Neurology Emergency 1

Mursyid Bustami
RS Pusat Otak Nasional
Jakarta

10/29/2017
Outline 2

• Overview
• Pendekatan pasien dengan gangguan kesadaran
• Peninggian Tekanan intrakranial
• Kejang dan status epileptikus
• Stroke akut
• Trauma kepala

10/29/2017
Motto 3

Save our brain and nerve !!

Time is brain !!

10/29/2017
Latar Belakang 4

• Sebagian besar kasus neurologi akut perlu penanganan secara

cepat dan tepat untuk menghindari kecacatan dan kematian,
sebab:
• Kerusakan jaringan saraf irreversibel.
• Golden period sangat singkat.
• Otak merupakan organ tubuh yang mempunyai tingkat metabolisme
yang tinggi.

10/29/2017
Metabolisme Serebral 5

• Jaringan otak merupakan jaringan dengan tingkat metabolisme

tinggi, meskipun pada area dengan densitas kapiler yang
rendah.
• Fungsi sel otak sangat tergantung pada ketersediaan O2 &
energi yang kontinyu.
• Tidak ada cadangan O2 dan energi di otak.

10/29/2017
Kaskade Injuri Serebral
Jam Hari Minggu/ Bulan 6
2 8 jam 7 14
Ca , Na+
Glut, ROS

Nekrosis Apoptosis
SEREBRAL

Inflamasi
INJURI

Repair
Remodeling

Plastisitas
Functional Recovery

10/29/2017

Barone & Feuerstein JCBF, 1999

Hipoperfusi pada Kasus Neuroemergensi 7

10/29/2017
 Hipoksia pada Kasus Neuroemergensi 8

10/29/2017

Stocchetti N. et al. J Trauma 40: 764-767, 1996.

Asesmen Neurologi 9

10/29/2017
Objektif 10

Injuri primer
VS.
Injuri sekunder.

10/29/2017
Ilustrasi Kasus 11

• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor

saat menyeberang jalan.
• Tidak sadar selama sekitar 5 menit sesaat setelah
kejadian, kemudian bangun kembali.
• Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.
• Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.
• 30 menit kemudian pasien sulit untuk dibangunkan dan
gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.
10/29/2017
Apa tipe injuri primer pasien tersebut?
Mekanisme Injuri Primer Serebral 12

• Trauma
• Contusio, laserasi, injuri penetrasi
• Iskemia
• Global iskemia (henti jantung)
• Regional (stroke)
• Inflamasi
• Meningitis, ensefalitis.
• Kompressi
• Tumor, perdarahan, abses
• Metabolisme
• Hipnatremia, hipoglikemia dll 10/29/2017
Ilustrasi Kasus 13

• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor

saat menyeberang jalan.
• Tidak sadar selama sekitar 5 menit sesaat setelah
kejadian, kemudian bangun kembali.
• Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.
• Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.
• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan
gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.
10/29/2017
Apa yang segera harus dilakukan?
Mekanisme Injuri Sekunder Serebral 14

• Hipoperfusi
• Global (peninggian TIK)
• Regional (vasospasme pada SAH)
• Hipoksia.
• Gangguan elektrolit atau asam basa.

10/29/2017
Ilustrasi Kasus 15

• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat

menyeberang jalan.
• Tidak sadar selama sekitar 5 menit sesaat setelah kejadian,
kemudian bangun kembali.
• Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.
• Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.
• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan
tangan kiri kurang dibanding kanan.
10/29/2017

Intervensi apa yang dianjurkan?

Cerebral Blood Flow (CBF)
16
CBF
(ml/100g/menit) Aliran normal,
Fungsi neuron normal
50

Aliran rendah, ekstraksi oksigen meningkat,

Fungsi neuron normal

20
Penumbra
Gangguan fungsi ireversibel
spt. infark.
10/29/2017
0 1 2 3
Waktu (jam)
Cerebral Blood Flow (CBF) 17

CBF = CPP/CVR

CPP = MAP - ICP

10/29/2017
Mekanisme Autoregulasi Serebral 18

• Auto regulasi: mekanisme mekanik

• Khemoregulasi: Kimiawi, tergantung dari pCO2, pO2,
pH dan Substrat hasil metabolisme

10/29/2017
Gangguan Autoregulasi 19

• Proses patologis akut serebral menyebabkan gangguan

autoregulasi.
• CBF bervariasi sesuai dengan CPP.
• Keadaan patologis berupa tekanan perfusi pasif.
• Akibatnya:
• CPP↓  CBF↓  Iskemik (sinkop).
• CPP ↑  CBF ↑  "luxury perfusion". (ensefalopati hipertensif).
• CPP < 70 mmHg  trauma sekunder.
10/29/2017
Patofisiologi Injuri Serebral Akut 20

• Pada injuri otak akut akan terjadi gangguan metabolisme

otak berupa ketidak-seimbangan antara suplai &
kebutuhan (demand).

O2
10/29/2017
Balance
Prinsip Manajemen Injuri Serebral 21

• Mempertahankan dan menjaga keseimbangan antara

suplai dan konsumsi oksigen.

O2 O2
Delivery Consumption

O2
Balance
10/29/2017
Prinsip Manajemen Injuri Serebral 22

• Cegah pemakaian O2 abnormal

• Atasi demam
• Atasi kejang
• Atasi rasa cemas, agitasi dan nyeri
• Atasi menggigil
• Stimulasi seminimal mungkin.

10/29/2017
Prinsip Manajemen Injuri Serebral 23

• Optimalkan deliveri O2
• Pastikan transportasi O2 baik
• Usahakan tekanan darah optimal
• Hindari hiperventilasi rutin
• Usahakan euvolemia
• Intubasi yang cepat dan hati-hati bila ada tanda-tanda  TIK

10/29/2017
Ilustrasi Kasus 24

• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat

menyeberang jalan.
• Tidak sadar selama sekitar 5 menit sesaat setelah kejadian,
kemudian bangun kembali.
• Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.
• Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.
• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan
tangan kiri kurang dibanding kanan.

Apa asesmen anda pada kasus tersebut? 10/29/2017

Asesmen Neuroemergensi 25

• Bedakan tipe injuri

• Identifikasi masalah emergensi
• Atasi masalah emergensi
• Lakukan pemeriksaan fisik umum dan neurologi
• Rencanakan dan lakukan pemeriksaan penunjang
• Lakukan terapi spesifik
• Evaluasi serial.
10/29/2017
Emergensi Neurologi 26

General
• Penurunan kesadaran
• Peninggian tekanan intrakranial
• Kejang dan status epileptikus
Khusus
• Stroke
• Trauma kepala
10/29/2017
 27

10/29/2017
Asesmen Gangguan Kesadaran 28

10/29/2017
Definisi 29

• Kesadaran adalah keadaan sadar terhadap diri sendiri

dan lingkungan.
• Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap
diri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasi dengan
kuat.
• Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagai
variasi keadaan/status gangguan kesadaran.
• Secara klinis derajat kesadaran dapat ditentukan dengan
pemeriksaan bedside.
10/29/2017
Anatomi Kesadaran 30

• 2 komponen kesadaran
• formasio retikularis dan
• hemisfer serebral.
• Formasio retikularis terletak di rostral midpons, midbrain
(mesencephalon) dan thalamus ke korteks serebri -
ascending reticular activating system (ARAS).

10/29/2017
ARAS 31

10/29/2017
Wakefulness 32

10/29/2017
Awareness 33

10/29/2017
Consciousness 34

10/29/2017
Wakefulness 35

10/29/2017
Comatose 36

10/29/2017
Brain Dead 37

10/29/2017
Vegetative 38

10/29/2017
Minimally Coscious 39

10/29/2017
Lock-in Syndrome 40

10/29/2017
Etiologi Gangguan Kesadaran 41

1. Proses difus dan multifokal

• Metabolik (hipo atau hiperglikemia, gagal hati, gagal ginjal, keracunan (obat-obatan,
alkohol)
• Infeksi
• Konkussio dll.
2. Lesi Supratentorial
• Haemoragik (EDH, SDH, ICH)
• Infark (embolus, trombus).
• Tumor (primer, sekunder, abses).
3. Lesi Infratentorial.
• Haemoragik (serebellum, pons).
• Infark batang otak. 10/29/2017

• Tumor serebellum.
• Abses serebellum.
Asesmen Gangguan Kesadaran 42

• Pemeriksaan umum
• Pemeriksaan Neurologi
• GCS
• Fungsi batang otak (pupils, gerakan bola mata, menelan dll)
• Motorik

10/29/2017
Riwayat 43

• Cari riwayat penyakit sistemik & riwayat pengobatan

• Kondisi neurologi sebelumnya
• Seputar onset (?trauma, ?obat-obatan, ?toksin)

10/29/2017
Setelah asesmen… 44
Koma

Trauma Non-Trauma

Lateralisasi + Lateralisasi -
• Stroke
• Tumor
• Abses

TRM + TRM –
• Meningitis/ • Metabolik
10/29/2017
• Meningoensefalitis
• SAH
Koma Metabolik 45

Diagnosis Banding
• Kondisi anoksia-iskemia
• Gangguan metabolik
• Intoksikasi
• Infeksi sistemik
• Hipo/hipertermia
• Epilepsi
• Gangguan behavior

10/29/2017
Toksin atau obat-obatan 46

• Sedatif
• Narkotika
• Alkohol
• Racun
• Obat-obat psikotropik
• Karbon monoksida (CO)
• Overdosis (disengaja & kecelakaan)
• Status withdrawal
10/29/2017
Investigasi 47

• Glukose, Test fungsi hati, ginjal, analisa gas darah, hematologi dan
koagulasi
• EKG, Ro foto thoraks
• CT scan (+/- kontras)
• Lainnya: skrening infeksi, TFT, alcohol darah, toksikologi, lumbal
punksi (jarang), EEG, MRI

10/29/2017
 48

10/29/2017
Manajemen Peninggian Tekanan
49
Intrakranial

10/29/2017
Ilustrasi Kasus 50

• Seorang laki-laki usia 44 tahun diantar ke UGD dalam keadaan cenderung

mengantuk dan lemah tubuh sisi kiri, mendadak terjadi 2 jam yll.
• RPD: Stroke tanpa gejala sisa, Hipertensi (berobat tidak teratur).
• PF:
• Somnolen, GCS E3M5V4. TD 190/100, Nadi 112, RR 28.
• Hemiparesis sinistra, Babinsky (-)/(+).
• Setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan:
• Pasien mengalami muntah menyemprot beberapa kali
• GCS E2M4V3, TD 210/110; Nadi 64, RR 32.
• Pupil isokor, RC +/+ (reaksi kanan melambat).
• Lain stqa.

10/29/2017

Apa assesmen anda pada kasus di atas?

Tekanan Intrakranial 51

• TIK normal 5 – 15 mmHg

• Doktrin Monro-Kellie
80% Parenkim Otak

10% CSS

10% Darah

10/29/2017
 Hipotesis Munro-Kelly 52

Hipotesis Munro-Kelly (1852):

Isi dari kranium (60% water, 40%
solid) tidak dapat dikompressi dan
peningkatan volume
menyebabkan peningkatan
tekanan secara cepat.

10/29/2017
Hubungan TIK dan volume
Dorobat Gh. Romanian Neurosurgery XVII. 2010; 3: 313-9.
Range TIK 53

‘Peninggian TIK’
(Tekanan > 15 mmHg )

20 mmHg 50 mmHg
0 mmHg 15 mmHg
Terjadi iskemik
TIK Normal Area iskemik fokal
global
10/29/2017
 Penyebab Peninggian TIK
Patologi Primer Contoh kasus 54
Lesi Masa Tumor, hematoma, air, abses, benda asing
Akumulasi CSS Hidrosefalus: obstruktif atau komunikans
Vaskular Gangguan Input (peningkatan CBF atau CBV yang disebabkan
gangguan autoregulasi,hipercarbia dll) atau gangguan output
(kongesti vena atau trombosis sinus)

Edema Serebral

Vasogenik Kerusakan pembuluh darah akibat tumor, infeksi/abses, kontusio.

Sitotoksik Kerusakan membran sel/pompa

Hidrostatik Tekanan transmural pada hidrosefalus
10/29/2017
Hipo-osmolar i.e. hiponatremia.
Decision making of Neurocritical Care. 2009: 195-218
Ilustrasi Kasus 55

• Seorang laki-laki usia 44 tahun diantar ke UGD dalam keadaan cenderung

mengantuk dan lemah tubuh sisi kiri, mendadak terjadi 2 jam yll.
• RPD: Stroke tanpa gejala sisa, Hipertensi (berobat tidak teratur).
• PF:
• Somnolen, GCS E3M5V4. TD 190/100, Nadi 112, RR 28.
• Hemiparesis sinistra, Babinsky (-)/(+).
• Setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan:
• Pasien mengalami muntah menyemprot beberapa kali
• GCS E2M4V3, TD 210/110; Nadi 64, RR 32.
• Pupil isokor, RC +/+ (reaksi kanan melambat).
• Lain stqa.

10/29/2017
Apa saja gejala peninggian TIK pada pasien ini?
Gambaran Klinis TTIK 56

• Sakit kepala
• Akibat kompresi saraf kranialis, arteri dan vena
• Memburuk pada pagi hari.
• Diperberat oleh aktivitas.
• Muntah
• Tidak didahului mual.
• Mungkin projektil
• Perubahan tingkat kesadaran
Paling sensitif dan indikator penting, tahap awal mungkin
tidak spesifik: gelisah, irritabilitas, letargi.
10/29/2017
Gambaran Klinis TTIK 57

• Perubahan Tanda Vital

• Cushing’s triad: Peninggian TDS, bradikardi (muncul belakangan), pola nafas iregular
(late sign)
• Perubahan suhu
• Ocular signs
• Pelebaran pupil akibat tekanan pada N III
• Refleks pupil melambat dan anisokor.
• Diplopia, paresis N VI.
• Edema papil
• Penurunan fungsi motorik
• Hemiparesis atau hemiplegia
• Dekortikasi – gangguan pada traktus motorik
• Deserebrasi – kerusakan berat pada mesensefalon dan batang otak

10/29/2017
Ilustrasi Kasus 58

• Seorang laki-laki usia 44 tahun diantar ke UGD dalam keadaan cenderung

mengantuk dan lemah tubuh sisi kiri, mendadak terjadi 2 jam yll.
• RPD: Stroke tanpa gejala sisa, Hipertensi (berobat tidak teratur).
• PF:
• Somnolen, GCS E3M5V4. TD 190/100, Nadi 112, RR 28.
• Hemiparesis sinistra, Babinsky (-)/(+).
• Setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan:
• Pasien mengalami muntah menyemprot beberapa kali
• GCS E2M4V3, TD 210/110; Nadi 64, RR 32.
• Pupil isokor, RC +/+ (reaksi kanan melambat).
• Lain stqa.

10/29/2017

Apa dampak peninggian TIK?

Dampak Peninggian TIK 59

1. Gangguan perfusi  Iskemia.

2. Mekanik  Kompressi.

10/29/2017
Peninggian TIK akan menyebabkan
60
Iskemia

Peninggian TIK akan menyebabkan terganggunya CBF  untuk

menjaga CPP adekuat harus diatasi peninggian TIK dan jaga
tekanan darah yang optimal

CBF = CPP / CVR

CPP = MAP - ICP 10/29/2017
Peninggian TIK akan menyebabkan kompressi

Hipertensi Intrakranial akan Injuri intrakranial 61

menyebabkan kompressi terhadap
jaringan sekitarnya dan batang Edema otak

otak
↑ TIK

Kompressi p.d. otak dan batang

otak

Gangguan fungsi otak dan batang

otak
10/29/2017
Ilustrasi Kasus 62

• Seorang laki-laki usia 44 tahun diantar ke UGD dalam keadaan cenderung

mengantuk dan lemah tubuh sisi kiri, mendadak terjadi 2 jam yll.
• RPD: Stroke tanpa gejala sisa, Hipertensi (berobat tidak teratur).
• PF:
• Somnolen, GCS E3M5V4. TD 190/100, Nadi 112, RR 28.
• Hemiparesis sinistra, Babinsky (-)/(+).
• Setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan:
• Pasien mengalami muntah menyemprot beberapa kali
• GCS E2M4V3, TD 210/110; Nadi 64, RR 32.
• Pupil isokor, RC +/+ (reaksi kanan melambat).
• Lain stqa.

10/29/2017
Bagaimana manajemen peninggian TIK?
 Manajemen Konservatif
Manajemen
Peninggian TIK 63
• Tinggikan posisi kepala (HOB) 30°,
• Posisi kepala di lurus di tengah
• Atasi hipokapnia,
• Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Monitoring Adekuat • Analgesik,
• Sedasi atas indikasi
• Atasi demam.
• Atasi kejang.
• Drainase LCS
• Terapi barbiturat, manitol (dan furosemid),
salin hipertonik,
• Mild hypothermia.
10/29/2017
Hipokapnea/Hiperkapnea dan Peninggian TIK

64

10/29/2017
Kelainan metabolik dan elektrolit ≈ TTIK 65

Rumus Osmolalitas:

2(Na+K)+GD/18+BUN/2,8
2(Na+K)+GD/18+Ur/6,4

10/29/2017
Manajemen Nyeri & Agitasi 66

Sedasi Problem:
• Opioid • Sulit untuk menilai
pemeriksaan
• Benzodiazepin neurologi

Blokade Neuromuskular • Risiko hipotensi

Pakai obat short acting
Dipakai hanya bila dibutuhkan

10/29/2017
Terapi Hiperosmolar 67

Otak Pembuluh
Darah

Fluid

Cairan berpindah dari daerah rendah osmolaritas ke

daerah tinggi osmolaritas. 10/29/2017
Terapi Hiperosmolar - Manitol 68

• Menurunkan jumlah cairan pada jaringan yang tidak rusak

sehingga memberi tempat untuk jaringan yang mengalami
edema.
• Pemberian secara cepat.
• Dosis 0.25 – 1 gr/kgBB (diulangi 2 – 6 jam kemudian ),
pemantauan osmolaritas 310 - 320 mOsm/L.
• Kontraindikasi: Gangguan ginjal, hipervolemia, CHF.
• Monitor elektrolit.
10/29/2017
Terapi Hiperosmolar - Salin Hipertonis 69

• Alternatif lain pengganti manitol dalam kondisi tertentu seperti pada

gangguan fungsi ginjal.
• Lebih cepat menurunkan TIK dan dibanding manitol dan dipakai pada
kasus refrakter dengan terapi manitol.
• Dosis:
• Bolus Saline 7,5% untuk menurunkan tekanan intrakranial 1,5 mL/kgBB dalam 15
menit, atau
• Bolus Saline 10% 75 cc dalam 15 menit, atau
• Bolus Salin 23.4% 30 cc dalam 15 menit.
• Dilanjutkan dosis pemeliharaan NaCl 3% 1mg/kg/jam dititrasi dengan target Na 150-
155 Meq/l
10/29/2017
• Natrium Laktat 3% 1,5 cc/kgBB dalam 15 menit
• Hati-hati edema paru dan hipotensi.
Terapi Hiperventilasi 70

• Dilakukan temporari, bila ada tanda herniasi atau peninggian TIK

yang tidak dapat diatasi dengan terapi hiperosmolar.
• Cara: memberikan pernafasan lebih cepat (intubasi + baging atau
setting ventilator)
• Durasi: sampai gejala herniasi teratasi.
• Hati-hati, dapat menyebabkan hipoperfusi.
• Target pCO2 25-30 mmHg

10/29/2017
 Intracranial Hypertension Treatment Algorithm 71

Morgenstern L B et al. Stroke. 2010;41:2108-2129

 Perburukan klinis
Ya akibat edema atau TIK Tidak
meningkat
Lesi bedah:
Lanjutkan monitoring
Massa atau hidro
Ya Tidak
72
Operasi/ drainase
• HOB 300 • Jaga CPP 60-100 mmHg
eksternal
• Kontrol agitasi dan nyeri • Jaga pCO2 35-40 mmHg
• Pasang arteri line dan central • Jaga normotermia
Atas indikasi line • Atasi menggigil
• Berikan lidokain 1% 10 cc dalam • Jaga euvolemia (input-=output
Drainase CSS ETT sebelum suctioning
Bila tetap meningkat
• Short-term hiperventilasi
• Osmoterapi: (target pCO2 <30 mmHg)
• Salin hipertonik atau Manitol Bila
• Barbiturat koma
tetap
meningkat• Berikan paralitik
• Induced hipothermia (32-340C)
• NaCl 3% 1mg/kg/jam, Cek Na serum (target 150-155) • Kraniektomi dekompresif
atau, 10/29/2017
• Manitol 20% 0,5 g/kg setiap 4-6 jam, Cek serum
osmolaritas (target 300-320 mOsm/L)
 73

10/29/2017
Ringkasan 74

• Peninggian TIK akan menyebabkan kerusakan otak melalui

mekanisme iskemia dan kompressi.
• Peninggian TIK merupakan keadaan emergensi dan
memerlukan tindakan segera (live saving).
• Prinsip manajemen peninggian TIK meliputi tindakan untuk
mempertahan keadaan fisiologis, tindakan konservatif (non
opratif) dan tindakan operatif.

10/29/2017
Kejang dan Status Epileptikus 75

10/29/2017
Definisi 76

Bangkitan/ kejang:
• manifestasi klinis yg disebabkan oleh cetusan listrik
berlebihan di otak  gejala motorik, sensorik, otonom
Epilepsi :
• Bangkitan yang terjadi secara berulang 2 kali atau lebih
dengan tipe yang sama tanpa adanya provokasi
10/29/2017
Definisi 77

Status konvulsifus:
• Tradisional:”….aktivitas bangkitan terus menerus lebih dari
30 menit atau ≥ 2 rentetan bangkitan tanpa adanya periode
sadar penuh diantara bangkitan tersebut”
• Modern : > 5-10 menit.
• Praktis : Setiap pasien yang masih disaksikan kejang
hendaklah dianggap status konvulsif
10/29/2017
Bahaya Status Konvulsif 78

Kejang lama akan menyebabkan kerusakan otak

permanen

Cedera
10/29/2017

Otak
 79

10/29/2017

79
Tatalaksana 80

Prinsip utama dalam tatalaksana kejang

1.Penghentian secepatnya kejang untuk mencegah
secondary physiological dan biochemical insults yang akan
memperberat cedera
2.Pencegahan aktivitas kejang agar jangan berulang

10/29/2017
Tatalaksana 81

• Observasi yang ketat pada tanda vital dengan menjaga oksigenasi

dan perfusi yang adekuat.
• Penilaian penyebab kejang harus dibuat dan tidak boleh berasumsi
hanya karena sebab primer di kepala, karena pada pasien kritis
terdapat banyak stresor metabolik dan farmakologik yang akan
mencetuskan kejang
• Stresor:hipoglikemia, hiponatremia, hipocalcemia,
hipophosphatemia, hipoksemia, hipocarbia, alcohol/recreational
drug withdrawal, demam, meningoencephalitis dan kegagalan hati
atau ginjal
10/29/2017
Tatalaksana 82

• Kejang yang tidak berhenti harus diberantas dengan sedative

hypnotic agents dosis tinggi
• Lorazepam (1–2 mg)
• Diazepam (10–20 mg)
• Midazolam (2–5 mg)
• Sodium thiopentone (100–300 mg)
• Propofol (50–200 mg)

10/29/2017
 83

10/29/2017
Menit ke – 0 84

• Tegakkan diagnosis

• Bila memungkinkan lakukan EEG secepat mungkin, tetapi jangan

sampai menunda terapi, kecuali verifikasi EEG untuk diagnosis
memang penting

10/29/2017
Menit ke – 5 85

• Infus NaCl 0,9% (larutan D5% dapat mengendapkan phenytoin)

• Periksa kimia darah (Elektrolit, Ureum, Creatinin),
hematologi, dan kadar obat anti epilepsi
• Periksa KGDS dengan stik gula darah
• Jika ada indikasi berikan tiamin 100 mg diikuti glukosa 50% iv
bolus
10/29/2017
Menit ke – 10 86

• Berikan diazepam 0,2 mg/kg (10-20 mg iv) selama 2-5

menit

• Bila kejang berulang, ulangi pemberian diazepam dengan

dosis yang sama 5 menit kemudian (maksimal 2 kali)

10/29/2017
Menit ke – 25 87

• Jika Status Konvulsif berlanjut, berikan phenytoin 15-20

mg/kg bolus iv pelan-pelan (kecepatan ≤ 50 mg/menit);
pantau TD dan EKG selama infus

• Jika kejang belum berhenti berikan tambahan 5 mg/kg dan,

jika perlu tambahkan lagi 5 mg/kg, maksimum 30 mg/kg

10/29/2017
Menit ke – 60 -- ICU 88

• Jika Status Konvulsif berlanjut, berikan penobarbital (20 mg/kg) bolus iv (<100
mg/menit) atau

• Barbiturat dengan pentobarbital (5 – 15 mg/kg) pelan-pelan dan lanjutkan

dengan dosis 0,5 – 5 mg/kg/jam;turunkan kecepatan infus bertahap; pantau TD,
EKG, dan pernafasan.

• Jika masih kejang ganti terapi dengan infuspropofol kontinyu (1 mg/kg dalam 5
menit, lalu 2 – 4 mg/kg/jam; sesuaikan hingga 1 – 15 mg/kg/jam) atau gunakan
midazolam (0,2 mg/kg injeksi bolus,diikuti infus 0,05 – 0,5 mg/kg/jam)
10/29/2017
 Urea & elektrolit
Algoritma Resusitasi Kardiopulmoner DPL
Monitoring
IV line
CK 89
Glukosa
Ambil sampel darah LFT
Periksa glukosa Ca2+, PO4-, Mg2+
Toksikologi
AGD
Diazepam
0,2 mg/kg dg kec < 2mg/min

Bangkitan dan Ya
faktor penyebab
dikoreksi?

Tidak 10/29/2017
 Tidak

Fenitoin
20 mg/kg dg kec <50 mg/kg
ATAU
90
Fosfenitoin
Equivalen fenitoin20 mg/kg dg kec <150 mg/kg

Ya Pertahankan keadaan
Penyembuhan tsb sambil
Bangkitan berhenti?
Pemulihan kesadaran

Tidak

Fenitoin
Dosis tambahan 5-10mg/kg sampai total 30mg/kg

Ya
Bangkitan berhenti? 10/29/2017

Tidak
 91
Tidak

Ya
ICU atau adakah
Anestesia umum
gangguan sistemik
Propofol ATAU Thiopental
mayor?

Tidak
Bangkitan berhenti?
60 menit
10/29/2017
Efek samping fenitoin (IV cepat) 92

• Hipotensi
• Bradikardia
• Aritmia
• Cardiovascular collapse
• Iritasi vena
• Thrombophlebitis purple glove syndrome.Pptx
10/29/2017

92
 93

10/29/2017
Kesimpulan 94

Terdapat dua prinsip utama dalam tatalaksana kejang

 Pertama penghentian secepatnya kejang untuk mencegah secondary
physiological dan biochemical insults yang akan memperberat cedera
 Kedua pencegahan aktivitas kejang agar jangan berulang.

10/29/2017

94
Kedaruratan Stroke 95

10/29/2017
Illustrasi Kasus 1: 96

• Seorang laki-laki berusia 48 tahun, saat bekerja di kantor

mendadak lemah lengan dan tungkai kanan disertai bicara
pelo dan mulut miring ke kiri. Keluhan ini juga disertai muntah
beberapa kali dan beberapa menit kemudian pasien tidak
sadar.
• Sebelumnya pasien ini mengeluh sakit kepala berdenyut.
• RPD: Hipertensi, minum obat tidak teratur.

96
Terminologi Stroke 97

“Suatu sindroma klinis yang ditandai oleh gangguan fungsi otak

fokal maupun global mendadak berlangsung lebih dari 24 jam,
mempunyai kecenderungan perburukan bahkan kematian yang
diakibatkan oleh satu-satunya gangguan vaskuler”

97
 98
“STROKE”
adalah

BRAIN ATTACK!!!
Serangan Otak!!!

98
 Jenis Stroke
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik 99

Lacunar small vessel

Intracerebral disease (25%)
hemorrhage (59%)

Atherothrombotic
disease (20%)

SAH (41%)
Embolism (20%)

99 Cryptogenic (30%)
Albers GW et al. Chest. 1998;114:683S-698S.
Rosamond WD et al. Stroke. 1999;30:736-743.
Stroke 100

• Diagnosis:
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• CT scan otak (golden standard)

10/29/2017
Siriraj Stroke Score 101

• (2.5 X C) + (2 X V) + (2 X H) + (0.1 DBP) – (3 X A) – 12

• Consciousness (0 = allert, 1 = drowsy and stupor, 2 = Semicoma/Coma)
• Vomiting (0 = No, 1 = Yes)
• Headache (0 = No, 1 = Yes)
• Diastolic Blood Pressure
• Atheroma (DM, Angina, Claudication) (0 = Non, 1 = ≥ 1)
• DIAGNOSIS
• SSS > 1 = Cerebral Hemorrhage,
• SSS < -1 = Cerebral Infarction,
• SSS -1 s/d 1 = Borderline
10/29/2017
Prinsip Managemen Stroke Iskemik 102

• Thrombolysis Intravena bila onset < 4.5 jam

• Hati-hati dalam mengelola tekanan darah pasien
• Aspirin 24-48 jam pertama
• Antikoagulan tidak ada indakasi (kecuali stroke
kardioemboli)

10/29/2017
Pengelolaan Hipertension in Acute Ischemic
Stroke (ASA/AHA 2007) 103

Decreasing BP in certain conditions

1. Stroke Iskemik Akut: SBP >220 ; DBP > 120 (class I, level of evidence C)
2. Kandidat rTPA : SBP >185 ; DBP > 110 (class I, level of evidence B)
3. Stroke Iskemik Akut dengan hipertensi:
• Hipertensi ensefalopati
• Diseksi Aorta
• Acute MCI
• Acute lung edema
• ARF
10/29/2017

* Adam HP et al. AHA/ASA Guideline, Stroke 2007;38:1655-1711

Approach to Hypertensi pada Stroke Isekmik
Akut (ASA/AHA 2007) 104

• Kandidat rTPA iv atau intervensi reperfusi akut lainnya, bila

SBP >185 mmHg atau DBP >110 mmHg
• Labetalol 10 - 20 mg IV selama 1 - 2 menit, dapat diulang 1 x atau,
• Nitropaste 1 - 2 inci atau,
• Nicardipine infus, 5 mg/jam, titrasi sampai 0,25 mg/jam denganinterval
5 - 15 menit, dosis maksimal 15mg/jam; bila sudah tercapai Tekanan
darah, turunkan sampai 3mg/jam.
• Bila TD tidak turun dan tetap >185/110 mmHg, jangan berikan
rTPA
10/29/2017

Adams Harold P et al; Stroke 2007 : 38 : 1655-1711

Prinsip managemen Stroke Hemoragik 105

• Turunkan tekanan darah secara moderat

• Pakai obat antihipertensi parenteral: CCB
(Nicadipine atau Diltiazem)
• Hindari obat atau kondisi yang menyebabkan
vasodilatasi intrakranial
• Bila terindikasi konsultasikan untk evakuasi
hematoma.
10/29/2017
Tatalaksana Hipertensi pada Stroke
106
Hemoragik (AHA/ASA (2010)
1. SBP >200 mmHg atau MAP >150 mmHg  turunkan TD secara agresif
dengan obat antihipertensi parenteral, pantau TD setiap 5 menit
2. SBP >180 mmHg atau MAP >130 mmHg dan ada kemungkinan
terjadinya peninggian TIK  monitoring TIK dan turunkan TD dengan
terapi antihipertensi intravena secara kontinyu atau intermitten untuk
menjaga CPP ≥ 60 mmHg.
3. SBP >180 mmHg atau MAP >130 mmHg dan tidak ada tanda-tanda
peninggian TIK  turunkan TD moderat (contoh MAP 110 mmHg atau
target TD 160/90 mmHg) dengan obat antihipertensi intravena secara
intermitten atau kontinyu. Dan perikas ulang setiap 15 menit.

10/29/2017

*Broderick Joseph et al. AHA/ASA Guideline. Stroke. 2010;41: 2108-2129.

Prinsip managemen Perdarahan
Subarachnoid 107

• Kontrol TD segera sebelum terapi definitif

• Usahakan SBP <160 mm Hg untuk mencegah rebleeding
• Berikan nimodipine 60 mg po setiap 4 jam atau intravena
• Jaga euvolemia
• Cegah atau atasi hiponatremia
• Konsultasikan untuk dilakukan clipping atau coiling

10/29/2017
Tatalaksana Hipertensi pada
108
Perdarahan Subarachnoid (AHA/ASA (2009)
• Target SBP 140-160 mmHg pada pasien normotensi dan di
sampai 160 mmHg pada hipertensi kronis: dan DBP ≥90
mmHg, dosis titrasi.
• Bila TD meningkat, infus kontinyu short-acting antihipertensi.
• Pilihan antihipertensi nicardipine, labetalol, dan esmolol.

10/29/2017
Bederson JB et al. Stroke 2009; 40:994-1025
AAN, 2010.
Indikasi pembedahan pada Stroke
109
Hemoragik
• Hematoma Lobar ≥ 50 cc.
• Hematoma Cerebelum >3 cm
• Hidrosefalus akut
• Aneurisma atau AVM
• IVH massif
• GCS > 4.

10/29/2017
 110

10/29/2017
Trauma Kepala 111

10/29/2017
Trauma Kepala 112

• Hindari hypoxemia (terapi oksigen)

• Hindari hipotensi, jaga SBP >90 mm Hg atau target MAP
90 mmHg
• Hindari kompressi vena jugularis
• Tinggikan posisi kepala 15-30
• Jaga PaCO2 35-40 mm Hg (4.7-5.3 kPa)
• Pakai normal saline sebagai pilhan pertama
• Atasi demam dan agitasi 10/29/2017
Trauma Kepala 113

• Sedasi bila diperlukan (diazepam, midazolam, morphin)

• Antikonculsan profilaksis untuk late seizures tidak
diindikasikan
• Mannitol, hypertonic saline bila ada tanda peninggian TIK
• Steroid adalah kontraindikasi
• Jaga CPP 50-70 mm Hg

10/29/2017
Subdural Hematoma 114

• Tatalaksana:
• SDH kecil – konservatif
• SDH besar atau simptomatik – kraniotomi dan
evakuasi hematoma
• Indikasi pembedahan:
• Ketebalan hematoma >10 mm atau midline
shift >5 mm;
• GCS < 9 dan ketebalan < 10 mm dan midline
shift < 5 mm bila GCS turun ≥2 dan/atau pupil
anisokor atau terfiksasi dan atau TIK
melampaui 20 mm Hg.
Epidural Hematoma 115

• 2% kasus trauma kepala.

• Hematoma bentuk lensa bi-convex
• Biasanya ada Lucid interval dengan penurunan
tingkat kesadaran secara cepat
• Sakit kepala, mual/muntah, kejang, defisit
neurologi fokal (seperti penyempitan lapangan
pandang, afasia, kelemahan dan kebas)
• Indikasi bedah: > 30ml; ketebalan ≥15mm; midline
shift ≥5 mm; GCS <9 + anisokor.
 116

10/29/2017
 117
10/29/2017