Dr. BUDI SETIAWAN Dr. BUDI SETIAWAN Dr.

BUDI SETIAWAN
PRAKTEK UMUM PRAKTEK UMUM PRAKTEK UMUM
Jl. Gang langgar No. 118 RT. 02 RW. 02 Jl. Gang langgar No. 118 RT. 02 RW. 02 Jl. Gang langgar No. 118 RT. 02 RW. 02
Desa Rawa Panjang Kec. Bojonggede – Bogor Desa Rawa Panjang Kec. Bojonggede – Bogor Desa Rawa Panjang Kec. Bojonggede – Bogor
Telp. 0821 2408 1108 Telp. 0821 2408 1108 Telp. 0821 2408 1108

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. ............................... Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. ............................... Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. ...............................

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : ............................................... Lk/Pr Nama : ............................................... Lk/Pr Nama : ............................................... Lk/Pr

Umur : ........................................................ Umur : ........................................................ Umur : ........................................................

Alamat : ........................................................ Alamat : ........................................................ Alamat : ........................................................

........................................................ ........................................................ ........................................................

Oleh karena itu maka perlu istirahat ………. ( ………… ) Oleh karena itu maka perlu istirahat ………. ( ………… ) Oleh karena itu maka perlu istirahat ………. ( ………… )

Hari terhitung mulai tanggal ……………….. s/d ………………. Hari terhitung mulai tanggal ……………….. s/d ………………. Hari terhitung mulai tanggal ……………….. s/d ……………….

Demikian agar berkepentingan maklum. Demikian agar berkepentingan maklum. Demikian agar berkepentingan maklum.

Bogor, …………………….. Bogor, …………………….. Bogor, ……………………..

Dokter Periksa Dokter Periksa Dokter Periksa

( ……………………….. ) ( ……………………….. ) ( ……………………….. )

 Kwitansi
Desa Rawa Panjang Kec. Bojonggede – Bogor

Sudah diterima dari : …………………………………………………………………..

Jl. Gang langgar No. 118 RT. 02 RW. 02

Banyaknya Uang : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..
Dr. BUDI SETIAWAN

Terbilang :
PRAKTEK UMUM

Telp. 0821 2408 1108

Untuk pembayaran Pemeriksaan Medis dan Obat

Atas Nama : …………………………………………………………………..
Dengan Perincian
Obat-obatan Rp. ………………………
Suntikan Rp. ……………………… Bogor, …………………
Laboratorium Rp. ………………………
USG Rp. ………………………
Jasa Medis Rp. ………………………
JUMLAH Rp. ……………………… ( ………………… )
Kwitansi
Desa Rawa Panjang Kec. Bojonggede – Bogor

Sudah diterima dari : …………………………………………………………………..

Jl. Gang langgar No. 118 RT. 02 RW. 02

Banyaknya Uang : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..
Dr. BUDI SETIAWAN

Terbilang :
PRAKTEK UMUM

Telp. 0821 2408 1108

Untuk pembayaran Pemeriksaan Medis dan Obat

Atas Nama : …………………………………………………………………..
Dengan Perincian
Obat-obatan Rp. ………………………
Suntikan Rp. ……………………… Bogor, …………………
Laboratorium Rp. ………………………
USG Rp. ………………………
Jasa Medis Rp. ………………………
JUMLAH Rp. ……………………… ( ………………… )
Kwitansi
Desa Rawa Panjang Kec. Bojonggede – Bogor

Sudah diterima dari : …………………………………………………………………..

Jl. Gang langgar No. 118 RT. 02 RW. 02

Banyaknya Uang : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..
Dr. BUDI SETIAWAN

Terbilang :
PRAKTEK UMUM

Telp. 0821 2408 1108

Untuk pembayaran Pemeriksaan Medis dan Obat

Atas Nama : …………………………………………………………………..
Dengan Perincian
Obat-obatan Rp. ………………………
Suntikan Rp. ……………………… Bogor, …………………
Laboratorium Rp. ………………………
USG Rp. ………………………
Jasa Medis Rp. ………………………
JUMLAH Rp. ……………………… ( ………………… )