ASUHAN KEPERAWATAN

CI : Yasinta, S.Kep, M.Si

DISUSUN OLEH :

Salveria Essing. Tehamen

SEMESTER V

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA
MANADO
2016
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN FORMAT
GORDON

1. PENGKAJIAN

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. J.M

Umur : 35 thn

Agama : kristen

Jenis Kelamin :perempuan

Status :menikah

Pendidikan : sd

Pekerjaan : irt

Suku Bangsa : indonesia

Alamat : malalayang

Tanggal Masuk : 11 november 2017

Tanggal Pengkajian : 11/11-2017

No. Register :

Diagnosa Medis : luka bakar (Combustio)

b. Identitas Penaggung Jawab

Nama : Tn. A.T

Umur : 37 thn

Hub.Dengan Pasien : suami

Pekerjaan : swasta

Alamat : malalayang
2. STATUS KESEHATAN

a. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Klien datang dengan keluhan luka bakar di pantatnya tidak sembuh-sembuh.
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien terbakar dengan lampu templek secara tiba-tiba, klien jatuh dan tidak
sadarkan diri.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan pernah datang ke puskesmas terdekat dan tidak sembuh.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
- Klien mempunyai penyakit epilepsi, bulan terakhir tidak minum obat atau
kontrol dengan alasan tidak ada biaya.
2. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan, minuman, obat dll.
3. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien tidak memiliki kebiasaan merokok. Kopi. Dan alkohol.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga bapak/ibunya tidak ada yang menderita kencing manis, epilepsi
ataupun sakit berat lainnya.
3. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

Aktivitas sehari-hari Sebelum sakit sesudah sakit

Makan dan minum Makan 3 kali sehari, nasi, tidak mau makan dengan
sayur dan ikan, buah porsi ¼ dengan di suap
kadang- kadang. Tidak ada oleh suaminya.
makanan pantangan,
semua makanan yang ada
di sukai.
Minum air putih sehari
1500-2000 cc.
Eliminasi BAK lancar 5-6 BAK lancar 5 kali sehari
kali/sehari, warna kuning dengan posisi menungging,
jernih, jumlah 1500 – 2000 warna kuning agak gelap.
cc. BAB setiap hari BAB tiap hari dengan
konsistensi lunak. bantuan.
Istirahat dan tidur Tidak pernah tidur siang. Tidak bisa tidur siang,
tidur malam sering
terbangun.
Aktivitas kebersihan diri Mandi dan gosok gigi 2 x Mandi 2x sehari di seka
sehari, mencuci rambut 2 x suaminya, tidak gosok gigi
seminggu, memotong kuku mandi di kamar mandi
bila sudah panjang, tidak setiap 4 x sehari
ada jadwal khusus, ganti dimandikan perawat
baju setiap soreh. ruangan.
Rekreasi Bila ada waktu senggang
antara jam 10:00-12-00
menonton Tv di rumah
tetangganya, tidak ada
rekreasi khusus.

4. PEMERIKSAAN FISIK
5. Keadaan umum
Klien terbaring dengan posisi miring ke kanan, kedua kaki di tekuk kadang
menungging, gelisah, merintih kadang berteriak.
Ttv Td: 110/80 mmHg
N: 88x/menti
R:18x/menit
S:36 OC
Tangan kiri terpasang cairan infus Rl 20 tetes/menit
6. PENGKAJIAN
a) Sistem pernafasan
Hidung bersih, pernafasan sontan, bentuk dadat bulat data tidak ditemukan tarikan
otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara
nafas tambahan.

b) Sistem kardiovaskuler
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdup, letus Cordis teraba 1cm pada 1CS med
Clavikula kiri, perkusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun
extremitas, KRT kembali dalam detik pertama

c) Sistem persyarafan
 Kesadaran Composmentis, GCS E4 V5 M6 dengan total nilai 15.
 Kepala dan wajah
Mata : konjungtiva merah muda, Sklera: warnah putih terdapat gambaran tipis
pembuluh darah, Pupil: Isocor
 Leher pergerakan bebas tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena
yugolaris, pembesaran gondok maupun lmpfe
 Persepsi sensoris: klien mampu mendengar suara berisik, mampu
membedakan rasa manis, asin, dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga,
ambang rasa raba terhadap hangat, dingin, dan raba masih mampu
membedakan.

d) Sistem perkemihan
BAK lancar warnah kuning jernih 5-6x/sehari jumlah 1500-2000 cc/hari baik sebelum
sakit maupun saat sakit, tidak keluhan nyeri saat BAK.

e) Sistem pencernaan
Mulut dan tenggorokan ; terpasang kawat rahang dengan membuka mulut maksimal 1
cm, gigi terdapat sisa-sisa makanan, tidak ditemkan stomatitis maupun aptea, tidak
ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.
Abdomen : bentuk datar flat, Auskultasi bising usus terdengar 10 x/menitperkusi
timpani, skibala -.
Rectum : bersih tidak ditemukan hemoroid. Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi
lunak, selama di rawat di rumah sakit BAB tiap pagi, Klien mendapat flagyl
suposutoria 3x1 sehari.

f) Sistem tulang otot-integumen

 Kemampuan pergerakan sendi tangan bebas, extremitas bawah relatif jarang
dipergerakan dengan bebas karena nyeri, extremitas atas tangan kiri terpasang infus
RL 38 tetes/menit menetes lancar. Tidak ada ekstrapasase, kekuatan otot ekstremitas
atas 5 dan bawah X , flaping tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama,
akral hangat. Terdapat luka bakar pada daerah: Rectus Femoris Dextra Grade II A 1
%, Rectus Femoris Sinistra Grade II AB 5% dan Gluteus dextra sinistra grade II AB 3
½%.

g) Sistem endokrin
Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalanya
sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan
hormonal misalnya poluri, polidipsimaupun kelemahan.

h) Sosial/interaksi
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperatif, klien
mengatakan konflik yang pernah di alami adalah saat ia sering sakit dan suaminya
pekerjaannya tidak menetap.

i) Spiritual
Klien mengatakan bahwa sakit yang di alami adalah ujian dari ang penvpta, dan ia
bersama suamiya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selma sakit tidak
berhenti berdoa untuk kesembuhannya.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
- Kalium serum : 3.8 (3,8=5,5)
- Natrium : 129 (136-144)
- Clorida : 100 (97-113)
- Kreatinin serum : 0,89 (kurang 1,2)
- BUN : 11,7 (10-20)
- Bilirubin terikat : 0,08 (kurang 0,05)
- SGOT : 40 (Kurang 29)
- SGPT : 56,2
- Albumin : 2,82 (3,2-4,5)

8. ANALISA DATA
A. Tel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
S : klien mengatakan Trauma : kerusakan permukaan Kerusakan integritas
lukahnya tidak sembuh- kulit karena destruksi lapisan kulit.
sembuh sejak terbakar kulit (parsial/lika dalam).
lamoutemplek 5 minggu
yang lalu, karena tiba-tiba
tidak sadar dan jatuh.
Mempunyai riwayat oenyait
ayam (epilepsi) sudah
berobat ke Rs tetapi tidak
sembuh.

O : terdapat kerusakan
jaringan (Combustio) pada
daerah Pedis Dextra Gr II A
1%
Cruris Sinistra Gr II A 5%
Gluteus Dextra Sinistra Gr II
AB 3,5%
S : klien mengatakan malas Kerusakan kulit/jaringan : Nyeri
makan karena terasa mual, pembentukan edema, manipulasi
badan tidak enak semua. jaringan cidera contoh
O : conjungtiva merah debridemen lukah.
muda, menolak makan, diit
dari Rs di makan ¼ porsi.
Bising usus 10x/menit
Lab alubimin serum 2,82 gr

S : klien mengatakan makan Nyeri o/k luka bakar Syndroma dificit

dan minum di bantu Pembatasan gerak perawatan diri
suaminya atau kakaknya dan Deficit perawatan diri
perawat. (ketergantunga)
O : kebutuhan makan,
minum, mandi dan BAK,
BAB di bantu