Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN AYAH
DESA KALIPOH
Alamat: Ranceban RT 07 RW 02 Kalipoh, Ayah, Kebumen Kode Pos 54473

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalipoh, Kecamatan Ayah,
Kabupaten Kebumen menerangkan bahwa:

Nama : KELOMPOK BERMAIN AN NAHAR


Alamat : Dk Pesawahan RT 06, RW III, Kalipoh, Ayah,
Kebumen

Benar-benar berkedudukan/berlokasi di Dukuh Pesawahan RT 06 RW III,


Desa Kalipoh, Kecamatan Ayah, Kabupaten Kebumen.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kalipoh, 03 Agustus 2018


Kepala Desa

SIDIK FAUZI, A.Md.