Kuisioner Hipertensi

Identitas
1. Nama :
2. Jenis kelamin : L / P
3. Usia :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :

Riwayat Darah Tinggi

1. Sejak kapan Bapak/Ibu mengetahui memiliki darah tinggi?
2. Seberapa sering Bapak/Ibu sering datang ke puskesmas untuk kontrol darah tinggi?
a. Tidak pernah
b. Satu bulan sekali
c. Satu bulan dua kali
d. Dua bulan sekali
e. Tiga bulan sekali
f. Lebih dari tiga bulan sekali
3. Adakah riwayat keluarga yang mengalami darah tinggi?
a. Ya
b. Tidak.
4. Jika ya, siapa saja keluarga yang mengalami darah tinggi?

Riwayat Pengobatan
1 . Apakan Bapak/Ibu terkadang lupa minum obat?
a. Ya
b. Tidak

2 Selama dua minggu terakhir, adakah Bapak/Ibu pada suatu hari tidak meminum obat ?
a. Ya
b. Tidak

3 Apakah Bapak/Ibu pernah mengurangi atau menghentikan penggunaan obat tanpa memberi
tahu ke dokter karena merasakan kondisi lebih buruk/tidak nyaman saat menggunakan obat?
a. Ya
b. Tidak

4 Saat melakukan perjalanan atau meninggalkan rumah, apakah Bapak/Ibu terkadang lupa untuk
membawa serta obat?
a.Ya
 b. Tidak

5 Apakah Bapak /Ibu kemarin meminum semua obat?

a.Ya
b.Tidak

6 Saat merasa keadaan membaik, apakah Bapak/Ibu terkadang memilih untuk berhenti meminum
obat?
a. Ya
b. Tidak

7 Sebagian orang merasa tidak nyaman jika harus meminum obat setiap hari, apakah Bapak/Ibu
pernah merasa terganggu karena keadaan seperti itu.?
a. Ya
b. Tidak

8 Seberapa sering Bapak/Ibu lupa minum obat?

a. Tidak pernah
b. Sekali-sekali
c. Terkadang
d. Biasanya
e. Setiap saat