Anda di halaman 1dari 5

Halaman1 dari 5 halaman

Halaman 1 dari 5 halaman


KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, Oktober 2017

Nomor : VER / 413 / X / 2017


Lampiran : -
Perihal : Hasil VeR an. SABIRIN

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

------ Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Sektor Pontianak Kota Jalan Ampera Nomor 1 Pontianak
melalui surat tertanggal 08 Oktober 2017 Nomor: B / 36 / VER / X / 2017 yang ditandatangani
oleh SUYOTO pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu NRP 73090466 Jabatan KSPK RU “ C ” dan
diterima pada hari Minggu tanggal 08 Oktober 2017 jam 19.20 WIB, maka dengan ini saya, dr.
Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, M.H.Kes sebagai dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan Barat,
menerangkan bahwa pada hari Minggu tanggal 08 Oktober 2017 jam 19.25 WIB, di UGD Rumah
Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah melakukan pemeriksaan
luar jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas ----------------------------------------
Nama : SABIRIN -----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI -------------------------------------------------------------
Umur : SEI YUNG, 16 FEBRUARI 1962 -----------------------------------
Pekerjaan : SWASTA / SALON ----------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA ------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM -------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal / Kediaman : JL. DR WAHIDIN ( SALON ANDEA ) KEL SEI JAWI
KEC. PONTIANAK KOTA -----------------------------------------
----- Berdasarkan surat permintaan di atas, Orang tersebut Ditemukan Sudah dalam keadaan
Tidak Bernyawa. Yang terjadi diketahui pada hari MINGGU tanggal 08 Oktober 2017 , sekira
Jam 17.30 Wib. --------------------------------------------------------------------------------------------------
Halaman 2 dari 5 halaman

------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------


Dari pemeriksaan yang dilakukan atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------
A. ANAMNESA / RIWAYAT SINGKAT KEJADIAN : --------------------------------------------
Berdasarkan keterangan yang diperoleh dari pihak kepolisian didapatkan bahwa jenazah tersebut
ditemukan di tempat kerjanya salon Andea Jl. DR Wahidin Kel. Sei Jawi Kec. Pontianak Kota
pada hari Minggu tanggal 08 Oktober 2017 sekitar jam 17.30 WIB, dalam keadaan terlentang dan
sudah tidak bernyawa -------------------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ------------------------
1. Identitas Umum Jenazah -------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Sekitar lima puluh lima tahun --------------------------------------------------------------
c. Berat badan : Tidak diukur ----------------------------------------------------------------------------
d. Panjang badan : Seratus enam puluh tiga sentimeter ----------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang ---------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : Hitam, keriting, pendek ---------------------------------------------------------------
g. Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------
h. Ciri – ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah ------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------
d. Penutup mayat : Jenazah tertutup sebuah kain berwarna biru panjang tanpa motif
terbuat dari bahan katun tanpa merek ----------------------------------------------------------
e. Alas mayat : Jenazah beralaskan sebuah kain panjang berwarna cokelat bermotif
batik terbuat dari bahan katun tanpa merek ---------------------------------------------------
f. Pakaian : -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenazah memakai baju tidak berlengan berwarna hitam bahan spandek tanpa
ukuran tanpa merek ------------------------------------------------------------------------------
 Jenazah memakai rok pendek berwarna hitam dengan motif bunga bahan katun
tanpa ukuran tanpa merek ----------------------------------------------------------------------
 Jenazah memakai celana dalam berwarna biru bahan katun tanpa ukuran tanpa
merek ------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Perhiasan : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------
h. Benda di samping jenazah : Tidak ada --------------------------------------------------------------
i. Ciri-ciri lain : Tidak ada -------------------------------------------------------------------------------
Halaman 3 dari 5 halaman
C. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : ------
1. Suhu rektal mayat : Tiga puluh tiga derajat celcius -----------------------------------------------
2. Lebam mayat : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------
4. Pembusukan : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR ------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh ----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : Terdapat sebuah luka terbuka bentuk tidak teratur ukuran
panjang satu koma dua sentimeter lebar nol koma dua sentimeter dalam nol
koma satu sentimeter. Tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, tebing luka tidak
rata terdiri dari kulit, terdapat jembatan jaringan, dasar luka kulit, sekitar luka
tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------------
o Wajah : ----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pipi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------------
b. Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------------------
c. Pelipis : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------------------------------
d. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Tidak ada --------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : Warna hitam, tidak ada kelainan ----------------------------------------
o Kelopak mata : Kelopak mata terbuka, tidak ada kelainan -------------------------
o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan -------------------------------------------
o Selaput biji mata : Ditemukan adanya pelebaran pembuluh darah ---------
o Selaput bening mata : Jernih, terdapat lingkaran putih penuaan -------------------
o Teleng mata : Bentuk bundar, ukuran garis tengah masing-masing
kurang lebih lima milimeter kiri dan kanan --------------------------------------
o Warna tirai : Hitam ----------------------------------------------------------------------
e. Hidung : ----------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------
o Lubang hidung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
f. Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------------
o Lubang telinga : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------
o Daerah sekitar telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
Halaman 4 dari 5 halaman
g. Mulut : Terbuka sekitar satu sentimeter -----------------------------------------------
o Bibir atas : Tampak berwarna kebiruan ------------------------------------------
o Bibir bawah : Tampak berwarna kebiruan --------------------------------------
o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan --------------------------------------------
o Lidah : Tidak ditemukan luka-luka, tampak berwarna kebiruan -----------
o Gigi-geligi : -------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : Gigi-geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh ---
 Gigi rahang bawah : Gigi-geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------
h. Dagu : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------
c. Dada : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------------
d. Bahu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------------
e. Perut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------------
f. Punggung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------
g. Bokong : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------
o Bokong kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------
h. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------
o Liang dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------------
i. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------------
o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------------
j. Alat kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : Disunat, tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
o Kantung pelir : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan, pada perabaan
teraba dua buah pelir --------------------------------------------------------------------------
2. Tulang – tulang : -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
c. Tulang – tulang dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
d. Tulang – tulang iga : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
e. Tulang – tulang punggung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
f. Tulang – tulang panggul : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
g. Tulang – tulang bahu : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
h. Tulang – tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ----------------------------------------
i. Tulang – tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------
Halaman 5 dari 5 halaman

------------------------------------------------ KESIMPULAN : ---------------------------------------------


Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, umur sekitar lima puluh lima tahun, panjang badan
seratus enam puluh tiga sentimeter, warna kulit sawo matang, warna rambut hitam. Pada
pemeriksaan luar ditemukan adanya luka robek di kepala bagian belakang sebelah kanan akibat
kekerasan tumpul. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah
jenazah ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------PENUTUP : ------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ------------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, M.H.Kes


No. Reg. STR : 33.1.1.607.2.11.062072