma meningkat [8] .

2.5. Pengurangan Fraksi Inspirasi Oksigen Terinspirasi (FiO2)

Situasi ini khas di lingkungan konsentrasi oksigen rendah. Di sini, konsentrasi
oksigen di alveoli yang berpartisipasi dalam pertukaran gas rendah, jadi ini
menyebabkan hipoksemia. Dalam situasi di mana kami berada tiga ribu meter di
atas permukaan laut, akan ada penurunan 30% dalam atmosfer PaO2 [9] , jadi jika
kita naik, penyakit ketinggian dapat terjadi. Gejala berupa dispnea , mual, agitasi,
edema paru dan serebral dan bahkan penangkapan kardiorespirasi . Hal ini juga
dapat muncul di lingkungan yang penuh sesak, gua atau area yang tercemar oleh
gas-gas lain selain oksigen di mana FiO2 kurang dari 21%.

3. Klasifikasi Kegagalan Pernafasan Akut

3.1. ARF Karena Kegagalan dalam Oksigenasi, Hipoksemia atau Tipe I [10]
Data karakteristik adalah PO2 dalam darah arteri kurang dari 60 mmHg, dengan
normal atau bahkan turun (karena kompensasi hiperventilasi) Nilai PaCO2. P (Aa )
O2 biasanya meningkat (> 20 mmHg). Ini disebabkan oleh intrinsik patologi paru
(misalnya pneumonia), penyakit obstruktif paru kronis (PPOK), asma , gangguan
kapiler paru, penyakit jantung bawaan atau gagal jantung [11] . Dalam kasus yang
parah, administrasi oksigen pada konsentrasi tinggi merupakan bagian penting dari
perawatan meskipun hanya akan meningkatkan PaO2 dengan sedikit saja mungkin
karena V / P mismatch atau shunting ( Tabel 2 ).

3.2. ARF Karena Disfungsi Ventilasi, Campuran, Global atau Tipe II

Data laboratorium karakteristik adalah peningkatan PaCO2 arteri dengan
hipoksemia. Itu terjadi ketika ada produksi berlebihan yang terkait dengan
penghapusan CO2 yang tidak tepat atau gangguan primer di mana alveolar
ventilasi berkurang sehingga tidak efektif menghilangkan CO2 [11] . Dalam kedua
kasus, terapi oksigen biasanya tidak cukup dan mungkin perlu ventilasi mekanis
non-invasif atau invasif. P (Aa) O2 adalah normal (<20 mmHg) ( Tabel 3 ).
Tabel 4 menunjukkan kisaran utama target saturasi oksigen arteri dalam berbagai
jenis ARF.

4. Hipoksia
Hipoksia memicu beberapa respon fisiologis dan fisiopatologis untuk menjaga
keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dalam jaringan. Ketika
mekanisme ini gagal atau tidak cukup untuk menjaga metabolisme aerobik yang
adekuat jaringan, hipoksia atau dysoxia terjadi [12] .
Hipoksia memiliki peran utama dalam banyak penyakit akut dan kronis. Ini
memainkan peran sentral dalam kardiovaskular, paru-paru penyakit atau bahkan
kanker [13] .

4.1. Respon terhadap Hypoxia

4.1.1. Respon Hipoksia Sistemik
Selama menit pertama di hipoksia, perubahan pernapasan dan kardiovaskular
terjadi yang mengakibatkan peningkatan curah jantung dan ventilasi alveolar.

Dalam jaringan, sangat penting respon dari sel otot polos dari arterioles. Jenis-jenis
tanggapan berbeda tergantung pada tempat tidur vaskular yang mereka miliki. Pada
tingkat sistemik, ada relaksasi dari arterioles sekunder untuk membuka saluran
kalium ATP tergantung. Kalau tidak, myocytes dari paru vasculature bereaksi
dengan vasokonstriksi intens pada hipoksia.

Ada dua elemen dengan peran penting dalam perubahan terkait PO2. Tubuh
karotid melakukan fungsi ini dalam sirkulasi sistemik, mereka terletak di bifurkasi
arteri karotid umum dan sangat vaskularisasi Mereka mengandung sel-sel kaya
saluran kalium yang tidak aktif dengan pengkondisian hipoksemia depolarisasi sel
dan pengiriman berikutnya dari sinyal aferen neuroendokrin . Dalam pohon
bronkial, badan neuroepithelial memiliki respon yang sama terhadap perubahan
kandungan oksigen lingkungan [12] .

4.1.2. Tanggapan Seluler

Sistem kardiovaskular dan pernafasan bekerja sama untuk menjaga masukan
oksigen jaringan. Oksigen diperlukan untuk didapatkan ATP, yang penting untuk
menjaga sel bekerja. ATP pada prinsipnya digunakan untuk sintesis molekuler
(terutama protein) dan menjaga homeostasis oleh pompa ion seluler (Na + / K +
ATPase ).
Kegagalan dalam pompa berjalan dengan defisit ATP menyebabkan
ketidakseimbangan ionik, perubahan ionik dalam membran plasmatic, seluler
asupan kalsium, protease dan lipase aktivasi Ca-dependent. Hasil akhirnya adalah
edema seluler, hidrolisis komponen seluler, dan nekrosis.

Perubahan yang menyebabkan kematian sel itu rumit. Ketika keturunan besar
(anoksia, 0,1% oksigen) terjadi , proapoptotik protein dilepaskan seperti Bax ,
sitokrom C atau caspase aktif . Di sisi lain, pada hipoksemia ringan seluler,
tanggapan tidak terdefinisi dengan jelas. Beberapa penulis bahkan menyimpulkan
bahwa hipoksemia dapat terjadi efek perlindungan terhadap apoptosis pada
beberapa tipe sel [12] [14] .

4.1.3. Perubahan Metabolik yang Diinduksi oleh Hypoxia

Sebagai akibat dari hipoksia, sel-sel menjalani melalui perubahan dengan hasil
peningkatan glikolisis anaerobik dan penurunan proses konsumsi energi yang lebih
tinggi.

Glukosa dimetabolisme menjadi piruvat dengan glikolisis . Dalam lingkungan

aerobik, piruvat dehidrogenase (PDH) mengubah acetyl coenzyme A menjadi
piruvate . Piruvate teroksidasi menjadi mitokondria dan menghasilkan ATP dan
H2O. Dalam lingkungan hipoksemik, PDH dihambat sehingga aktivitas laktat
dehidrogenase (LDHA) dirangsang; karena itu piruvat dimetabolisme terutama
menjadi asam laktat.

Awalnya, sel tidak memiliki anabolisme dan sintesis molekul baru. Proses lain
yang terkait dengan ionik perawatan pompa, potensi membran dan metabolisme
kalsium menjadi yang pertama kali penting. Bahkan, beberapa penulis
mengusulkan bahwa aktivitas listrik dalam jaringan yang berbeda memainkan
peran dalam kerentanan terhadap hipoksia (misalnya meningkat kerentanan sistem
saraf pusat terhadap hipoksia) [12] .

4.1.4. Perubahan Ekspresi Gen: Peran Faktor Induksi Hipoksia (HIF-1)

Selama hipoksia terjadi perubahan kaskade adaptif; beberapa perubahan akan tetap
ada selama beberapa bulan jika kondisi awal dipertahankan. Telah dicatat bahwa
hipoksia memicu perubahan dalam pola transkripsi mRNA. Lebih tahun-tahun
terakhir, HIF-1 telah didefinisikan sebagai molekul utama dalam proses adaptif ini
[14] .

HIF-1 berisi subunit konstitutif (HIF-1B) dan subunit teregulasi oksigen (HIF-1A).
Dalam kondisi aerobik, HIF-1A dihidroksilasi , yang memungkinkan pengikatan
pada protein Von Hippel-Lindau (VHL). Kompleks ini bergabung dengan
ubiquitins dan menurunkannya menjadi proteasome 26S . Jadi dalam kondisi
normoxia ada citoplasmatics rendah tingkat HIF-1A karena degradasi terus
menerus.

Dalam kondisi hipoksia, proses degradasi terhambat karena hidroksilasi HIF-1A

tidak terjadi. HIF 1-A akan meningkat, yang mendorong pengikatan ke HIF-1B.
Kompleks ini akan memulai beberapa transkripsi gen sehingga aktivitas RNA
polimerase II diaktifkan [15] [16] .

Oleh karena itu, HIF-1 menyebabkan peningkatan ekspresi beberapa faktor: faktor
pertumbuhan plasenta (PLGF), faktor pertumbuhan endotelial vaskular (VEGF),
faktor pertumbuhan turunan trombosit (PDGF) atau erythropoietin (EPO). Faktor-
faktor ini memiliki peran utama dalam adaptasi terhadap proses hipoksia seperti
metabolisme karbohidrat, proliferasi endotel atau pemodelan vaskular [14] (
Gambar 1 ).

5. Hiperoksia
Kandungan tinggi oksigen (FIO2> 90%) pernapasan udara untuk waktu yang lama,
menyebabkan atau tidak sampai hyperoxia , menyebabkan kerusakan paru-paru
akut. Keparahan cedera telah berkorelasi dengan waktu paparan, konsentrasi
oksigen dan faktor adjuvant lainnya (ventilasi mekanik, superinfeksi bakteri ...).
Beberapa mekanisme telah diusulkan.

5.1. Reactive Oxygen Species dan hyperoxia -diinduksi Lung Cedera

ROS adalah sekelompok molekul yang sangat reaktif. Karakteristik utamanya
adalah kehadiran elektron tak terikat dalam pembentukan listriknya. Oleh karena
itu, mereka memiliki kecenderungan tinggi untuk bereaksi dengan molekul lain di
sekitarnya.

Metabolisme aerobik perlu mengubah oksigen menjadi ATP dan H2O. Selama
proses ini, ROS bertindak sebagai metabolit menengah seperti anion superoksida,
hidrogen peroksida, dan radikal hidroksil.

Dalam kondisi standar ada keseimbangan antara produksi ROS dan mekanisme
antioksidan. Mekanisme perlindungan utama termasuk enzim (superoksida
dismutase, katalase dan glutathione peroxidase ) dan non-enzimatik
faktor (C dan E vitamin, beta karoten ...). Di bawah kondisi hiperoksia peningkatan
linear dalam produksi ROS terjadi dan sebagai hasilnya, ketidakseimbangan (
Gambar 2 ).
Molekul-molekul ini, mengingat ketidakstabilan listriknya, bereaksi cepat dengan
makromolekul lain di dalam sel yang menghasilkan kerusakan utama. Protein dan
lipid membentuk lesi pada membran, disfungsi mitokondria, kerusakan DNA dan
akhirnya kematian ( Gambar 3 ).

Selain itu, hiperoksia mampu memicu respons inflamasi sekunder melalui aktivasi
makrofag, neutrofil , dan trombosit; menghasilkan kerusakan sekunder [17] [18] .

5.2. Mekanisme Kematian Sel dan Kerusakan Paru-Paru Hyperoxia

Sebagai konsekuensi dari hiperoksia , fenomena apoptosis dan nekrosis pulmonal
yang melibatkan banyak jalur terjadi. Apoptosis disebabkan oleh aktivasi
mitokondria yang dimediasi oleh kelompok caspase-9 dan untuk aktivasi jalur
ekstrinsik (caspase-8).

Aktivasi jalur mitokondria telah dikaitkan dengan unsur proapoptotik keluarga

BCL-2. Ini memicu pelepasan sitokrom C, meningkatkan permeabilitas membran
mitokondria dan akhirnya apoptosis. Jalur ekstrinsik dimulai dengan Fas / Fas -L
kompleks dan aktivasi selanjutnya dari jalur caspase-8.

Pada saat yang sama, beberapa jalur molekuler yang dapat menetralkan aktivasi air
terjun proapoptotik dalam hiperoksia telah dijelaskan. Sebagai contoh, TLR-4, yang
memulai sinyal antiapoptotic seperti Bcl -XL, c-Jun atau JNK.

Kerusakan jaringan yang diinduksi hipoksia terjadi pada sel-sel endotel, makrofag
dan epitel pernapasan. Selama jam pertama kerusakan terjadi pada endotelium
pulmonal. Endotelium, sebagai jaringan yang sangat aktif, dapat mengaktifkan
agregasi trombosit dan sel-sel inflamasi kemotaksis . Jadi, respon inflamasi dan
kerusakan sekunder oleh pembentukan generasi baru ROS dimulai ( Gambar 4 ).

Hipotesis tentang "gangguan vaskular primer" didasarkan pada kerentanannya

yang tinggi karena metabolitnya yang sangat aktif yang mengatur sejumlah besar
zat vasoaktif dan fibrinolitik (serotonin, noradrenalin , bradikinin , angiotensin ...).

Beberapa sitokin dan faktor pertumbuhan berpartisipasi dalam kerusakan yang

disebabkan oleh hipoksia. Yang paling penting adalah IL-1 yang mengaktifkan
yang lain sebagai IL-6, IL-8 dan TNF- α . Molekul-molekul ini memainkan peran
kunci dalam aktivasi sel-sel inflamasi setelah kerusakan endotel primer [17] - [19] .

5.3. Pengaruh Hyperoxia pada Mekanisme Kompensasi Hipoksia

Baru-baru ini telah diusulkan klasifikasi hipoksemia dalam empat kategori
tergantung pada waktu pembentukan: hipoksemia akut (<6 jam), hipoksemia
subakut (6 - 7 hari), hipoksemia berkepanjangan (7 - 90 hari) dan hipoksemia
kronis (> 90 hari ) [20] [21] .

Orang sehat yang terkena hipoksemia berkepanjangan mengembangkan

mekanisme kompensasi multipel (peningkatan curah jantung, ventilasi alveolar dan
massa eritrosit, dll). Namun, subjek yang sakit biasanya tidak dapat
mengembangkan jenis respon adaptif ini karena penyakit yang mendasarinya.

Perubahan lain ada pada tingkat sel seperti perubahan metabolisme mitokondria
oleh berbagai proses metabolisme yang tidak terbatas dan dengan demikian
mencapai efisiensi yang lebih besar dalam produksi ATP.

Dalam kondisi eksperimental, kelompok sel yang terpapar hipoksia yang

berkepanjangan mengurangi asupan oksigen hingga 40% - 60% dengan proses
down-regulation yang tidak penting untuk kelangsungan hidup sel. Mekanisme
pengaturan ini bersifat reversibel dan tidak membentuk kerusakan definitif.

Secara tradisional, manajemen kegagalan pernapasan adalah untuk menghindari

hipoksemia yang mempertahankan hiperoksia pada tingkat yang signifikan.
Beberapa penulis telah berhipotesis bahwa hiperoksia pada pasien kritis dengan
hipoksemia subakut (ADRS, pneumonia) dapat mengganggu pembentukan
mekanisme kompensasi (mitokondria, gen yang terkait dengan HIF-1 ...) dengan
akibat yang merusak. Oleh karena itu, mereka melaporkan betapa pentingnya untuk
menentukan tingkat PO2 yang aman dan ditoleransi dengan baik untuk pasien kami
[18] [20] - [22] .

6. Studi Klinis dan Eksperimental

6.1. Sindrom Distres Pernapasan Paru-paru / Akut (ARDS)
Permukaan pertukaran gas adalah paru-paru, dan itu juga salah satu jaringan
berisiko tinggi yang akan rusak oleh tinggi konsentrasi oksigen. Toksisitas oksigen
jarang terjadi dengan FiO2 <0,5 [23] . Pasien dengan ARDS sering membutuhkan
FiO2> 0,5 dan memiliki peningkatan risiko memperburuk lesi yang mendasarinya.
Ventilasi tekanan positif dengan FiO2 tinggi (0,6 - 0,9) hasil sebagai perubahan
patologis spesifik terlepas dari efek merusak dari ventilator. Bailey et al.
mempelajari mices dengan ventilasi mekanik yang memaparkan mereka pada
konsentrasi oksigen> 90% selama 24 jam [24] . Mereka mengamati peningkatan
kerentanan terhadap cedera yang disebabkan oleh ventilator daripada yang terpapar
udara ambien. Sinclair dkk . [25] baru-baru ini menerbitkan sebuah penelitian
dengan kelinci yang memiliki ventilasi mekanik dengan volume tidal tinggi dan
konsentrasi oksigen sedang terpapar (FiO2 = 0,5). Mereka mengamati lesi
histologis yang secara signifikan lebih serius pada mereka dibandingkan dengan
yang dengan ventilasi udara lingkungan. Hewan berventilasi dengan volume tinggi
dan konsentrasi oksigen sedang mengalami cedera membran alveolar-kapiler,
secara signifikan, dibandingkan dengan mereka yang memiliki parameter ventilasi
yang sama tetapi dengan normoxia. [26] .

Tidak ada uji klinis pada manusia yang mengevaluasi efektivitas dan efek merusak
dari FiO2 terapeutik tinggi (misalnya FiO2 lebih diperlukan untuk memastikan
DO2 yang sesuai). Studi ARDS Network [27] membandingkan tingkat tekanan
ekspirasi akhir positif yang lebih tinggi (PEEP) terhadap yang lebih rendah pada
pasien dengan ARDS, menggunakan protokol berdasarkan oksigenasi untuk
mencapai sekitar 5 cm H2O PEEP perbedaan antara dua kelompok. Meskipun
perbedaan signifikan hampir 20% FiO2 di antara kedua kelompok ditemukan, tidak
ada perbedaan dalam mortalitas, hari-hari pada ventilasi mekanik dan tinggal di
ICU; sehingga mereka menyimpulkan bahwa tingkat peep yang lebih tinggi tidak
meningkatkan mortalitas pada pasien ini. Dalam penelitian ini, sulit untuk
mencapai kesimpulan terutama karena fakta bahwa penelitian ini tidak dirancang
untuk mengevaluasi tujuan ini dan tidak jelas apakah perbedaan 0,1 di FiO2 di
antara kelompok eksperimen mewakili perbedaan yang signifikan secara klinis.
Analisis dari 101 penelitian dalam ARDS menyimpulkan bahwa rasio PO2 / FiO2
bukan merupakan prediktor outcome yang dapat diandalkan. British Thoracic
Society Guidelines merekomendasikan SatO2 antara 94% - 98% untuk mayoritas
besar pasien akut tetapi tidak ada bukti klinis yang mendukung ini
rekomendasi [28] .

Gilbert-Kawai dkk. (The Cochrane) baru-baru ini menerbitkan ulasan tentang

hipoxemia permisif terhadap normoxia pada pasien kritis yang menerima ventilasi
mekanis, berfokus pada mortalitas dan morbiditas. Mereka tidak menemukan bukti
bahwa kadar oksigen yang rendah dalam darah dapat menguntungkan [29] .
Namun, Suzuki dkk. dalam sebuah penelitian yang dilakukan pada 105 pasien ICU
dengan ventilasi mekanik selama> 48 jam menunjukkan keuntungan dengan terapi
oksigen konservatif, mempertahankan tujuan SatO2 90% - 92%, dibandingkan
dengan pengobatan konvensional, menyebabkan efek samping yang kurang klinis
dan fisiologis dan menghindari paparan tingkat oksigen yang tinggi [22] .

6.2. Infark Miokard Akut (AMI)

Lebih dari seratus tahun terapi oksigen telah diberikan untuk pengobatan AMI dan
angina dengan sedikit bukti mengenai efikasi atau efek merusak dari praktik ini.
Mekanisme yang disebabkan oleh oksigen dapat berbahaya, termasuk efek
paradoksikal oksigen dalam mengurangi aliran darah koroner dan meningkatkan
resistensi vaskular sistemik [30] .

Wijesinghe et al . [31] meneliti dampak oksigen pada ukuran infark pasien dengan
AMI dan menyimpulkan bahwa ada sedikit bukti untuk menentukan kemanjuran
dan keamanan pengobatan dengan oksigen aliran tinggi pada pasien ini . Tidak ada
bukti bahwa pengobatan dengan oksigen bila dibandingkan dengan udara ambien ,
memiliki manfaat dalam situasi ini. Selain itu, itu bisa berbahaya yang
menghasilkan ukuran AMI yang lebih besar dan peningkatan mortalitas. Sebuah
tinjauan dianalisis pada 2013 dari hasil Cochrane dalam kesimpulan yang sama:
tidak ada bukti dari uji coba secara acak yang mendukung penggunaan rutin
oksigen pada pasien dengan AMI. HINDARI studi (udara versus oksigen pada
infark miokard) [32] , di tekan, mengacak pasien dengan AMI yang menerima
pengobatan seperti biasa dengan terapi oksigen atau tidak ada perawatan kecuali
saturasi oksigen <94%, menganalisis ukuran infark, komplikasi dan kelangsungan
hidup. Mungkin itu akan berkontribusi untuk mengklarifikasi pertanyaan tentang
masalah ini. Pedoman European Society of Cardiology 2012 dan AHA / ACCF
2013 untuk AMI dengan elevasi ST hanya merekomendasikan terapi oksigen pada
pasien hipoksemia (SpO2 <90%) [33] .

6.3. Stroke Iskemik Akut

Pasokan oksigen harus disediakan untuk mempertahankan SpO2> 94% (Kelas I,
tingkat bukti C) [34] . Meskipun administrasi oksigen tambahan tampak agak
intuitif dan ada sedikit data yang mendukungnya. Iskemik Stroke menyebabkan
penurunan oksigen di otak, mengakibatkan hipoksia jaringan dan kematian sel.
Karena itu, membesarkan kadar oksigen dalam jaringan iskemik dapat
menghasilkan pelindung saraf . Sebuah penelitian mengamati bahwa aliran oksigen
tinggi di dalamnya 14 jam sejak onset stroke mungkin bermanfaat pada pasien
tertentu. Mereka menemukan kecenderungan dalam menurunkan mortalitas dan
penurunan komorbilitas pada pasien dengan stroke di wilayah arteri serebral tengah
diobati dengan masker oksigen 40% dibandingkan dengan aliran oksigen 2 liter per
menit ( lpm ) oleh kanula nasal [35] .
Hasil dari percobaan terkontrol yang hebat pada pasien stroke tidak menemukan
perbedaan yang signifikan dalam mortalitas selama satu tahun atau defisit
neurologis di antara pasien yang menerima oksigen pada 3 lpm oleh kanula nasal
selama 24 jam setelah pendapatan dan mereka yang tidak menerimanya. Oleh
karena itu, berdasarkan data ini, suplemen rutin oksigen pada pasien yang tidak
hipoksia dengan moderat stroke ringan tidak dianjurkan [36] .
6.4. COPD
Literatur saat ini memberikan banyak bukti, pada pasien COPD, tentang
penggunaan terapi oksigen untuk menjaga SatO2 88% - 92% menyebabkan
mengurangi risiko kematian karena kegagalan pernafasan, terutama pada pasien
yang rentan hiperkapnia [37] . Sebuah studi prospektif yang diterbitkan pada 2010
[38] membandingkan aliran oksigen tinggi dengan konvensional terapi oksigen
melalui kanula hidung untuk menjaga SatO2 antara 89% - 92%. Studi ini
menunjukkan bahwa menyesuaikan oksigen terapi yang mempertahankan SatO2
89 - 92% mengurangi risiko kematian akibat hiperkapnia dan gagal napas pada
58% (semua subjek) dan 78% (mereka dengan COPD yang dikonfirmasi).

6.5. Resusitasi Setelah Cardiac Arrest

Sebuah penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Kilgannon et al . [39] termasuk
lebih dari 6.000 pasien yang membutuhkan resusitasi manuver setelah
penangkapan kardiorespirasi . Mereka menilai efek dari hyperoxemia (didefinisikan
sebagai PaO2> 300 mmHg) dibandingkan dengan normoxemia (PaO2 60 - 300
mmHg) dan hipoksemia (<60 mmHg). Hasil ini studi menunjukkan bahwa
kelompok hiperoksia memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi (63%)
dibandingkan pasien dalam normoxia (45%) dan hipoksia. (57%) kelompok.
Mereka menyimpulkan bahwa hiperoksia pada pasien ini dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas di rumah sakit dibandingkan dengan normoxia atau
hipoksia. Studi ANZ [40] (12,108 pasien termasuk) menunjukkan bahwa hyperoxia
adalah relatif tidak umum. Tidak ada hubungan yang dapat direproduksi secara
konsisten dengan kematian . Dalam ulasan terbaru tentang dampak oksigen dan
karbon dioksida setelah menderita serangan jantung, Bellomo et al. menyarankan
hiperoksia itu dan hipokapnia dapat merusak dan berbahaya dan harus dihindari
dan bahwa pasien ini harus diobati seperti pasien kritis lainnya yang membutuhkan
ventilasi mekanis.

6.6. Pencegahan Situs Infeksi Bedah

Pryor dkk . [41] mempelajari penggunaan hiperoksia dalam pencegahan infeksi
pada luka bedah. 165 pasien yang menjalani menjadi operasi perut besar secara
acak untuk menerima FiO2 0,8 vs 0,35 selama operasi atau yang pertama dua jam
pasca operasi. Insiden infeksi secara signifikan lebih besar pada kelompok yang
menerima FiO2 0,8 dari pada kelompok 0,35 (25% vs 1,3%, p = 0,02). FiO2 tetap
sebagai prediktor signifikan dari luka bedah infeksi dalam analisis multivariat.
Temuan ini bertentangan dengan penelitian sebelumnya [42] yang melaporkan
pengurangan 50% dalam kejadian infeksi pada pasien bedah kolorektal terbuka
yang menerima O2 0,8 terhadap mereka yang menerimanya 0,3.
7. Kesimpulan
Terapi oksigen adalah salah satu perawatan yang paling umum digunakan di
lingkungan rumah sakit. Penggunaannya, seperti halnya perawatan lain dapat
menyebabkan efek samping. Jadi itu harus selalu ditentukan jika ada indikasi yang
jelas. Itu Tujuan utamanya adalah untuk memperbaiki hipoksemia. Penggunaannya
dalam pencegahan hipoksemia pada pasien yang rentan atau sebagai pengobatan
dalam mengurangi kerja pernapasan, tidak didefinisikan secara jelas. Tetapi
pemberian oksigen dapat menghasilkan efek samping seperti retensi asam
karbonat, atelectasis dan kerusakan endotelium alveolar dan pulmonal. Efek
samping ini berlipat ganda dalam kasus hiperoksia . The hyperoxia -induce
kerusakan jaringan karena produksi ROS, dengan mengubah respon imun, dan
dengan menginduksi apoptosis seluler.

Tampaknya perlu untuk menetapkan batas oksigenasi yang mencegah efek buruk
hipoksia dan hiperoksia , terutama dalam patologi di mana berlaku mekanisme
iskemia-reperfusi sebagai henti jantung, stroke atau periode pasca operasi bedah
jantung. Batas-batas ini belum ditentukan dengan baik, tetapi tentu harus lebih
rendah daripada yang digunakan dalam latihan rutin. Meskipun dalam konteks ini,
hipoksemia permisif mungkin menjanjikan terapi, saat ini tidak ada bukti ilmiah
yang membenarkannya dan pengaturan oksigenasi yang terlalu rendah dapat
menyebabkan untuk episode hipoksemia dan disoxia yang tidak terkontrol .

Sejumlah besar pasien di ICU membutuhkan ventilasi mekanik [43] . Kerusakan

yang disebabkan oleh ini di atas paru-paru yang sehat meningkat secara signifikan
di paru-paru yang sakit. Beberapa mekanisme telah dijelaskan untuk dijelaskan
Fenomena ini sebagai pembukaan dan penutupan unit alveolar ( atelectrauma ),
peregangan dan pulmoner yang berlebihan istirahat ( volutrauma dan barotrauma )
atau induksi respon inflamasi kerusakan diri ( biotrauma ). Mungkin di bagian
terakhir ini kita harus memperhitungkan kerusakan yang disebabkan oleh oksigen
itu sendiri (oksigen trauma) dan menilai cara untuk memodulasi itu.

Mereka perlu studi klinis baru yang mengevaluasi strategi terapi oksigen yang
lebih konservatif, khususnya pada pasien kritis dengan kerusakan paru akut atau
patologi dengan cedera iskemia-reperfusi. Sampai saat itu waktu, kita harus
menghindari pemberian konsentrasi tinggi oksigen, mencegah hiperoksia dan
mempertahankan tingkat PaO2 yang memastikan perfusi jaringan yang adekuat.