Anda di halaman 1dari 12

REFERAT September, 2016

AKRODERMATITIS ENTEROPATIKA

Disusun Oleh:

NAMA : RISKI NYAMIN PAYUNGALLO


STAMBUK : N 111 16 040

PEMBIMBING KLINIK:
Dr. Nur Hidayat, Sp.KK

KEPANITRAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2016
BAB I

PENDAHULUAN

Akrodermatitis Enteropatika (AE) merupakan penyakit jarang yang diturunkan secara


autosomal resesif dan berhubungan dengan perubahan absorpsi seng (zinc) dalam traktus
digestivus. Defisiensi seng tidak berhubungan dengan ras atau jenis kelamin, dan masih
merupakan masalah-masalah di Negara berkembang. Anak yang menderita AE saat lahir tampak
sehat seperti bayi pada umumnya, tetapi gejala muncul dan berkembang beberapa minggu
setelah pemberian ASI dihentikan.[2,3]

Penyakit ini pertama kali diteliti pada tahun 1902 oleh Wende, dan selanjutnya dianalisis
pada tahun 1936 oleh Brandt. Pada tahun 1942, diberi nama Acrodermatitis Enterophatica (AE)
oleh Danbolt dan Closs, yang memaparkan defenisi klinis untuk AE, berdasarkan tiga gejala
pathognomonic yaitu dermatitis akral dan periofisial, alopesia dan diare.[1]

Seng merupakan zat yang penting untuk fungsi normal dari semua sel dan penting untuk
fungsi dari enzim-enzim yang sangat penting seperti alkalin fosfat. Seng dapat ditemukan dalam
konsentrasi tinggi pada ikan laut, sayur-sayuran hijau, tumbuhan polong, kacang-kacangan dan
semua buah/biji padi-padian. Makanan yang kaya akan protein juga menyediakan sumber seng
yang baik.[4]

AE merupakan penyakit turunan autosomal resesif yang jarang, dengan perkiraan


insidensi 1:500.000 anak dan tidak berhubungan dengan rasa tau jenis kelamin. Peningkatan
jumlah pernikahan sedarah atau keluarga pada beberapa penelitian cohort menyebabkan
tingginya status carrier dari mutasi (1:50). Di Denmark, 1: 500000 orang telah dipengaruhi oleh
AE.[5,6]

Akibat dari defisiensi seng memiliki tanda dan gejala seperti gangguan pertumbuhan,
berefek pada fungsi imun dan lesi multipel di kulit atau gastrointestinal. AE juga biasanya
muncul sendiri selama masa anak-anak. Tanda dan gejala pada balita meliputi diare, perubahan
mood anorexia dan kerusakan neurologis. Pada anak yang baru belajar berjalan, defisinsi seng
memiliki karakteristik pertumbuha lambat, alopesia, penurunan berat badan dan infeksi
rekuren.[6]

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Defenisi
Akrodermatitis Enteropatika (AE) adalah penyakit autosomal resesif, dideskripsikan
pertama kali oleh Danbolt dan Closs pada tahun 1942 sebagai acral rash (ruam pada akral)
yang berkaitan dengan diare. AE merupakan kelainan genetik yang jarang dimana terdapat
malabsorbsi dari seng pada sel-sel intestinal, dimana seng merupakan zat penting untuk
fungsi normal dari semua sel dan merupakan zat yang sangat penting untuk enzim-enzim
vital seperti alkalin fosfat. Kadang-kadang, kelainan ini dapat terjadi pada bayi pada periode
menyusu dimana sang ibu tidak mensekresikan seng di dalam ASI.[4,7,8]

1.2 Epidemiologi
Pada tahun 1973, Moynahan dan Barnes mengidentifikasi bahwa penyakit akrodermatitis
enteropatika ternyata berhubungan dengan kadar sel plasma darah yang rendah. AE diduga
terdapat pada 1 dari 500.000 populasi anak di seluruh dunia. Di Denmark, 1:500000 orang
menderita AE. Studi lain melaporkan juga bahwa insidensinya juga 1 per 500,000 anak tanpa
berhubungan dengan ras dan jenis kelamin.[1,6]
AE tidak spesifik dengan populasi etnik, ini merupakan kasus jarang yang sudah
dilaporkan dari seluruh dunia. Berdasarkan pelaporan dari berbagai literature kasus, tingkat
kejadian tertinggi berasal dari populasi suku Mediteranian, kemungkinan disebabkan karena
tingginya angka pernikahan sedarah. Kira-kira ada 2 miliar individu yang mungkin
mengalami defisiensi seng di seluruh penjuru dunia, dimana bayi dan anak paling banyak.
Area yang paling banyaki mengalami masalah defisiensi seng antara lain Asia Selatan dan
Sub Sahara Afrika, sejak kira-kira 40% dari balita yang dilaporkan mengalami masalah
pertumbuhan yang berkaitan dengan seng. Telah dilaporkan bahwa beberapa masalah
defisiensi seng terjadi pada remaja sekitar 3% di Timur Tengah dan Afrika Barat. Defisiensi
seng memiliki efek yang mungkin serius dan permanen pada pertumbuhan dan
perkembangan pada bayi dan anak dimana telah dilaporkan pada studi yang dilakukan

2
Denver pada tahun 1972 dimana anak yang mengalami defisiensi seng juga menderita
reardasi pertumbuhan.[1]

1.3 Etiologi
AE merupakan penyakit autosomal resesif yang disebabkan oleh mutasi gen SLC39A4
yang lokasinya berada di kromosom 8q24. SLC39A4 mengkode zinc transporter, ZIP4,
dengan 8 domain transmembran, dimana bias mmbentuk channel zinc, dan mengekspresi
membrane atipikal dari eritrosit. Lebih dari 20 mutasi yang telah di identifikasi sejauh ini,
utamanya pada keluarga dari Eropa, Timur Tengah dan Afrika Barat.[3]
Bentuk gnetik AE klasik, disebabkan defek absorbsi seng di duodenum dan jejunum.
Berdasarkan penelitian terbaru, defisiensi seng berhubungan dengan defek gen AE
(SLC39A4) yang berlokasi pada kromosom 8q24 yang mengkode gen Zip4 yang merupakan
zinc transporter di dalam sel intestinum, khususnya jejunum. Selain defek dan mutasi gen
SLC39A4, AE bias disebabkan gangguan fungsi eksokrin pancreas sehingga menyebabkan
hipoproteinemia, anemia dan menurunnya absorbs seng di usus.[2]
Bentuk defisiensi seng yang didapat secara klinis menyerupai bentuk gnetik AE. Ada 3
dasar penyebab defisiensi seng yang didapat, yaitu defisiensi seng pada air susu ibu, dikenal
dengan akrodermatitis laktogenik, defisiensi seng yang disebabkan nutrisi parenteral yang
sedikit mengandung seng, dan karena sindrom malabsorbsi seng khususnya jejunum seperti
pada penyakit crohn dan penyakit celiac.[2]

1.4 Metabolisme Seng


Seng dalam tubuh menpunyai 3 kategori peranan, yaitu fungsi katalitik, structural dan
regulatorik. Kellin dan Mann pada tahun 1939 menggambarkan fungsi katalitik seng
berhubungan dengan metabolism carbonic anhydrase , enzim esensial untuk metabolism
CO2 pada binatang dan tumbuhan. Pertengahan tahun 1980, seng ditemukan mempunyai
fungsi structural penting sebagai komponen gen yang mengatur DNA, yaitu histidine dan
cysteine. Salah satu fungsi structural yang penting adalah zinc finger proteins yang
mempunyai peran mengatur pembentukan sel dan mempertahankan funsi sel termasuk sel
kulit. Fungsi seng dalam regulator berperan dalam pengaturan plasma membrane Ca-ATP

3
Ase (PMCA) yang berfungsi mengikat Ca secara elektif dan mempertahankan kadar Ca
intrasel tetap rendah yang dibutuhkan sel neuron untuk potensial aksi.[2]
Absorbsi seng diusus halus, terutama jejunum, menggunakan zinc transporter, yaitu
Zip4. Saat seng diserap kedalam sel enterosit usus halus, zinc transporter akan memfasilitasi
seng kedalam sirkulasi vena porta dan berikatan dengan albumin kemudian terdistribusi ke
sistemik melalui system portokaval.[2]
Dalam tubuh 85% seng terdistribusi di tulang dan otot skelet. Ginjal memfasilitasi dan
mereabsorbsi secara efektif, dan diperkirakan terdapat kehilangan seng sebesar 7,5
µg/kg/hari, namum kehilangan seng terbesar terjadi di intestinum oleh sekresi pancreas, yaitu
sebesar 34 µg/kg/hari. Kehilangan seng juga terjadi di sel epitel, keringat, semen, rambut,
dan melalui darah menstruasi. Nilai rata-rata kebutuhan seng di Anerika Serikat pada pria
dewasa adalah 14 mg/hari dan pada wanita dewasa 9mg/hari.[2]

1.5 Manifestasi Klinis


Manifestasi klinis dari defisiensi seng yang didapat dan AE adalah sama dan memiliki 3
gejala khas: periorifisial dermatitis, alopesia dan diare. Ini merupakan trias klinis yang hanya
ada pada 20% pasien dengan AE. Penyakit mulai dari eritematosa yang simetris, skuama atau
lesi eksematosa, kadang lesi vesikolbulosa atau pustular, lokasinya sekitar perioral,
anogenital dan area akral. Tingkat keparahan dari kulit sangat bervariasi. Tanpa
penatalaksanaan, kulit bias menjadi erosive dan menyebar ke semua bagian lain periorifisial
di wajah (mata, hidung dan telinga), leher, perut bagian bawah, punggung, inguinal dan paha.
Dalam beberapa kasus, lesi kulit tampak psoriasiform. Gejala pada area mukosa dan kutaneus
terdapat alopesia yang difus, alis dan bulu mata rontok, glositis, gingivitis, stomatitis,
onychodystrophy, onycholysis dan pachyonychia. Diare merupakan gejala predominan
ekstrakutaneus.[6]
Tanda gejala yang muncul adalah diare, dermatitis dan kegagalan bertumbuh. Kulit
berubah menjadi lembab, erupsi eksematosa merah yang terjadi di sekeliling mulut, genital,
anus dan distal ekstremitas. Gejala lain yang kadang muncul adalah kuku menjadi lunak,
paronychia, glositis dan stomatitis. Rambut kadang rapuh, tipis/jarang dan kusam. Mata
menampakkan tanda bleparitis, keratitis dan konjungtivitis. Ataxia, depresi, iratibilitas dan

4
letargi juga muncul. Infeksi rekuren (oleh candida albicans atau staphylococcus aureus)
sering muncul.[8]

Gambar: (1). Ujud Kelainan Kulit tampak lesi eksematosa di area genitalia, perianal dan
paha; (2). Ujud Kelainan Kulit tampak lesi eksematosa disertai papul dan krusta di area
periorifisial.

Gambar: Ujud Kelainan Kulit tampak lesi pada area kulit kepala dan terdapat alopesia.

1.6 Pemeriksaan Penunjang


Dapat dilakukan pemeriksaan level serum seng. Pada kebanyakan pasien, level serum
seng rendah (±5,0 µmol/l) dari normal (11,9 – 19,4 µmol/l). Perhitungan zinc di jaringan lain,
seperti rambut dan sel darah merah dan sel darah putih dapat dilakukan tetapi kurang akurat
untuk mendiagnosis. Kondisi lain yang lebih berat, seperti diare kronik, menyebabkan
rendahnya serum seng. Tes lain yang bias dilakukan antara lain: rendahnya eksresi seng
dalam urin (mengarah pada rendahnya level serum seng), rendahnya aktifitas alkalin fosfat,

5
perubahan profil serum lemak, hipobetalipoproteinemia, penurunan serum vitamin A, dan
peningkatan ammonia dalam darah. Biopsy kecil pada usus umumnya meunjukkan parsial
sampai subtotal atropi villous dan inklusi sel Paneth dengan menggunakan mikroskop
electron.[3]
Pemeriksaan histopatologi tidak dapat membedakan AE dengan dermatitis akibat
defisiensi nutrisi pada umumnya. Tanda patognomik akibat defisiensi nutrisi, yaitu nekrolisis
yang memberi gambaran sitoplasma pucat, vakuolisasi, degenerasi balon, dan nekrolisis
keratinosit pada statum spinosum dan stratum granulosum di epidermis. Parakeratosis juga
terjadi pada defisiensi seng. Pada AE, parakeratosis sering berkonfluen dari fokal.[2]
Diagnosis ditegakkan terutama secara klinis dan histopatologi, diperlukan pemeriksaan
kadar seng untuk memastikan diagnosis (kadar normal 70-250 µg/dL) dan penelusuran
penyebab defisiensi seng.[2]

1.7 Diagnosis Banding


a. Acquired dietary deficiency of zinc
Awitan timbulnya gejala dapat membantu membedakan antara AE yang diturunkan
secara genetic dan yang disebabkan karena didapatkan. AE timbul beberapa hari atau
beberapa minggu setelah lahir (pada bayi yang mendapat susu formula) atau setelah bayi
disapih (pada bayi yang mendapat ASI). Sedangkan defisiensi seng yang didapat muncul
dalam enam bulan pertama kehidupan, yaitu periode pertumbuhan pesat bayi, saat
kebutuhan seng meningkat. respon yang baik dan tidak munculnya kembali lesi kulit
setelah terapi suplementasi seng dihentikan menunjukkan diagnosis defisiensi seng yang
didapat. Pada AE, rekurensi dapat terjadi apabila terapi suplementasi seng dihentikan.[8,9]

b. Candida albicans diaper dermatitis

6
Gambar. Kandidiasis: diaper dermatitis: erosi konfluen, marginal scalling, dan “satellite
pustules” di area yang tertutupi diaper pada infant. Dermatitis atopic ataupun psoriasis
kadang muncul diarea ini dan terjadi bersamaan.
Area predileksi di perianal dan genitalia.[8,9]

c. Kronik mukokutaneus kandidiasis


Manifestasi klinis:
Intertrigo. Area penyebaran infeksi yaitu wajah, badan, dan atau ekstremitas, lesi menjadi
hipertropik. Infeksi pada area kuku universal: kronik paronisia; infeksi nail plate dan
distropi; kadang sampai distropi total. Banyak pasien juga memiliki dermatofitosis dan
kutil di kutaneus.

Gambar: Kronik Mukokutaneus Kandidiasis. Kandidiasis persisten pada infant yang


immunocompromised bermanifestasi erosi yang ditutupi scales dan krusta, orofaringeal
kandidiasis, dan menyebar ke seluruh badan.[8,9]

d. Epidermolysis bullosa
Inherited EB  Dystrophic EB (DEB) karakteristiknya terdapat lepuh dengan scarring
dan millium formation. DEB diturunkan dengan autosomal resesif (RDEB) atau dominan
(DDEB). [8,10]

7
Gambar: penyebaran lepuh dengan lokalisasi absensi dari kulit pada pasien baru lahir
dengan RDEB.

Gambar: (1). Erosi di bagian oral pada pasien dengan DDEB; (2). Lokalisasi trauma-
induced blistering dengan milia sekunder pada pasien dengan DDEB.

1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksaan untuk AE itu sederhana; hanya dibutuhkan untuk pemberian seng secara
oral. Terapi penggantian seng pada AE harus dimulai dari 35 – 100 mg/kg/hari dari elemental
seng (terdapat 50 mg seng elemental dalam sediaan 220 mg seng sulfat) pada AE. Level
serum dan plasma seng dan level zinc-dependant enzims harus dimonitor setiap 3 atau 6
bulan. Dosis seng sulfat disesuaikan dengan keadaan pasien, beberapa pasien mungkin
membutuhkan seng lebih tinggi atau lebih rendah. Perbaikan klinis dapat dilihat dalam
beberapa hari atau beberapa minggu.[5]

8
Pemberian suplemen kadang dibutuhkan dalam waktu yang lama, tetapi kadang dosis
bisa diturunkan (ataupun dihentikan) saat pubertas. Pada saat ini, trial untuk pemberhentian
suplemen seng harus tetap dimonitoring. Masalah yang berkaitan dengan terapi seng bisa
terjadi nyeri abdomen, dyspepsia, nausea, vomiting, diare, iritasi gaster, gastritis, iritabilitas,
sakit kepala dan letargi.[8,4]

1.9 Prognosis
Apabila diagnosis tidak cepat ditegakkan, AE akan meluas dan meningkatkan angka
mortalitas dan morbiditas. Komplikasi menyebabkan terhambatnya tumbuh kembang anak,
keterbelakangan mental, iritabilitas, luka yang lama sembuh, hipogonadisme, dan anemia.
Penatalaksanaan harus diberikan sesegera mungkin untuk mencegah parahnya penyakit dan
kematian. Prognosis sangat baik semenjak suplementasi seng diperkenalkan.[2,3]

9
BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Akrodermatitis Enteropatika (AE) adalah penyakit jarang yang diturunkan secara
autosomal resesif yang berkaitan dengan penurunan absorbsi seng (zinc) dalam sel-sel
intestinal di usus terutama jejunum. Insidensi AE diperkirakan 1 : 500.000 anak dan tidak
ada kaitannya dengan ras ataupun jenis kelamin.
AE disebabkan karena mutasi gen SLC39A4 yang lokasinya di kromosom 8q24
yang mengkode gen Zip4 yang merupakan transporter seng dalam sel intestinum. Tanda
dan gejala yang khas adalah dermatitis periorifisial, diare dan alopesia. Ini disebut
sebagai triase AE yang muncul pada 20% kasus. Tanpa penatalaksanaan, penyakit bias
menyebar ke area lain dari periorifisial antara lain leher, abdomen, punggung, inguinal
dan paha.
AE bisa genetik dan juga didapatkan, yang mebedakannya adalah onset
munculnya penyakit. Diagnosis banding lainnya dari AE adalah dermatitis diaper karena
candida albican, kronik mukokutaneus kandidiasis dan epidermolisis bulosa.
Penatalaksanaa dari AE sangat sederhana, hanya dibutuhkan pemberian suplemen
seng secara oral. Pertama dimulai dari 35 – 100 mg/kg/hari dari elemental seng (terdapat
50 mg seng elemental dalam sediaan 220 mg seng sulfat). Prognosis dari AE adalah baik
semenjak suplemen seng diperkenalkan. Penatalaksanaan harus diberikan segera
mungkin untuk mencegah parahnya penyakit.

3.2 Saran
Penting untuk mengedukasi agar melakukan penatalaksanaan penyakit lebih dini
untuk mencegah parahnya penyakit dan kematian.

10
DAFTAR PUSTAKA
1. Beigi, Poya Khan Mohammad. Mavrakis, Emanuel. 2015. Acrodermatitis Enteropathica.
A Clinician Guide. Springer International Publishing Switzerland. Pp: 3-4.
2. Wonggokusuma, Gerald. 2015. Akrodermatitis Enteropatika dan Defisiensi Seng. Jurnal
Rumah Sakit Eka Hospital Pekanbaru; Riau. Hlm: 914-916.
3. Fernandes, John. Saudubray, JM. Van Den Berghe, G. Walter,JH. 2016. Inborn
Metabolic Diseases 4th Edition. Springer; Germany. Pp: 472 – 473.
4. Chesire, Helen. Stether, Philip. Vorster, Johan. 2009. Acquired Acrodermatitis
Enteropathica Due to Zinc Deficiency in a Patient with Pre-existing Darier’s Diseases.
Journal of Dermatological Case Report. Pp: 43.
5. Park, Chung-Hun. Lee, Mee Jeong. Kim, Hee-Jin. Lee, Gunsong. Park, Koo-Woo. Cinn,
Yong-Woo. 2010. Congenital Zinc Deficiency From Mutations of th SLC39A4 Gene as
the Genetics Backgrounds of Acrodermatitis Enteropathica. Journal of Koeran Medical
Science (JKMS). Pp: 1818 – 1820.
6. Nistor, Nicolai. Crontu, Lavinia. Frasinariu, Olicia-Elena. Lupu, Vasile Valeria. Ignat,
Ancuta. Streanga, Violeta. 2016. Acrodermatitis Enteropathica. A Case Report. Journal
Medicine Clinical Case Report. Pp: 1 – 4.
7. Kilie, M. Torkerea, M. Coskur, T. Gurakam, E. Tokafli, A. Sivri, HS. Gurson, A.
Schmitt, S. Kiiry, S. 2011. A Zinc Sulphate – Resistant Acrodermatitis Enteropathica
Patient with a Novel Mutation in SLC39A4 Gene. Journal JIMD Report. SSIM and
Springer – Verdag Berlin Heidelberg. Pp: 25 – 28.
8. Winter, Richard. Lazar, Tanya. 2003. NORD Guide to Rare Disorders. The National
Organization for Rare Disorders. Philadelphia; Lippincott William & Wilkins. Pp: 94.
9. Wolff, Klaus. Johnson, RA. Saavedra, AP. 2013. Fitzpatrick’s Color Atlas And Synopsis
of Clinical Dermatlogy, 7th Edition. McGrawHill Education; New York. Pp: 591; 593;
598 – 599.
10. Goldsmith, LA. Katz, SI. Gilchrest, BA. Paller, AS. Leffell,DJ. Wolff,K. 2012.
Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine 8th Edition, Volume two. McGrawHill
Medical: New York. Pp: 649; 658 – 659.

11