DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (HEMODIALISA)

PRE HEMODIALISA

Tgl / jam MRS : ………………………………. Ruang : ………………….…

Tgl. Pengkajian :……………………………….. No. Register : ………………….…
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………………..

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………………………... Suami / Istri / Orang tua :
Tanggal lahir : ………………………………... Nama :.…………………..
Jenis Kelamin : ………………………………… Pekerjaan :…………………..
Agama : ………………………………… Alamat :…………………...
Suku / Bangsa : …………………………………
Bahasa :………………………. ……….. Penanggung jawab :
Pendidikan : ……………………………....... Nama :…………………..
Pekerjaan : ………………………………… Alamat :…………………..
Status : …………………………………
Alamat : …………………………………

B. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………...................
C. RIWAYAT PENYAKIT
…………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………...................
Upaya yang telah dilakukan
…………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………...................
Terapi yang telah diberikan :…………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………………...................
D. PENGKAJIAN
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum :
Kesadaran :…………………………. GCS :
BB Sekarang :…………………………. TB : ..…………………….
BB yang lalu :…………………………. BB Kering :………………………
Tanda– tanda Vital :
TD : ……………………… mmHg Suhu :……………….. C
N : ……………………… x/mnt RR : ……………... x/mnt
2. DATA FOKUS
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………….............…
……………………………………………………………………………………….............……
…………………………………………………………………………………….............………

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………….............…
……………………………………………………………………………………….............……
…………………………………………………………………………………….............………
…………………………………………………………………………………….............………

G. EVALUASI
………………………………………………………………………………………….............…
……………………………………………………………………………………….............……
…………………………………………………………………………………….............………
…………………………………………………………………………………….............………
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (HEMODIALISA)

INTRA HEMODIALISA
Tgl & jam pengkajian :
A. PERSIAPAN HD
1. Type Dializer :
2. Dialyzer : Baru 󠄀 Reuse : I/II/III/IV/V
3. Lama Dialisis : jam
4. Conductivity :
5. Aliran Dialisat :
6. Antikoagulan : Heparine/TINZA
a. Kontinyu :.
7. Jenis Acces : AV shunt 󠄀 pungsi langsung 󠄀
8. Lokasi :
9. Ukuran jarum fistula : 17 G/ 16G/ 15 G
10. Waktu SU :……..
11. TUF :……..ml
B. DATA FOKUS

1. Data Subyektif : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….............……
2. Data Obyektif : Kesadaran :………… GCS :………..

Tanda– tanda Vital :

TD : ……………………… mmHg Suhu :……………….. °C
N : ……………………… x/mnt RR : ……………...
C. MASALAH KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………….............…
……………………………………………………………………………………….............……

D. TINDAKAN KEPERAWATAN SELAMA HD :

1. Observasi
Jam Qb Vena TMP UF TD Nadi Suhu Catt
I
II
III
IV
V
 2. Pengobatan Selama HD

a. Transfusi darah : kolf

1) Golongan darah :
2) No Kolf :
b. Obat yang diberikan:

Nama Obat Dosis Efek Samping

3. Penyulit Saat HD

Shunt problem □ Perdarahan : □ Mual muntah □ Kejang □ Kram □ Panas/Menggigil □ Koma

□ Sakit dada □ Gatal-gatal □ Hypotensi □ Hypertensi □ Alergi Dializer □
E. EVALUSI
…………………………………………………………………………………….............……………
……………………………………………………………………………….............…………………
……………………………………………………………………………….............…………………
……………………………………………………………………………….............…………………
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (HEMODIALISA)

RESUME POST HEMODIALISA

Tanggal & jam pengkajian :

A. DATA FOKUS
1. Data Subyektif : …………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………………….............……
……………………………………………………………………………………….............…
2. Data Obyektif : Kesadaran :………… GCS :………..
Tanda– tanda Vital :
TD : ……………………… mmHg Suhu :……………….. °C
N : ……………………… x/mnt RR : ……………...
3. Lama Dialisis : ……jam Mulai jam :…….WIB Selesai :…….WIB
4. Ultra Filtrasi :…….liter Qb :…..ml/mnt
4. Pengawasan cairan selama HD
a. Volume Priming : cc
b. Cairan masuk :
Sisa Priming : cc
Cairan Drip : cc
Darah : cc
Wash out : cc
JUMLAH : cc
5. Pemeriksaan laboratorium :
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil

6. Tindakan /pengobatan selama HD :

a. Transfusi darah :
b. D 40% :
c. Ca. Gluconas : ampul
d. KCL : vial
e. Renxamin : ml
f. Epprex/Recormon/Hemapo : iu
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
C. TINDAKAN KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
D. EVALUASI
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............