PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA DEPOK

FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK ( KIA )

Nomor : ..........................................

Nama Anak : .......................................................................

NIK Anak : .......................................................................
No. Akta Kelahiran : .......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................
Golongan Darah : .......................................................................
Nama Ayah : .......................................................................
Nama Ibu : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
RT................................
RW.....................................

Kelurahan : .......................................................................
.......................................................................
Kecamatan : .......................................................................

Depok, ...............................................

Pas Photo Pemohon,

2x3

( ...................................................)

Persyaratan :
1. Mengisi Form Permohonan KIA
2. Fotocopy Akta Kelahiran Anak
3. Pas Photo anak berwarna ukuran 2 x 3 cm 2 lembar
4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) versi SIAK
 • Membuat surat pengantar RT/RW
1
•Membawa Surat Pengantar RT/RW
•Membawa Fotokopi KK
•Membawa Fotokopi Akta Kelahiran
2 •Membawa Pas Photo 2 x 3 2 lembar untuk umur 5 tahun kebawah

• Perekaman untuk umur 5 tahun ketas di OPR Kelurahan domisili

• Mendapatkan tanda bukti penerimaan berkas
•Proses Penyelesaian 14 hari kerja.
3