PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BURNEH

Jl. KH. Munif No.28 Telp. 3099414 Burneh- Bangkalan

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
Data pelanggan

Umur : Pendidikan terakhir :

Jenis kelamin : Pekerjaan :
Mohon isi pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda silang (x) pada jawaban yang
sesuai pendapat Anda.

1. Prosedur pendaftaran
1 Prosedur pendaftaran dapat diikuti dengan mudah  ya  tidak
2 Petugas menyampaikan informasi dengan jelas dan  ya  tidak
mudah dimengerti
3 Petugas menanyakan identitas dengan santun dan teliti  ya  tidak
4 Media informasi di loket pendaftaran sudah cukup  ya  tidak
lengkap
5 Proses pendaftaran tidak memakan waktu lama (<10  ya  tidak
menit)
6 Ruang pendaftaran nyaman  ya  tidak
7 Ruang tunggu pendaftaran nyaman  ya  tidak
8 Biaya yang dikeluarkan untuk mendapatkan layanan  ya  tidak
sesuai tarif dasar yang ditetapkan pemerintah
9 Petugas bersikap adil dalam melaksanakan prosedur  
pendaftaran
10 Terdapat kesesuaian jam layanan dengan jadwal yang  ya  tidak
tertera di loket pendaftaran

2. Ruang Pelayanan pemeriksaan

1 Prosedur pelayanan dapat diikuti dengan mudah  ya  tidak
2 Petugas menyampaikan informasi dengan jelas dan  ya  tidak
mudah dimengerti
3 Petugas menanyakan identitas dengan santun dan teliti  ya  tidak
4 Terdapat media informasi yang menarik di dalam ruang  ya  tidak
periksa
5 Dokter melakukan pemeriksaan dengan teliti  ya  tidak
6 Dokter cukup memberikan waktu untuk edukasi dan  ya  tidak
konsultasi
7 Ruang periksa nyaman  ya  tidak
8 Biaya yang dikeluarkan untuk mendapatkan layanan  ya  tidak
sesuai tarif dasar yang ditetapkan pemerintah
9 Petugas bersikap adil dalam melaksanakan prosedur  
pemeriksaan
10 Terdapat kesesuaian jam layanan dengan jadwal yang  ya  tidak
tertera di loket pendaftaran

Mohon tuliskan saran Anda untuk perbaikan pelayanan di Puskesmas Burneh :

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Terima kasih
(tim survey Puskesmas Burneh)