Manual de Calidad v22

Código: MC-2000-001
MANUAL INTEGRADO DE
GESTION Versión: 22
DE LA CALIDAD
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DE LA CALIDAD
TABLA DE CONTENIDO
ASPECTOS PROPIOS DEL MANUAL ...................................................................... 4
OBJETIVO Y ALCANCE.............................................................................................. 4
CONTROL DE MODIFICACIONES ................................................................................ 5
REFLEXIONES DE LA DIRECTORA GENERAL SOBRE LA CALIDAD EN EL
INSTITUTO ............................................................................................................... 6
PRESENTACIÓN DEL INSTITUTO .......................................................................... 9
MISIÓN ................................................................................................................. 13
VISIÓN .................................................................................................................. 13
PRINCIPIOS ORIENTADORES ................................................................................... 14
DERECHOS DE LOS USUARIOS .......................................................................... 15
DEBERES DE LOS USUARIOS ............................................................................. 16
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ....................................... 16
POLÍTICA DE CALIDAD.......................................................................................... 18
OBJETIVOS DE CALIDAD......................................................................................... 18
SERVICIO AL USUARIO MP-2000-005 .................................................................. 21
POLITICA DE CONFIDENCIALIDAD ...................................................................... 24
POLITICA DE ATENCION HUMANIZADA .............................................................. 25
POLITICA DE RIESGOS ......................................................................................... 25
DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO MP-2000-001 ........................................... 29
EVALUACIÓN Y CONTROL MP-2000-008 ............................................................. 32
Desarrollo Científico y Tecnológico MP-2000-007 ................................................... 33
Gerencia del Talento Humano ................................................................................. 37
Apoyo Logístico, Administrativo y Financiero MP-2000-006 .................................... 40
POLITICA AMBIENTAL ........................................................................................... 45
Proceso de Gestión del Ambiente físico PR 5000-014. ......................................... 45
Alianzas y Clientes MP-2000-003............................................................................ 46
Proceso de Mercadeo Social PR-2000-010 ............................................................. 46
GARANTÍA DE LA CALIDAD MP-2000-002 ............................................................ 47
Proceso de Monitoreo de la Voz del Usuario PR-2000-009. .................................... 47
Proceso de Auditorias Internas PR-2000-007.......................................................... 48
Proceso de Seguridad del Paciente PR-2000-012................................................... 49
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ......................................................... 50
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Proceso de Seguimiento, Medición y Mejora de los Procesos PR-2000-008. .......... 52

Control del Servicio No Conforme PR-2000-006. .................................................... 52
Proceso de Acción Preventiva y Correctiva PR-2000-005. ...................................... 53
GLOSARIO ............................................................................................................. 54
TABLA DE FIGURAS
1 Figura 1. Ejes de Acreditación en Salud ...................................................... 4

2 Figura 2. Delimitación Sistémica ................................................................ 10
3 Figura 3. Interacción de los Macroprocesos.............................................. 17
4 Figura 4 Pirámide Documental ................................................................. 41
5 Figura 5. Conceptualización de Practicas Seguras .................................... 52
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Aspectos propios del Manual
Objetivo y Alcance
El presente manual especifica la estructura del Sistema integrado de Gestión de

Calidad del Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta
E.S.E.; relaciona los macroprocesos y procesos generales por medio de los cuales
se realizan las actividades descritas en el sistema de calidad revisado de acuerdo
con los requisitos y lineamientos establecidos por la ISO 9001:2008; la Norma
Técnica Colombiana NTCGP-1000:2009; ISO 14001:2004; las Buenas prácticas
Clínicas en Investigación con medicamentos (Resolución 2378 de 2008); Requisitos
Hospital Universitario (Ley 1164 del 2007, el decreto 2376 del 2010, la Ley 1438 del
2011 y la Resolución 3409 del 2012); el Sistema Obligatorio de Garantía de la
calidad de la atención en salud (Decreto 1011 de 2006), con sus 4 componentes:
sistema único de habilitación, auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud, sistema único de Acreditación y sistema de información para la
calidad.
A nuestro sistema, se incorporan los ejes de la Acreditación y los estándares del

Hospital Universitario.
1 Figura 1. Ejes de Acreditación en Salud
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Cubre la prestación de servicios de salud asistenciales en el ámbito de la consulta

externa especializada en dermatología general y áreas subespecializadas,
psicología, cirugía plástica y estética, fisioterapia, laboratorio clínico, toma de
muestras de laboratorio clínico, esterilización, servicio farmacéutico, así como la
realización de docencia y generación de investigación en sus campos de acción.
Teniendo en cuenta las características propias de la Institución y luego de revisar las

cláusulas de las normas ISO 9001 y NTCGP1000 acorde a la recomendación de auditoría
externa, se identifica que aplican todas, al Sistema de Gestión integrado de la entidad,
Control de Modificaciones
El Manual de Calidad se revisa mínimo una vez al año como parte de una de las
revisiones documentadas que hace la Directora General dentro del Sistema de
Gestión de la Calidad, con el apoyo de la oficina de Calidad y la(s) persona(s) que
delegue la Directora General. Los cambios en la normatividad también propician la
revisión del Manual de Calidad.
Los miembros del Comité de Dirección General y el área de talento humano hacen
la divulgación del manual, y a su vez son los responsables de la difusión y
aseguramiento de la comprensión del mismo por parte del personal del Instituto.
El original del manual se tiene en medio físico en el archivo de la Dirección General,

y la copia controlada se ubica en el servidor Saturno, carpeta Gdocumental / 2000-
87.1 Listado maestro de documentos internos / Listado de macroprocesos y manual
de calidad, para consulta de las personas que laboran en el Instituto. Los usuarios y
otros clientes del Instituto, así como los proveedores, tienen acceso al manual a
través de la Página Web institucional.
El control de registros del Manual de Calidad, macroprocesos, procesos,

procedimientos, se encuentra estipulado en las Tablas de Retención Documental de
la institución. Las guías de práctica clínica se actualizan de acuerdo a lo estipulado
en el DR-4000-028 “Normas para el desarrollo de guías de práctica clínica basadas
en la evidencia”.
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Reflexiones de la Directora General sobre la calidad en el Instituto
En el año 2015 la Junta Directiva del Centro aprobó el plan de gestión 2015-2018
"Prosperidad, Bienestar e Innovación” que tiene como propósito trazar las
principales perspectivas para el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta,
buscando el continuo aprendizaje, la satisfacción de los usuarios, el mejoramiento
continuo de los procesos, la sostenibilidad financiera y social, para impactar
positivamente en el cuidado de la salud cutánea en Colombia, cumpliendo el objeto
de este de asesorar y asistir al Ministerio de la Protección Social en la
determinación, fijación y evaluación de las políticas, programas, proyectos y
actividades de investigación, docencia, prevención y atención en dermatología, de
conformidad con las estrategias, políticas del sistema general de seguridad social en
salud y del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018, “Todos por un Nuevo País” -Paz
–Equidad–Educación.
En la actualidad la Organización cuenta con un Sistema de Garantía de la Calidad

sólido que es transversal para todos los macroprocesos institucionales. Nuestro
futuro preferido es la Excelencia, que se logra con un trabajo comprometido,
permanente y de largo plazo.
La construcción de ese futuro preferido, que se proyectó hace más de quince años
en la Institución, se va acercando cada vez más para cada uno de los frentes que
conforman nuestro objeto social: asistencia, docencia, investigación y asesoría al
Ejecutivo, en su respectivo orden. Sin embargo, seguimos siendo una Institución en
constante aprendizaje, principalmente de nuestro entorno, del sector salud, y de los
nuevos asociados que ingresan a formar parte de los diferentes equipos de trabajo.
La asistencia se brinda a través del recurso humano más idóneo, con una adecuada
infraestructura tecnológica, en las áreas clínicas y quirúrgicas de la piel, así como en
áreas de apoyo diagnóstico y terapéutico, psicología, trabajo social, cumpliendo con
unos altos estándares de calidad, que cada vez son más exigentes. Como en otras
especialidades médicas, la dermatología tiene una tendencia a la sub-
especialización, por ello contamos con personal formado en las áreas de: tropicales,
fotodermatología, dermatología oncológica, entre otras, dándole una resolución
integral a las necesidades cutáneas del usuario.
Nuestros usuarios sienten que son atendidos con respeto y calidez, sobre una
plataforma de pertinencia y racionalidad técnica. Esta última es una ventaja
competitiva con el mercado, habida cuenta que la dermatología tiene una tendencia
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mundial estética y muy comercial, muestra de ello es el comportamiento de la

especialidad en los países desarrollados de América. El modelo asistencial tiene
como principal actor al especialista, lo que brinda una mayor seguridad y
tranquilidad para el usuario. Hemos podido incrementar el número de dermatólogos,
y en la misma proporción la disponibilidad de la oferta de atención.
La venta de servicios corresponde aproximadamente al 84% de nuestro

presupuesto, recibiendo del Tesoro Nacional transferencias por la diferencia, con
éstos ingresos se garantiza la operación y las inversiones en gasto social,
investigaciones, y salud pública.
Contamos con proyectos activos de investigación, correspondientes a los dos

grupos internos de investigación reconocidos por COLCIENCIAS en dermatología
general y tropical, así aportamos al sector social. El plan de divulgación de éstos
trabajos se cumple a través del Boletín Dermatológico, revistas indexadas y
participación en actividades académicas nacionales e internacionales.
Continuamos en la formación de dermatólogos integrales, donde su educación no

solo se limita a aspectos técnicos y científicos de la especialidad, sino a ser
personas y ciudadanos diferentes. Tenemos vinculadas universidades, mediante
convenios docencia-servicio, lo que genera una pluralidad en el pensamiento
científico que enriquece nuestro actuar social, y a la dermatología como
especialidad.
Somos conscientes del compromiso que tenemos como entidad asesora del
Ministerio y que las ESE tienen una responsabilidad financiera pero también social,
es por eso que en la parte social el Centro invierte en: primero, atención en salud
pública (Hansen y Leishmaniasis); segundo, atención gratuita de la población
vulnerable; tercero, programa de promoción y prevención en “Pro de la Caricia”, que
incluye, entre otros, el periódico Tegumentum, educación lúdica en la sala
interactiva y las cartillas sobre las principales patologías de piel; cuarto, capacitación
y actualización en dermatología.
El sistema integrado de garantía de la calidad en la ESE inició con la certificación

ISO 9001, luego de la estandarización de los procesos institucionales, en 2005, y en
el siguiente año se alcanzó la norma técnica colombiana para el sector Estatal GP
1000, fusión del MECI e ISO 9001, ambos reconocimientos del sistema de gestión
de la calidad. El Centro fue la décimo sexta IPS en alcanzar la acreditación en salud
del país, en 2008, en el marco del sistema obligatorio de garantía de la calidad en
salud. En 2010 el Invima otorgó el reconocimiento en buenas prácticas clínicas a la
ESE, para la realización de ensayos clínicos en seres humanos, en la actualidad en
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trámite de renovación. Por su parte, sobre el sistema de gestión ambiental, en 2011

se alcanzó la norma ISO 14001, colocándose en armonía el hospital con su hábitat.
Es de anotar, que el sistema integrado de garantía de la calidad y el sistema de
control interno son transversales a todos los macroprocesos de la Entidad.
En Agosto de 2014 recibimos el reconocimiento como Hospital Universitario por

parte de la Comisión Intersectorial para el Talento Humano en Salud (Acuerdo
No. 00267 de julio de 2014), siendo la primera entidad pública en alcanzar este
logro.
En Mayo de 2016, la Junta de Acreditación en Salud de ICONTEC aprobó a la

Organización mantener la categoría de Institución Acreditada, con lo cual
demostramos la madurez en la cultura de calidad y de excelencia en la prestación
de servicios que han sido fruto de más de 82 años de existencia, cuidando la piel de
los colombianos.
Avanzamos en el compromiso hacia la expansión de nuevas áreas y servicios con

destino a la comunidad nacional, como aporte social al Estado, y hacia la
internacionalización de nuestros servicios competitivos y acreditados, y del
conocimiento científico en la especialidad de dermatología.
CLAUDIA MARCELA ROJAS DAZA

Directora General
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Presentación del Instituto
El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta fue creado en

1934 durante el gobierno del presidente Alfonso López Pumarejo con el objeto de
constituirse en la primera institución pública dedicada a la investigación en salud. En
sus comienzos estuvo orientado por el profesor Federico Lleras Acosta. En 1968 se
creó, en convenio con la Pontificia Universidad Javeriana, el postgrado en
dermatología. Su desarrollo histórico estuvo marcado por la inestabilidad
administrativa y financiera, situación que se agudizó en 1992 y lo llevó a una
profunda crisis institucional que lo tuvo al borde de desaparecer.
Con base en una propuesta presentada en abril de 1993, el Ministro de Salud de

entonces decidió transformarlo en una Unidad Administrativa Especial (Ley 60 de
1993). En octubre del mismo año, la dirección general del centro sustentó ante el
Ministerio de Salud el Proyecto de modernización integral. Con la promulgación de
la Ley 100 en diciembre del mismo año se posibilitó su constitución como Empresa
Social del Estado del orden nacional, adscrita al hoy Ministerio de Salud y
Protección Social (Decreto 1257 del 20 de junio de 1994). A partir de 1995, el
Centro ejerce con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa
y financiera.
Su máxima autoridad es la Junta Directiva, presidida por un delegado del Ministro

de la Protección Social. Luego encontramos la Dirección General; cuenta con dos
oficinas (Docencia e Investigación y Control Interno) y dos Subdirecciones
(Administrativa y Financiera y Técnico Científica). Existen 72 cargos de planta,
según el Decreto 072 de 18 de enero de 2010 “Por el cual se aprueba la
modificación de la planta de personal del Centro Dermatológico “Federico Lleras
Acosta” Empresa Social del Estado”.
Su actividad se despliega en el campo dermatológico para la asistencia, la docencia

y la investigación. Igualmente, actúa como ente consultor para la definición de
políticas nacionales en salud cutánea. Somos reconocidos como líderes en
recuperación de la salud dermatológica y aspiramos a serlo en promoción y
prevención.
Entre los servicios asistenciales préstamos atención integral en consulta,

dermatología general y especializada, dermatología tropical (especializada de
Hansen y Leishmaniasis), consulta de luz, trabajo social, esterilización, fisioterapia,
psicología, laboratorio clínico, toma de muestras y farmacia especializada.
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En el campo docente e investigativo somos un Hospital Universitario, se realizan en

el marco de convenios docencia-servicio programas de posgrado, rotaciones de
pregrado, educación a la comunidad y dos grupos de investigación reconocidos por
COLCIENCIAS en dermatología tropical (lepra, leishmaniasis y micología) y
dermatología general (cáncer de piel, Acné, dermatosis ocupacionales, fotobiología,
farmacoepidemiología, y otras dermatosis).
La oferta de valor diferenciada y apreciada por nuestros usuarios externos y otros

grupos de interés es la siguiente:
2 Figura 2. Delimitación Sistémica
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o Usuarios externos: calidad, humanización, seguridad con minimización de

riesgos e integridad del servicio; infraestructura física y gestión tecnológica
acorde a las necesidades. Costos racionales, acceso a información
educativa y biblioteca de consulta.
o Entes gubernamentales: modelo en la gestión, buenas prácticas y

responsabilidad social; asesoría para definición de políticas; construcción de
auto-sostenibilidad; redes de apoyo.
o Universidades: campo de práctica para las distintas disciplinas; redes de

investigación; red de bibliotecas.
o Industria farmacéutica: proveedores especializados en las líneas

dermatológicas
o Entes no gubernamentales: modelo de referencia de buenas prácticas para

sus asociados; participación en eventos académicos y gremiales.
o Entidades del sector salud: formación de talento humano competente,

modelo de referencia en salud.
o Institutos de investigación: trabajos de investigación colaborativos.
o Comunidad: programas educativos de promoción y prevención en salud,

modelo de responsabilidad social.
o Proveedores: oportunidad en el pago, relaciones gana-gana a largo plazo,

imagen institucional.
La sede asistencial actualmente en Intervención por obras de reforzamiento

estructural, se encuentra ubicada en la Avenida 1ª 13A - 61, cuenta con un área
total de 5.200 m2, un área construida de 4300 m2, con 2 áreas de parqueaderos
sobre la Av. Caracas y la Av. 1ª, distribuida en tres pisos, así:
 Piso 1: Asistencial (consultorios móviles, consultorios fijos, área de signos

vitales), SIAU, cajas, farmacia móvil, área de procedimientos, área
esterilización, área almacén, sótano, cafetería, área administrativa
Subdirección técnico científica.
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 Piso 2: Asistencial (Consultorios),Toma de muestras y laboratorio clínico,

fisioterapia, biblioteca, oficina docencia e investigación, trabajo social,área
para estudiantes
 Piso 3: Apoyo administrativo ( área de informática, Gestión ambiental,
mantenimiento, Seguridad y Salud en el trabajo), sala de lectura y auditorio.
 Sótanos: Áreas de almacenamiento de residuos, almacenamiento de ropa,
áreas de depósitos de elementos para dar de baja.
En el área asistencial, docente e investigativa se cuenta con:
• 24 consultorios de consulta externa especializada ( 8 deshabilitados en la

actualidad, debido a obras de reforzamiento estructural
• Área de signos vitales
• 4 cubículos de procedimientos menores
• Central de esterilización
• Un área de Fotobiología; cámara de UVA/UVB, cuerpo completo y manos
• Área de rehabilitación exclusiva para pacientes del programa de Hansen
• Área laboratorio clínico y toma de muestras
• Banco biológico de patología y laboratorio
• Farmacia para dispensación de medicamentos ambulatorios, en la
actualidad móvil, dadas las obras de reforzamiento estructural
• Área para el Sistema de Información y Atención al Usuario - SIAU
• Biblioteca especializada en dermatología y conexión a bases de datos
mundiales
• Auditorio con capacidad para 60 personas
• Sala de estar para especialistas y estudiantes
Las diferentes áreas cuentan con la dotación tecnológica necesaria para la

prestación de servicios de salud
Por otro lado dadas las obras de reforzamiento estructural se cuenta con una
sede administrativa, localizada en la carrera 10 No.1-99 sur, 2do piso, donde
funcionan las áreas de:
 Secretaría Adminsitrativa y financiera
 Gestión documental
 Asesoría Jurídica
 Talento Humano
 Seguridad del paciente
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 Calidad
 Contabilidad
 Costos y Facturación
 Apoyo Oficina docencia
 Presupuesto
 Jefatura administrativa y financiera
 Asesoría de Dirección
 Comunicaciones
 Dirección General
 Control interno
 Compras
 Sala de Juntas
 Auditorios
 Sala de estar y cafetería
La cultura Institucional se fundamenta en el proyecto pedagógico DR 4000-025, el

cual nos invita a la autoconstrucción, al aprendizaje permanente, a la primacía del
bien común sobre el bien particular y al autocontrol.
Misión
Brindar, con calidad humana y seguridad, servicios especializados

en dermatología. Realizar formación, educación e investigación en
las áreas de su competencia. Asesorar al gobierno nacional en la
planeación y ejecución de estrategias para la promoción de la
salud, la prevención y el control de las patologías cutáneas, en el
marco de la responsabilidad social. (Revisada marzo 2015)
Visión
El Hospital Universitario E.S.E. Centro Dermatológico “Federico

Lleras Acosta, líder en servicios asistenciales como modelo público
de excelencia y con proyección a nivel internacional, busca formar
integralmente talento humano de alto nivel científico, generador de
conocimiento, para contribuir a la promoción, prevención y
recuperación de la salud cutánea, en procura de mejorar la calidad
de vida del ser humano. (Revisada marzo 2015)
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Principios orientadores
(Revisados en marzo 2015)
En el Hospital Universitario E.S.E. Centro Dermatológico “Federico Lleras Acosta”

somos una Familia en la que se Aprende a Compartir y Convivir, en donde somos
capaces de dar y recibir comprensión, afecto, conocimiento, pero también
entendemos que las limitaciones, las dificultades, los desacuerdos y los conflictos
hacen parte del enriquecimiento como SER y que también a través de las
satisfacciones, las equivocaciones y frustraciones se facilita el encuentro entre los
Asociados de Valor en donde se pueden construir espacios propios que motiven la
creatividad y la productividad tanto dentro como fuera de la Institución.
Así mismo, reconocemos las capacidades personales, pero más allá del YO está
el TÚ, donde también reconocemos las capacidades del otro, en donde
entendemos que somos seres capaces pero con limitaciones y necesidades de
cambio y que podemos encontrar a nuestro alrededor las personas con las que se
requiere interactuar, compartir, retroalimentarse y complementarse. Comprendemos
que a través del reconocimiento de nuestras propias capacidades y las del otro
se abren espacios para consolidar la autoestima, la confianza, la credibilidad, la
confrontación y el respeto.
Partimos de la Voluntad y vocación en lo que se hace, a esa entrega y pasión

que, desde la convicción interior, nos impulsa en las tareas que nos proponemos. A
partir de este criterio y de comportamientos y de actitudes coherentes con él,
podemos generar labores placenteras y satisfactorias para cada uno y la
colectividad.
Somos Coherentes entre el pensar, el decir y el hacer. Para encontrarla se

requiere de la participación de cada uno de los Asociados de Valor de la Institución
en un proceso que refleje transparencia, autonomía, comprensión e integridad en la
ejecución de las acciones que se han propuesto.
Hemos logrado a aprender a no saber, como un proceso autocrítico en el que el

Asociado de Valor escudriña su interior para reconocer sus vacíos y carencias
personales, conceptuales y profesionales. Con ello se descubre a sí mismo y
adquiere confianza para conseguir vencer el miedo de reconocer sus insuficiencias
ante los demás, para iniciar un verdadero cambio que genere una actitud
imaginativa y de entrega a la producción de conocimiento
Aprendemos a Desaprender para reaprender, nos han enseñado que no debemos

equivocarnos; pero lo interesante de la pedagogía actual se encuentra en que
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necesitamos aprender mediante el error constructivo. Si aplicamos este principio en

forma dinámica y constante podremos construir mecanismos de trabajo que
permitirán el cuestionamiento, la reevaluación y el cambio continuo.
El Asociado de Valor del Hospital Universitario E.S.E. Centro Dermatológico

“Federico Lleras Acosta” es competente y no competitivo. Es el crecimiento y la
madurez que ha conseguido en los planos personal, conceptual, profesional y social
cuando ha habido una entrega a un proyecto de vida. La consecución de la
competencia está íntimamente ligada a los seis anteriores principios. De ahí que la
competencia se opone a la competitividad, donde el otro se considera oponente y no
el complemento para conformar equipos de trabajo productivos y solidarios.
Derechos de los Usuarios
Elección, libertad de elegir a su médico tratante.
Comunicación plena y clara con el médico.
Buen Trato, recibir un trato digno, amable respetando sus creencias, costumbres y
opiniones personales.
Participación voluntaria en las investigaciones que adelanta la institución, teniendo

en cuenta los objetivos, los beneficios y los posibles riesgos que tenga dicha
investigación.
Prestación de los diferentes servicios con la tecnología y recursos disponibles en la

institución.
Explicación por parte de los funcionarios competentes de la información

relacionada con la prevención de enfermedades de la piel.
Conocimiento de los registros de su estado de salud y atención en términos que

establece la ley.
Confidencialidad de la información relacionada con su estado de salud de

conformidad con las normas éticas y legales vigentes.
Intimidad en la consulta médica y la información contenida en la historia clínica.
Prescripción, recibir la fórmula médica con los medicamentos en forma escrita, así
como una clara explicación del uso de los mismos.
Participar en las diferentes modalidades de participación ciudadana.
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Deberes de los usuarios
Responsabilidad en el cuidado integral de la salud, siguiendo las indicaciones

médicas y no auto medicándose.
Concientizarse de sus condiciones de salud y las repercusiones que tiene para su

comunidad.
Brindar información completa y veraz acerca de su estado de salud y la Seguridad

Social a la institución.
Pagar el valor de los servicios utilizados, de acuerdo con las tarifas establecidas por
la institución.
Ofrecer un trato digno y amable a los empleados y demás usuarios de la institución.
Respetar la intimidad de los demás usuarios.
Conservar los bienes y elementos de la institución.
Asistir puntualmente a la cita o de ser necesario, cancelarla con anterioridad.
Comprometerse con el manejo de residuos de acuerdo con las disposiciones

ambientales establecidas por la institución (Reciclaje).
Sistema Integrado de Gestión de la Calidad
Nuestro sistema se basa en un enfoque por procesos entendido como una serie de
interacciones que nos permiten crear una forma más inteligente de trabajar.
Contamos con la política de calidad, ocho (8) macroprocesos y veintiocho (28)
procesos. El seguimiento y evaluación de la eficacia, eficiencia y efectividad del
sistema integrado de gestión se monitorea por medio de indicadores que controlan
los procesos.
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3 Figura 3. Interacción de los Macroprocesos
Igualmente se realiza monitoreo permanente del sistema, por la Dirección General

evaluando los indicadores definidos en el cuadro de mando integral, bajo la
perspectiva del proceso, cliente, aprendizaje y financiera, los cuales son publicados
en forma trimestral a través de la página web de la entidad.
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A continuación, presentamos nuestra política de calidad y los objetivos de calidad

que la acompañan.
POLÍTICA DE CALIDAD
“El Hospital Universitario Centro Dermatológico “Federico Lleras

Acosta” E.S.E” propende por mantener un alto índice de
satisfacción del usuario en la prestación de servicios de salud a
través de una atención segura y humanizada, con un enfoque
orientado a la promoción de la salud, prevención, diagnóstico y
recuperación de la enfermedad cutánea, fundamentado en la
idoneidad del talento humano, la gestión de la tecnología, la gestión
del riesgo, la cultura de investigación, y la celeridad del servicio,
que permita efectuar una gestión efectiva, con el análisis
permanente de los diferentes resultados y el establecimiento de
acciones de mejoramiento continuo, acorde con los requisitos del
sistema integrado de calidad y la normatividad vigente, en pro de
afianzar nuestro compromiso con la calidad de vida y con la ciencia,
en el marco de la Responsabilidad Social”. (Actualizada en junio
2015)
Objetivos de Calidad
o Mantener un alto índice de satisfacción del usuario

o Gestión efectiva, segura y humana
o Generar impacto social en las investigaciones realizadas
o Propender por el desarrollo integral del talento humano del
Instituto y del personal en formación
o Establecer relaciones contractuales fuertes y de mutuo
crecimiento con los proveedores
o Mantener los reconocimientos de calidad alcanzados
La adherencia a la política y objetivos de calidad se verifica a través de indicadores,

entre otros:
 % de satisfacción del usuario externo.

 % de Gestión de eventos adversos.
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 Quejas relacionadas con humanización en el servicio (trato, relación médico

paciente, tiempo de espera).
 Calificación promedio de historias clínicas auditadas.
 % de impacto social de investigación.
 Satisfacción de los estudiantes con el proceso de docencia.
 % de cumplimiento del programa de auditoría de calidad interno.
 % de adherencia de las Guías de práctica clínica.
 Calificación global de la evaluación de competencias de los asociados de
valor.
 Número de no conformidades mayores emitidas por el ente certificador en la
verificación de cumplimiento de la ISO 9001/ NTCGP1000 e ISO 14001.
 Calificación global de los estándares de Acreditación por el ente acreditador.
La búsqueda de la excelencia es un compromiso permanente de los miembros del

Comité de Dirección y del Coordinador de calidad, quienes lideran el Sistema de
Gestión integral de la Calidad. Es responsabilidad de la Directora General posibilitar
la disponibilidad de los recursos necesarios para el mantenimiento y mejora del
mismo.
El compromiso del Comité de Dirección en cabeza de la Directora General se

evidencia en:
o Un enfoque de Direccionamiento Estratégico orientado a satisfacer las

necesidades del usuario y otros clientes.
o La co-construcción de una cultura de calidad y el espíritu de servicio.
o El establecimiento de los objetivos de calidad y la planificación para el

cumplimiento de los mismos
o La comunicación de las responsabilidades y autoridad en el marco del

sistema integral de calidad
o El apoyo al ejercicio de liderazgo, acompañamiento y verificación

realizado por el grupo de Garantía de Calidad,
o Las revisiones periódicas del Sistema de Gestión integral de la Calidad.
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Manual de Políticas DR-2000-226
A partir de enero de 2013, se elabora y presenta el “manual de políticas” como un

recurso técnico que ayuda a agrupar la declaración de las políticas pertenecientes al
Centro Dermatológico, con la intención de tener un documento que refleje las
intenciones de la alta dirección, su forma de evaluación y muestre cómo puede
contribuir el asociado de valor al logro de los objetivos de la Institución.
Comprende las siguientes políticas: de prestación de servicios, de confidencialidad,

de calidad, de atención humanizada, de riesgos, cero papel, de seguridad y salud en
el trabajo, de no fumador, ambiental, de gestión de tecnología, de talento humano,
de seguridad de la información, de investigación, de docencia, de prevención y
promoción, de uso racional de antibióticos, de gestión financiera, de gestión
documental, de comunicaciones y de privacidad y protección de datos personales.
Igualmente se cuenta con la política de seguridad del paciente acorde a los

lineamientos del Ministerio de Salud y protección Social, Sistema único de
Habilitación y Acreditación en salud.
El control de registros de este manual, se encuentra estipulado según proceso de

gestión documental institucional.
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MANUAL INTEGRADO DE
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Servicio al Usuario
MP-2000-005
irigimos nuestros esfuerzos al logro de un mejor servicio.
D Este macroproceso es el corazón de nuestro Sistema integrado de

Gestión de la Calidad e interactúa de forma permanente con todos los
demás procesos del Instituto. La gestión clínica del instituto se basa en la
integración de la asistencia, la docencia y la investigación.
Nuestros procesos se nutren de forma permanente en el ejercicio de revisión que

realizamos como Hospital Universitario, lo cual agrega valor a nuestros servicios.
La forma en que se define el diseño, desarrollo de los servicios y los requisitos está
basada en los requisitos de funcionamiento y desempeño, los requisitos legales y
reglamentarios (en especial Sistema único de habilitación y acreditación), la
experiencia e información de diseños similares tanto internos como externos
(Referenciaciones), así como las necesidades y expectativas de nuestros usuarios,
conocidas por medio del perfil epidemiológico institucional, la percepción del usuario
del servicio (manifestaciones, encuestas, entre otros). También se cuenta con el
estudio detallado de criterios de calidad técnicos en las diferentes áreas.
Estos requisitos son nuestros compromisos con el usuario, a saber:
 Humanización, calidez y respeto durante el servicio.

 Brindar la información adecuada de forma oportuna en cualquier punto de
atención con énfasis en lo concerniente a sus deberes y derechos, su
estado de salud y el plan de cuidado.
 Realizar atención oportuna y ágil.
 Realizar una atención médica y paramédica idónea, segura y con criterios
de racionalidad científica (guías de práctica clínica y protocolos), apoyados
en una gestión tecnológica adecuada.
 Disponer del medicamento dermatológico, que forma parte del vademécum
institucional, así como realizar una dispensación adecuada.
 Garantizar la validez de resultados de laboratorio.
 Mantener durante el tiempo reglamentado por la ley los registros médicos
concerniente a historia clínica, resultados de laboratorio y patología, dado
que son propiedad del usuario.
 Minimizar el riesgo durante la realización del acto médico y paramédico.
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DE LA CALIDAD
Para el logro de estos compromisos y como parte de este macroproceso la

Institución cuenta con cinco procesos: Servicio al Usuario en Consulta Externa PR-
7000-001, Servicio al Usuario en Cirugía PR-7000-002, Servicio al Usuario en
Farmacia PR-7000-003, Servicio al Usuario en Laboratorio Clínico PR-6000-001 y
Servicio al Usuario en Dermatopatología PR-6000-002.
Cada uno de estos procesos está documentado y ha sido desplegado a nuestros

asociados de valor. También son parte fundamental de nuestro Sistema integrado
de Gestión de la Calidad las guías de práctica clínica generadas con la metodología
de medicina basada en la evidencia y/o basada en consenso y difundidas de
manera permanente al personal médico de la Institución. Igualmente los protocolos
técnicos de los laboratorios clínico, de patología y de enfermería los cuales son
difundidos a los profesionales del Instituto.
También se destaca como diseño y desarrollo en la Promoción de la salud y

prevención de la enfermedad dermatológica, el programa en pro de la caricia
que propende por el auto reconocimiento y el reconocimiento del otro.
Otra herramienta que permite el desarrollo óptimo de los procesos de atención es el

Manual de Bioseguridad, DR-4000-013, en donde se recopilan las normas de
bioseguridad para los diferentes servicios que se prestan dentro de la institución,
teniendo en cuenta que la bioseguridad es parte fundamental para la
implementación de las buenas prácticas para la Seguridad del paciente y de los
profesionales de Salud.
Cuando se desempeñan labores en las áreas de la salud, existen muchos factores
de riesgo de las personas que laboran manipulando material infeccioso contaminado
con microorganismos potencialmente peligrosos (bacterias, hongos, virus, etc.), que
se encuentran presentes en fluidos, secreciones y desechos.
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DE LA CALIDAD
Estas normas permiten dar información a todo el personal de salud sobre cómo
protegerse adecuadamente evitando infecciones de acuerdo al nivel de riesgo en el
que cada uno se encuentre.
A partir del año 2009, se documentaron los procedimientos relacionados con la

atención del usuario en Fisioterapia con sus correspondientes formatos a la luz de la
reapertura del área, incluyéndolos dentro del proceso PR-7000-001 “Servicio al
Usuario en Consulta Externa”. Este servicio se encuentra articulado con los
programas especiales de Dermatología Tropical, específicamente para la
rehabilitación de los pacientes con Enfermedad de Hansen, dentro del marco de la
Responsabilidad Social de Centro Dermatológico.
Registros Médicos
Este aspecto es de suma importancia en nuestro ejercicio médico. En la actualidad

contamos con un Comité de Historias Clínicas conformado por la Directora General,
el Subdirector técnico-científico, la coordinadora de auditoria médica, el responsable
del área de archivo de historia clínica, entre otros. Este Comité tiene como propósito
dar los lineamientos sobre el manejo del dato médico en el Instituto y velar por la
confiabilidad, inalterabilidad y seguridad de los mismos. Igualmente los registros
médicos (historia clínica, resultados de laboratorio clínico y de patología, placas de
histopatología) cuentan con su propia
serie documental en nuestras tablas de retención documental, con este control
garantizamos la trazabilidad de los registros del usuario.
En la actualidad el hospital universitario realiza el registro de la información clínica

de forma automatizada por medio del módulo de historia clínica en el software de
Dinámica Gerencial, garantizando su seguridad e integridad y se cuenta con
instrumentos específicos de captura según las primeras causas de atención médica
incluyendo los procesos de laboratorio clínico y patología.
Los resultados del diseño y desarrollo del servicio se verifican y validan mediante
la verificación sistemática por parte de auditoría médica, monitoreo de seguridad del
paciente, las auditorias de calidad, en el seguimiento y monitoreo post consulta y
post atención quirúrgica de pacientes, realización de pruebas piloto para rediseño
de los servicios, entre otros, cuyos registros se encuentran soportados acorde con
los lineamientos de la gestión documental del Instituto.
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DE LA CALIDAD
A continuación presentamos las políticas que están más relacionadas con la

atención de los pacientes y sus familias.
POLITICA DE PRESTACION DE SERVICIOS
“El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta” E.S.E

se compromete a la prestación de servicios de salud dermatológicos, para
promover la salud de la piel, la prevención, diagnóstico, control y
recuperación de las patologías cutáneas y patologías de Salud Púbica en la
línea de Dermatología Tropical, en procura de mejorar la calidad de vida del ser
humano, articulado con la política Nacional de Prestación de servicio emitida
por el Ministerio de Salud y respaldada con la normatividad vigente”.
La adherencia a la política se verifica a través de indicadores como:
 Oportunidad de la cita
 % Satisfacción del paciente.
 % de recaudo
POLITICA DE CONFIDENCIALIDAD
“El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta”

E.S.E. garantiza la confidencialidad de la información, privacidad,
identificación, historia clínica, diagnostico, reporte de laboratorios
clínicos y patológicos de los usuarios que reciben los servicios de salud
cutánea y los que voluntariamente se acogen a los estudios de
investigación, con manejo respetuoso y considerado de la información
que pueda ser entregada a los medios de comunicación y entes que lo
requieran. Acogiéndose a la normatividad vigente nacional, el código de
Ética y buen Gobierno y código de conducta medica institucional”.
La adherencia a la política se verifica a través de los indicadores definidos

en el Manual DR 2000-226
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DE LA CALIDAD
POLITICA DE ATENCION HUMANIZADA
“El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta”

E.S.E. Desde la administración, en armonía con los asociados de valor y
los colaboradores de los outsourcing, se compromete a prestar todos
los servicios con calidad humana, para mantener un alto índice de
satisfacción, garantizando la intimidad y respetando la confidencialidad
de la información. Para el logro de los objetivos misionales la
comunicación será clara, precisa y pertinente, respetando los derechos y
deberes de los usuarios internos y externos, para minimizar o neutralizar
los factores de seguridad integral de los asociados de valor, usuarios y
sus familias”.
El cumplimiento de la política se verifica a través de los indicadores definidos en el

Manual DR 2000-226.
POLITICA DE RIESGOS
“El Hospital Universitario Centro Dermatológico “Federico Lleras

Acosta” E.S.E coherente con su política de calidad, con los
componentes y elementos que define el MECI 1000:2005 actualizado con
el Decreto 943 de 2014 y con los objetivos del Sistema Obligatorio de
Calidad para la Atención en Salud, se compromete a proteger sus
usuarios de los potenciales riesgos asociados a la prestación del
servicio, así mismo se compromete a establecer los mecanismos
necesarios para evitar, reducir, compartir y asumir los riesgos
relacionados con el desarrollo de sus procesos y que pudieran afectar
negativamente a las personas, las instalaciones, los bienes y los
equipos; para tal efecto mantendrá la identificación, análisis, valoración
e intervención de los riesgos inherentes al quehacer institucional,
contribuyendo de esta forma al logro de los objetivos y a la Misión de la
entidad”
El cumplimiento de la política se verifica a través de los indicadores definidos en el

Manual DR 2000-226:
Proceso de Servicio al Usuario en Consulta Externa PR-7000-001. Su propósito

es prestar servicios de salud especializados de tipo ambulatorio en manejo de
patologías dermatológicas con oportunidad, seguros, de óptima calidad y con
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DE LA CALIDAD
atención humanizada, en procura de la satisfacción del usuario. Los servicios

incluidos en este proceso son:
Consulta dermatología general y sub especializada de dermatología, cirugía

plástica, cirugía vascular y anestesia.
o Fisioterapia
o Psicología
o Programas de salud pública: Hansen y Leishmaniasis.
o Apoyo de Trabajo social
El trabajo en equipo y la interacción entre el “Macroproceso gerencia del talento

humano” MP-2000-004 y el Macroproceso “Servicio al Usuario” MP-2000-005
permiten monitorizar y dar respuesta a las necesidades de los servicios
asistenciales, la docencia y la investigación en lo referente a la disponibilidad de
médicos especializados en dermatología.
El seguimiento, verificación y validación de este proceso se realiza por medio del

seguimiento y monitoreo post consulta, auditoría médica par semanal, auditorias de
calidad, monitoreo de seguridad del paciente e indicadores que evalúan el
cumplimiento del sistema obligatorio de garantía de la calidad y la eficacia, eficiencia
y efectividad del proceso.
Proceso de Servicio al Usuario en Cirugía PR-7000-002. Su propósito es brindar

una atención integral al usuario en el programa de cirugía ambulatoria, teniendo
como fin principal la resolución de la condición y la satisfacción del usuario. Los
servicios incluidos en este proceso son:
o Cirugía ambulatoria de dermatología y cirugía plástica reconstructiva y

estética, (en la actualidad deshabilitado en forma temporal).
o Junta quirúrgica, según su pertinencia
o Biopsias y procedimientos menores
Un factor crítico en la planeación de este proceso es lo relacionado con el ambiente

de trabajo y las acciones de limpieza y esterilización de áreas, ropa e instrumental.
Para ello se cuenta con protocolos aprobados por el Comité Científico de la
Institución.
El seguimiento, verificación y validación de este proceso se realiza por medio del
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DE LA CALIDAD
auditoría médica, auditorias de calidad, monitoreo de seguridad del paciente e

indicadores que evalúan el cumplimiento del sistema obligatorio de garantía de la
calidad y la eficacia, eficiencia y efectividad del proceso, como satisfacción al
usuario, cirugías canceladas, infecciones, complicaciones, entre otros.
Proceso de Servicio al Usuario en Farmacia PR-7000-003. Su propósito es

promover y propiciar el uso adecuado de medicamentos. Prevenir los factores de
riesgo derivados del uso inadecuado e innecesario de medicamentos. Suministrar
los medicamentos e informar a los pacientes sobre su uso adecuado.
El elemento fundamental de este proceso es la dispensación oportuna de un

producto de excelente calidad técnica, es por ello que todo el proceso se apoya en
el Modelo integral de medicamentos documentada en el DR-7000.035 y las
decisiones del Comité de Farmacia y Terapéutica, lo cual asegura el uso racional
del medicamento en todo su ciclo (prescripción, adquisición, almacenamiento y
dispensación). Especialmente de los antibióticos, contribuyendo con la disminución
de la resistencia bacteriana, según la política establecida al interior de la Institución
En este proceso se incluye el seguimiento a los usuarios que presenten un posible

evento de reacción adversa a medicamento (RAM) los cuales son canalizados con
el apoyo del proceso servicio al usuario en de consulta externa PR-7000-001 y el
grupo de farmacia y terapéutica.
El seguimiento a este proceso se realiza por medio auditorías y a través del

monitoreo permanente de indicadores de calidad: satisfacción al usuario, tiempos
de atención, ruptura de stock, adherencia a vademécum, adherencia al
procedimiento de dispensación, reacciones adversas, tecnovigilancia entre otros.
Proceso de Servicio al Usuario en Laboratorio Clínico PR-6000-001. Su

propósito es apoyar la toma de decisión clínica en el diagnóstico, tratamiento y
evolución del paciente y garantizar la atención y satisfacción del usuario desde el
momento de la recepción del examen hasta la entrega del resultado.
Este proceso incluye los paraclínicos que se realizan en las áreas del laboratorio.
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DE LA CALIDAD
La calidad del laboratorio en sus fases pre-analítica, analítica y post-analítica

constituye el factor clave de este proceso: para ello se cuenta con la validación de
métodos para la tecnología adquirida en forma previa, controles de calidad en cada
una de sus fases, lo cual está documentado en el “Manual de administración de la

calidad en el área de apoyo diagnostico” DR-6000-265.
El seguimiento a este proceso se realiza por medio de auditorías y monitoreo

permanente de indicadores de calidad: satisfacción del usuario, tiempos de
atención, cumplimiento en la entrega de resultados y control de calidad interno y
externo, entre otros.
Proceso de Servicio al Usuario en Dermatopatología PR-6000-002. Su propósito

es apoyar la toma de decisión clínica en el diagnóstico, tratamiento y evolución del
paciente y garantizar la atención, satisfacción del usuario desde el momento de la
recepción del examen hasta la entrega del resultado.
El servicio en la actualidad se encuentra en proceso de tercerización
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DE LA CALIDAD
Direccionamiento Estratégico
MP-2000-001
P or medio de este macroproceso se logra la alineación del hospital con el

direccionamiento estratégico para el logro de los propósitos
institucionales, en un enfoque de calidad, humanización, seguridad del
paciente, gestión del riesgo, gestión centrada en el paciente, su familia y
demás partes interesadas y cultura de mejoramiento continuo en el
marco de nuestra responsabilidad social.
Con la visión como planeación en 1993 se formuló el direccionamiento estratégico

del Instituto orientado a la prestación de un servicio de salud de excelente calidad
apoyado en la docencia y la investigación.
Son marco del direccionamiento estratégico: el Decreto 1257 del año 1994-
transforma la unidad administrativa especial del Centro Dermatológico Federico
Lleras Acosta en Empresa Social del Estado-; el Decreto 2883 de 1994 –por el cual
se adopta el Acuerdo 01 de 1994 el cual establece los estatutos del centro-; el
Decreto 2884 de 1994 – aprueba el acuerdo 02 del 20 de 1994 por el cual se adopta
la estructura orgánica del centro; Acuerdo 004 de 2005 modifica el Acuerdo 01 de
1994 y reforma los estatutos del centro; el Decreto 072 de 18 de enero de 2010 “Por
el cual se aprueba la modificación de la planta de personal del Centro
Dermatológico “Federico Lleras Acosta” Empresa Social del Estado”; la normatividad
vigente que aplica al Instituto, el manual específico de funciones y competencias
laborales DR-5000-012; el Código de ética y buen gobierno DR-2000-143; la Política
de seguridad del paciente DR-2000-208 y la Política de gestión ambiental y el
Acuerdo 004 de mayo de 2009 – por el cual se adopta el Manual de contratación y
compras del Centro.
El Proceso de planeación estratégica PR-2000-002 forma parte del

direccionamiento, es liderado por el Comité de Dirección en cabeza de la Directora
General.
Proceso de Planeación Estratégica PR-2000-002. Su propósito es definir los

lineamientos que proporciona la alta dirección como son la misión, visión, políticas,
principios orientadores, objetivos, estrategias , metas, programas y proyectos , que
orienten y alinien el desarrollo de los planes de acción de las áreas funcionales de
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DE LA CALIDAD
la entidad, a fin de lograr los objetivos Institucionales y el mejoramiento continuo de

la entidad.
Contamos con un plan maestro cuatrienal el cual se construye con base en la

revisión del entorno que se realiza empleando la metodología DOFA, directrices
gubernamentales y monitoreo de indicadores, este plan se encuentra en
concordancia con el Plan Indicativo cuatrienal y anual (los cuales se presentan al
Ministerio de Salud). Estos planes son la base del plan operativo anual (POA).
El POA se establece por dependencia, cuenta con: metas anuales, el responsable

de las actividades y los indicadores de seguimiento. Está información se registra en
Saturno (red interna) para la realización del seguimiento y acciones pertinentes por
parte del asesor de dirección. Es importante señalar que en la planeación
estratégica son relevantes las necesidades de talento humano, recursos físicos y
financieros.
Seguimiento al Direccionamiento Estratégico
El papel de la alta dirección en el seguimiento y enriquecimiento del

direccionamiento estratégico es de “acompañante” y facilitador para que cada vez
sea posible retar los modelos mentales e incorporar innovaciones.
El seguimiento se desarrolla en cada una de las áreas y se hace con el monitoreo

de diferentes indicadores. Contamos con informes internos que posibilitan el
seguimiento y la retroalimentación de indicadores de calidad a la Dirección General
de los diferentes procesos.
El grupo de garantía de la calidad acompaña y verifica el cumplimiento de los

requisitos del sistema integrado de gestión mediante la planificación, programación
y ejecución de las auditorías internas y otras estrategias, como parte importante al
seguimiento del Sistema de Gestión de Calidad
Otro mecanismo utilizado para el seguimiento del direccionamiento estratégico es la

“revisión documentada” del sistema de gestión de la calidad por la Dirección
General. Está se realiza dos veces al año y su propósito es evaluar el cumplimiento
de los objetivos propuestos; los principales insumos son:
 Resultados de la evaluación de cumplimiento de requisitos legales y otros

que la institución suscribe
 Seguimiento a Planes Operativos de las áreas,
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DE LA CALIDAD
 Resultados del Plan Maestro

 Mapa de Riesgos.
 Informes de revisión por la dirección anterior.
 Informes de manifestaciones y satisfacción del usuario.
 Informe del desempeño del Sistema de Gestión Ambiental.
 Evaluación del cumplimiento legal ambiental
 El grado de cumplimiento de los objetivos y metas.
 Resultados de auditorías internas.
 Resultados de auditorías externas.
 Desempeño de los procesos mediante los resultados de los indicadores de
gestión.
 Estado de acciones correctivas.
 Estado de las acciones preventivas, con los resultados de los riesgos
identificados en los mapas de riesgos.
 Cambios que podrían afectar el sistema de gestión de la calidad
 Recomendaciones para la mejora
A partir de esta revisión se realiza las acciones pertinentes en cada una de las
áreas para mitigar el riesgo a la ocurrencia de los posibles desvíos encontrados. El
informe es difundido a través de las subdirecciones, jefes, coordinadores y
responsables de las áreas a los demás asociados de valor del Instituto.
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DE LA CALIDAD
Evaluación y Control
MP-2000-008
P or medio de este macroproceso se realiza evaluación independiente al

Sistema de Control Interno de la entidad, teniendo en cuenta el Modelo
Estándar de Control Interno, con el fin de que la entidad logre cumplir
con sus objetivos institucionales de acuerdo con las normas que le
aplican
Para el logro de estos compromisos y como parte de este macroproceso la

Institución cuenta el Proceso Evaluación del sistema de control interno PR-
3000-001, cuyo propósito es realizar evaluaciones periódicas y seguimientos a la
gestión del hospital y generar recomendaciones para orientar las acciones de
mejoramiento, que contribuyan al logro y cumplimiento de la misión y objetivos
institucionales, de acuerdo con la normatividad y roles que le corresponde
desarrollar a la Oficina de Control Interno.
También se cuenta con el Comité de Control Interno que ejerce la evaluación

independiente y objetiva del mantenimiento y mejoramiento continuo del MECI y del
autocontrol.
El seguimiento a este proceso se realiza por medio del monitoreo permanente de

estos indicadores de calidad: Ejecución del programa de auditorías, cumplimiento de
planes de mejoramiento derivados de las auditorias, cumplimiento en la
presentación de informes obligatorios y cumplimiento política del riesgo
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DE LA CALIDAD
Desarrollo Científico y Tecnológico

MP-2000-007
E ste macroproceso promueve el crecimiento científico y tecnológico institucional,

mediante la aplicación de los conocimientos generados en la actividad
investigativa del Centro, que promueva una cultura de autoaprendizaje,
mejoramiento continuo y apropiación social del conocimiento en todos
nuestros asociados de valor, los usuarios y los procesos institucionales.
El marco filosófico institucional se basa en la apropiación social del conocimiento y

la relación permanente de ciencia y cultura para fomentar el pensamiento científico.
Tenemos una infraestructura organizacional para la investigación y el desarrollo
tecnológico, que permite ambientes propicios para el aprendizaje y la creatividad.
El liderazgo de este macroproceso está a cargo del comité científico, conformado

por la Directora General, el Jefe de la Oficina de Docencia e Investigación, el
Subdirector Técnico Científico, el Subdirector Administrativo y Financiero, dos
representantes del cuerpo médico, el Coordinador del laboratorio, un epidemiólogo y
el Coordinador de calidad como representante del sistema de calidad.
Hemos definido dos grupos de investigación: dermatología tropical (lepra,

leishmaniasis Y micología) y dermatología general (fotobiología, cáncer de piel,
fármaco-epidemiología y otras áreas), los cuales están escalafonados en el sistema
de Ciencia y tecnología (COLCIENCIAS).
Conocemos el perfil epidemiológico de nuestros usuarios y con base en él hemos

orientado el programa académico, el diseño de guías de práctica clínica
desarrolladas con la metodología de medicina basada en la evidencia y protocolos
de atención en laboratorio, enfermería.
Igualmente diseñamos y desarrollamos el programa de promoción de la salud

cutánea y prevención de la enfermedad dirigido a la comunidad general. Los
procesos que conforman este macroproceso son: “Investigación” PR-4000-002,
“Gestión de la información y el conocimiento” PR-2000-003, “Docencia” PR -4000-
004, “Investigación en humanos en el laboratorio clínico” PR 6000-003 y “Difusión
del conocimiento” PR-4000.005.
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DE LA CALIDAD
Proceso de Investigación PR-4000-002. Busca generar conocimiento en las áreas

de la dermatología en beneficio de la comunidad.
El proceso de investigación inicia el diseño del protocolo de investigación define la

pregunta de investigación, el marco conceptual, los objetivos de la investigación a
realizar, la metodología, el plan de análisis, los procedimientos administrativos y el
presupuesto, entre otros. Se elabora de acuerdo al DR-4000-003.
El desarrollo del protocolo, el análisis y la producción de los informes finales siguen

procedimientos establecidos en el proceso mencionado. El informe final debe estar
acorde con los objetivos planteados en el proyecto, para lo cual se realiza
evaluación por pares y por el comité científico.
El seguimiento de este proceso se realiza por medio de auditorías y monitoreo de

indicadores como: proyectos nuevos de investigación, sometimiento de
publicaciones científicas a Comité Editorial, porcentaje de proyectos en ejecución
ajustados a cronograma, impacto social de la investigación, porcentaje de
cumplimiento en ejecución presupuestal
El proceso se ha ajustado acorde con los lineamientos de la Resolución 2378 de

2008 “Buenas prácticas clínicas para las Instituciones que conducen investigaciones
con medicamentos en seres humanos”- DR 4000-034.
Proceso de investigación en Humanos en el laboratorio clínico PR 6000-003
La razón de ser de este proceso es cumplir con los requisitos para realizar con
calidad los procesos de investigación con medicamentos en humanos, acorde con
las buenas prácticas en investigación. Se describe como se asegura la idoneidad de
los investigadores, la calidad de insumos- equipos, condiciones para la toma,
transporte y preservación de muestras, calidad en procesamiento, bioseguridad,
preservación y manejo confidencial de registros.
Proceso de Gestión de la Información y el Conocimiento PR-2000-003. Este

proceso propende por desarrollar, estructurar y mantener la información necesaria
con la calidad requerida y ponerla a disposición de los usuarios en el momento
oportuno para la toma de decisiones.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Con el convencimiento de que el conocimiento compartido es un activo corporativo

que garantiza la permanencia en el tiempo de nuestra institución, nos encontramos
en el fortalecimiento del sistema de información de manera integral - SII
Las medidas de seguridad previenen la alteración o desaparición de datos o

información en el momento de ser almacenados, consultados o transmitidos. El
proceso de gestión informática garantiza la infraestructura tecnológica que soporta
el SII.
Otro aspecto relevante del proceso de gestión de la información y el conocimiento

es el despliegue de las directrices del direccionamiento estratégico y su
correspondiente seguimiento.
Para ello contamos con estrategias que permiten la comunicación con nuestros
asociados de valor: carteleras fijas que sirven para ubicar cerca de los puestos de
trabajo información relevante para el desarrollo de actividades asistenciales,
académicas o de investigación. Espacios de “información para la acción”, como son
el comité de dirección, comité de control interno, grupos EPIM, entre otros. También
contamos con el correo electrónico interno y externo y documentos Mi Lleras que
nos aseguran la socialización de la información y del conocimiento.
La comunicación con el usuario externo es otro propósito de este proceso. En la

actualidad contamos con dos módulos de información, carteleras, página web,
redes sociales, correo electrónico, centro de contactos, pedagogía en sala
interactiva, videos informativos, folletos sobre servicios, Tegumentum, folletos
educativos, participación en espacios académicos y gremiales, reunión con
proveedores, entre otros.
Proceso de Docencia PR- 4000-004. Propende por la formación de estudiantes de

postgrado en Dermatología de alto nivel humano y científico. Apoyar el proceso de
formación de estudiantes y profesionales de otras áreas de la salud.
De acuerdo a los requisitos de admisión del convenio suscrito con las diferentes
Universidades, los aspirantes se seleccionan después de una serie de pruebas
escritas y entrevistas personales, dando como resultado la selección final de las
personas para ingresar al programa de dermatología.
Desde el ingreso de los residentes se presenta y entrega el plan de estudios a

desarrollar durante su formación como especialistas en dermatología.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Con respecto a la rotación de otras especialidades, se desarrolla de acuerdo a los

convenios docencia-servicio y a la solicitud que hagan las diferentes instituciones
universitarias, se realiza la programación de residentes rotantes externos, la
duración depende de la solicitud inicial y de la capacidad Institucional, el registro de
la rotación se realiza en la base de datos y su evaluación de acuerdo a las normas
establecidas por la institución educativa
El seguimiento de este proceso se realiza por medio del monitoreo de indicadores

como: satisfacción de los estudiantes frente al proceso de docencia, cumplimiento
de programa académico posgrado y manifestaciones de usuario relacionadas con el
proceso docencia
Proceso de Difusión del Conocimiento PR- 4000-005. Propende por la difusión

del conocimiento científico generado en el Instituto en las áreas misionales y las de
gestión de la institución.
En este proceso se determinan los pasos a seguir por parte de los investigadores
para la publicación de sus manuscritos (artículos científicos) en las revistas
científicas, producto del desarrollo o finalización de un proyecto de investigación y
de otros trabajos científicos, con el propósito de difundir el conocimiento a la
comunidad cumpliendo los requisitos del Comité del Grupo Editorial y normas
técnicas correspondientes.
El seguimiento de este proceso se realiza por medio del monitoreo de indicadores

como: manuscritos sometidos para publicación en revistas indexadas y no
indexadas en el año, producto de proyectos de investigación y de otros trabajos
científicos, numero de publicaciones realizadas en revistas indexadas y no
indexadas en el año producto de proyectos de investigación y de otros trabajos
científicos y numero de presentaciones en eventos científicos nacionales e
internacionales durante el año producto de proyectos de investigación y de otros
trabajos científicos.
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DE LA CALIDAD
Gerencia del Talento Humano

MP-2000-004
C on la finalidad de lograr que los asociados de valor desplieguen todas sus

habilidades, capacidades y motivación en el logro de los objetivos y metas
institucionales y la búsqueda constante de una mejor calidad de vida
laboral.
Para nosotros el hombre es un fin en sí mismo y, por ello, desde el inicio de la

transformación de nuestro Instituto, la gestión humana se ha enmarcado en un
proyecto pedagógico.
Nuestro proyecto pedagógico DR-4000-025 es un proyecto educativo, el cual integra

la formación y la capacitación del talento humano para su crecimiento integral y para
asegurar que permanentemente esté desarrollando las competencias necesarias
para ser cada vez un mejor ser humano y un profesional más competente, que
pueda innovar en su gestión y garantizar la prosperidad sostenible del Instituto.
Buscamos que el trabajo en el Instituto sea parte del proyecto de vida de cada uno
de sus miembros.
Contamos con nuestro Código de ética y buen gobierno DR-2000-143, el cual

recoge las prácticas éticas del instituto, así como nuestros principios orientadores,
los cuales reflejan los valores organizacionales. El Código es difundido entre los
asociados de valor y el compromiso con el mismo se formaliza a través de un acta
de compromiso. Así mismo se cuenta con el Código de Conducta médica para
profesionales del área de la salud DR-2000-190.
Sabemos que el talento humano constituye la garantía de permanencia institucional,

pilar de su desarrollo y elemento fundamental para la validación de nuestros
procesos, por ello hemos identificado un proceso por medio del cual se implementa
este macroproceso: Proceso Gestión del Talento Humano PR-5000-011
Proceso Gestión del Talento Humano PR-5000-011. Su propósito es identificar

las necesidades de recurso humano y su incorporación, propendiendo por
fortalecer en los asociados de valor la formación y el desarrollo de sus
competencias personales y profesionales, que le permitan su crecimiento,
acompañado de un plan de bienestar y salud y de administración del talento

humano que incentive, motive y satisfaga sus necesidades, ofreciéndoles calidad de
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DE LA CALIDAD
vida laboral y relaciones duraderas, buscando la sostenibilidad y adherencia de los

asociados de valor y su eficiencia dentro del Hospital Universitario Centro
Dermatológico Federico Lleras Acosta.
La selección de las personas se realiza con base en la normatividad establecida

para ello en la actualidad se encuentra en implementación la Ley 909 de 2004 y los
diferentes decretos reglamentarios, lo anterior establece que los procesos de
selección se realice por medio de la Comisión Nacional del Servicio Civil.
El Instituto ha ajustado su Manual de específico de funciones y competencias

laborales DR-5000-012 el cual establece las funciones, conocimientos básicos,
requisitos y experiencia y competencias comunes a los servidores y especificas por
nivel. Igualmente se cuenta con el DR-5000-015 donde se definen los niveles de
autoridad y responsabilidad frente al sistema integral de calidad, el DR-5000-039
“guía para el cumplimiento del numeral 4.4.1 de la ISO 14001 y la ES-5000-148
“requisitos ambientales para contratistas y proveedores” con el DR-5000-034 “matriz
de habilidades, conocimientos y comportamientos por cargo”.
Como parte de este proceso contamos con el Sistema de Bienestar el cual

contempla el plan de gestión para la seguridad y salud en el trabajo, el Programa de
capacitación y formación, promoción y estímulos, deporte, recreación y cultura y
apoyo social. El cual enfoca sus acciones para generar un clima laboral propicio al
crecimiento que no sólo se observe en el individuo y en la Institución, sino en el
ambiente familiar y social que rodea a cada uno de los integrantes de del Instituto.
El plan de gestión para la seguridad y salud en el trabajo se orienta prioritariamente

a la promoción y la prevención de enfermedades y accidentes de trabajo. La
planeación se realiza de forma anual y tiene como base el análisis de factores de
riesgo y ambientes de trabajo
La Inducción general a los asociados de valor de planta y contratistas cuya

vinculación sea igual o mayor a un año de contrato es coordinada por la
subdirección administrativa y financiera y el área de personal, Las subdirecciones,
asesores, jefes o coordinadores asumen la inducción general de supernumerarios y
contratistas cuya vinculación es inferior a año. En la inducción se realiza el
reconocimiento físico de las diferentes áreas y se contagia de la vivencia
institucional. En cada dependencia se realiza una inducción específica en el puesto
de trabajo.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Anualmente, cada persona identifica sus necesidades de capacitación y reinducción

teniendo en cuenta los propósitos del periodo y las evaluaciones de desempeño y
competencias. En espacios con las subdirecciones, asesores, jefes o coordinadores,
se analizan y concretan las necesidades de capacitación; luego, el área de personal
y la subdirección administrativa y financiera evalúa, retroalimenta y consolida el
plan de necesidades de capacitación o reinducción individual o colectiva, para
aprobación por parte de la Directora General.
Una vez iniciada la ejecución del plan, todo asociado de valor que recibe
capacitación realiza una evaluación de la misma, mediante instrumentos diseñados
para tal efecto y se registra esta información en una base de datos.
El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: Promedio

de evaluaciones de competencias de asociados valor, porcentaje de cumplimiento
del plan de inducción y reinducción, porcentaje de cumplimiento del plan de
capacitación e impacto de las capacitaciones, índice de laborabilidad, índice de
satisfacción del usuario interno y tasa de ausentismo por enfermedad profesional.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Apoyo Logístico, Administrativo y

Financiero
MP-2000-006
ste macroproceso da el soporte logístico, administrativo y financiero de la
E Institución para el óptimo desarrollo de nuestra misión con los atributos de

calidad establecidos en procura de la satisfacción del usuario externo e
interno.
Realiza la programación financiera, ejerce el control sobre ella y rinde los informes
legales, fiscales y de control sobre los recursos públicos, garantizando la eficiencia
en su manejo. Se visualizan los proyectos que se desarrollarán en el siguiente
período de acuerdo con los recursos con que se cuenta en cada vigencia y la
normatividad y exigencias de los entes de control.
Conformado por los siguientes procesos de: Gestión Documental PR-5000-001;

Gestión de Bienes y Suministros PR-5000-002; Gestión de Tecnología PR 5000-
009; Gestión Informática PR-5000-006; Proceso de Contratación PR-2000-011;
Gestión Financiera PR-5000-013, Gestión ambiental PR-5000-012; PR-5000-014
Gestión del ambiente físico.
Gestión Documental PR-5000-001.
Su propósito es establecer las directrices de la gestión documental, desde la

producción o recepción, la actualización, el trámite, la distribución, la consulta, la
retención, el almacenamiento, la recuperación, la protección, la preservación
temporal hasta la disposición final de los documentos. Así mismo garantizar el ciclo
vital del documento y los registros en cada fase del archivo, y la inalterabilidad de
estos con el fin de conservar el patrimonio documental e histórico de la Institución.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
4 Figura 4 Pirámide Documental
En el año de 1998 se creó el

Comité de Archivo responsable
del Proceso de Gestión
Documental PR-5000-001 y en
el año 2000 fueron aprobadas
nuestras Tablas de Retención Manual de
Calidad
Documental por el Archivo
Macroproceso
General de la Nación,
fortaleciéndose de está forma el
Proceso
control de registros.
POE, Guía de Práctica Clínica,
Se cuenta con una pirámide Protocolo técnico de laboratorio,
enfermería.
documental del Instituto. Cada
área designó un administrador Formato y Especificación
documental responsable del
Documento de Referencia
engranaje del control de
documentos y el control de
registros. La copia controlada de los documentos se encuentra en medio electrónico
en el servidor Saturno.
La caracterización de los macroprocesos y procesos permite identificar la razón de

ser y el ciclo PHVA, se describen de acuerdo al 5WH y los procedimientos
operacionales estándar -POE- identifican las condiciones mínimas y el cómo se
realiza la actividad. También contamos con diferentes documentos que formalizan
las acciones científicas del Instituto.
Es de resaltar que en la actualidad el archivo central del instituto está en custodia

por una empresa externa y se ubica fuera el instituto.
El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como:

oportunidad en el trámite de generación, actualización o eliminación de documentos,
oportunidad en la actualización de Tabla de retención documental, cumplimiento de
la transferencia primaria, cumplimiento de la eliminación de documentos y consulta y
préstamo de documentos
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Gestión de Bienes y Suministros PR-5000-002.
Este proceso es un pilar fundamental para nuestro sistema de gestión de la calidad

y tiene como propósito gestionar el suministro de materiales e insumos requeridos
para la operación administrativa y asistencial de la Institución.
Es parte importante de este proceso la construcción del plan anual de compras el

cual se realiza de forma participativa y establece las especificaciones del insumo,
equipo o servicio.
Dicho plan lo definen las dependencias consultando el comportamiento histórico, las

variables que generaron cambios, el perfil epidemiológico y demográfico de los
pacientes, las expectativas de crecimiento del mercado, los proyectos de expansión
institucional y los criterios técnicos basados en la experiencia clínica, entre otros.
Posteriormente, es analizado por el Director General quien preside el Comité de
Farmacia y Terapéutica, el Comité de Compras y Comité de Contratación, en estos
espacios se realiza evaluación y aprobación del plan. Si existe una necesidad no
contemplada en la planeación inicial está se revisa y se realiza una solicitud por
fuera del plan de necesidades siguiendo el PC-5000-054.
Durante la recepción de los insumos o equipos se realiza recepción técnica para

garantizar que se cumpla con la solicitud realizada. Igualmente se realiza evaluación
(técnica y administrativa) de proveedores de insumos, equipos y servicios de apoyo.
Se han establecido especificaciones para las condiciones de almacenamiento que

garantizan la preservación de los insumos.
El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: ejecución

del plan de compras, solicitud por fuera del plan de compras y ruptura de stock de
medicamentos en el almacén general.
Proceso de Contratación PR-2000-011.
Su propósito es gestionar mediante contrato(s) la adquisición de los bienes,

servicios u obras requeridas por la institución en cumplimiento del artículo 12 del
Acuerdo No 02 de 2013, de manera oportuna dentro del marco legal y jurídico
definido en las disposiciones normativas y jurisprudenciales que le rigen.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
El proceso de contratación está reglamentado por el Acuerdo 004 de mayo de 2009

“por el cual se adopta el manual de contratación y compras del Centro” incluyendo
reglas y procedimientos que deben ser tenidos en cuenta por todos los asociados de
valor.
El monitoreo de este proceso se realiza por medio del indicador: oportunidad en la

elaboración de contratos, porcentaje de informes de supervisión con hallazgos.
Gestión de Tecnología PR-5000-009

Propende por garantizar una gestión tecnológica eficiente, efectiva y segura,
orientada a los usuarios y asociados de valor cumpliendo las políticas emitidas por
la Dirección General.
Estable los lineamientos para ejecutar de forma óptima el ciclo de vida de los
equipos biomédicos garantizando la disponibilidad de la tecnología apropiada para
responder a las necesidades institucionales. Involucra la planeación, adquisición,
mantenimiento, control metrológico, uso adecuado y seguimiento a través de la
tecno vigilancia.
Tenemos un plan anual de confirmación metrológica y de mantenimiento preventivo

que se ha constituido en la herramienta fundamental de este proceso. Desde 1995,
el mantenimiento de las instalaciones físicas se realiza por medio de outsourcing.
Un aspecto primordial considerado es la seguridad del ambiente físico, por ello se

cuenta con un sistema de seguridad físico y de incendios, el cual se engrana con el
sistema de seguridad informática.
El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: porcentaje

cumplimiento cronograma de mantenimiento y metrología, número de equipos no
conformes y N° de accidentes de trabajo relacionados con la utilización de los
equipos biomédicos y satisfacción en seguridad del ambiente físico.
Gestión Informática PR-5000-006.
Su propósito es garantizar de manera permanente, la disponibilidad y óptimo

funcionamiento de los recursos informáticos para el desarrollo de las actividades de
las áreas, asegurando la calidad, oportunidad, confiabilidad y preservación de la
información institucional en concordancia con la política de seguridad de la
información.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Así mismo por medio de este proceso se operativiza las políticas de seguridad
informática del Instituto DR-5000-017, en los asociados de valor para asegurar el
adecuado y buen uso de los recursos informáticos así como la integridad,
confidencialidad y aprovechamiento de la información electrónica.
El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: equipos

disponibles y en funcionamiento, disponibilidad de la red, Intranet y conexiones
externas y soportes técnicos realizados en forma efectiva, satisfacción del usuario
de recursos informáticos.
Proceso Gestión Financiera PR-5000-013.
Su propósito es mantener un sistema de información financiera que sirva de

herramienta para la adecuada toma de decisiones mediante la planeación,
ejecución, conservación y control eficiente de los recursos financieros y del
patrimonio del Centro Dermatológico, dando cumplimiento a las disposiciones
legales presupuestales y contables, tendientes igualmente al cumplimiento de metas
institucionales que buscan su autofinanciación y sostenibilidad, contribuyendo al
fortalecimiento financiero del sistema general de seguridad social en salud del País.
Un aspecto importante de este proceso es la vigilancia y el control que durante el

mismo se ejerce en la ejecución del gasto. Igualmente el desarrollo del sistema de
costos, el cual es pieza fundamental del sistema de información financiero para la
toma de decisiones.
El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: ejecución

presupuestal de gastos, ejecución presupuestal de ingresos, rentabilidad financiera
y rentabilidad EBIDTA.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Proceso de Gestión Ambiental PR 5000-012. Su propósito es establecer,

implementar, mantener y mejorar continuamente el Sistema de Gestión Ambiental
acorde a la Política Ambiental, objetivos, metas y dando cumplimiento a requisitos
legales ambientales y otros suscritos.
POLITICA AMBIENTAL
“El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta”,

E.S.E desarrolla sus actividades de promoción, prevención y recuperación
de la salud cutánea, investigación y docencia, comprometiéndose a
proteger y conservar el medio ambiente, mediante la prevención de la
contaminación aplicando los principios de producción limpia y la reducción
en el agotamiento de los recursos naturales o el deterioro de estos. Por esta
razón, ratifica el compromiso en el cumplimiento de los requisitos legales y
los demás suscritos por la organización promoviendo la participación
activa de todos los asociados de valor, usuarios y proveedores en un
mejoramiento continuo.
El Centro Dermatológico es una comunidad comprometida con la vida, el

amor y la ciencia, por lo tanto sentimos como nuestra la responsabilidad
de respetar y proteger el medio ambiente, y así contribuir a la
transformación del entorno.” (revisada mayo 2015)
Esta política se constituye en el marco de referencia para el establecimiento de los

objetivos y metas ambientales de la institución. En mayo del 2011 logramos la
certificación en la norma ISO 14001
Proceso de Gestión del Ambiente físico PR 5000-014.
Su propósito es asegurar recursos físicos y de infraestructura con características

técnicas específicas con el fin de garantizar un ambiente humanizado y seguro
para los usuarios y asociados de valor.
El monitoreo de este proceso se realiza por medio de indicadores como: porcentaje

de cumplimiento del plan de mantenimiento, oportunidad mantenimiento correctivo
de infraestructura, percepción de ambiente físico y no atención por NO suministro de
agua o energía.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Alianzas y Clientes
MP-2000-003
uscamos establecer relaciones gana – gana permanentes en el tiempo en pro
B de fortalecer el desarrollo institucional y el aporte social a la comunidad

colombiana.
Hemos fortalecido este macroproceso en pro de lograr un mayor dinamismo en

nuestras interacciones con el entorno. Nuestros asociados de valor son
competentes para generar redes de conversaciones que favorezcan nuestro
desarrollo científico y tecnológico.
Afianzamos las acciones de cooperación internacional y nacional en los diferentes

objetivos misionales - prestación de servicios de salud, docencia e investigación.
Para ello trabajamos en equipo con asociados de valor de diferentes dependencias
con el fin de identificar posibles cooperantes, fortalecer nuestra capacidad gestora y
lograr diferentes recursos en pro del bien común.
Proceso de Mercadeo Social PR-2000-010
con el propósito de establecer nichos de mercado, orientado a la obtención de

nuevos clientes que utilicen los servicios de acuerdo a la capacidad física instalada
el Centro.
Los lineamientos establecidos para las tarifas de contratación tienen como

parámetros los costos de los servicios, el marco legal de tarifas del país para el
sector salud y nuestra responsabilidad social. Otro aspecto que se tiene en cuenta
para la contratación es la capacidad del Instituto para prestar los servicios
ofrecidos, la cual es analizada con los diferentes responsables antes de la
subscripción de los contratos.
También se establecen canales directos de comunicación con la empresa

cooperante.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Garantía de la Calidad
MP-2000-002
l monitoreo, la evaluación y retroalimentación nos permite mejorar nuestro
E quehacer diario.
El Macroproceso de Garantía de Calidad MP-2000-002 tiene como objetivo

realizar planificación, implementación, seguimiento, evaluación sistemática y
mejoramiento continuo del sistema integrado de calidad, acorde con las políticas,
objetivos, metas institucionales y los requisitos del sistema, en pro de brindar una
atención centrada en el usuario, segura y humanizada, que generen una alta
satisfacción del usuario y demás partes interesadas.
Nuestra filosofía se basa en el autocontrol entendido como la asunción de la

responsabilidad individual para reflexionar sobre el logro de resultados y el abordaje
de los eventos no esperados. Este macroproceso se cimienta en el compromiso de
“hacer las cosas bien desde la primera vez”.
Este macroproceso integra diferentes sistemas y actores tales como: el sistema de

control interno, la coordinación de calidad, el sistema de información y atención al
usuario - SIAU - la auditoria médica y la auditoria del servicio. Incluye seis procesos
cuya interacción permite la retroalimentación del sistema de gestión de la calidad.
Proceso de Monitoreo de la Voz del Usuario PR-2000-009.
Su propósito es identificar, conocer e interpretar las necesidades y expectativas de

los usuarios, promoviendo el desarrollo de acciones que garanticen el mejoramiento
continuo en la prestación de los servicios.
Este proceso se desarrolla por medio de nuestro Sistema de Información y Atención

al Usuario - SIAU - iniciado en 1994. Con la premisa “El SIAU somos todos” nos
hemos comprometido con el establecimiento de medios de comunicación
permanentes con el usuario que favorezcan la participación ciudadana y nos
permitan identificar y conocer las necesidades o requerimientos presentes y futuros
de nuestros usuarios.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Algunos mecanismos utilizados para conocer la voz del usuario son: manifestaciones
de los usuarios internos y externos, encuestas de percepción de la calidad del
servicio, encuestas de seguimiento para conocer su fidelidad.
También contamos con un sistema de análisis de manifestaciones del usuario

(quejas, reclamos, sugerencias, felicitaciones, peticiones) que nos permite de forma
permanente tomar acciones en pro de cumplir con nuestros compromisos.
La planeación de este proceso es participativa y se cuenta con un Comité SIAU, una

de cuyas funciones es canalizar las diferentes propuestas para el diseño de los
mecanismos de comunicación con el usuario.
Los resultados obtenidos del análisis de las interacciones con los usuarios se
divulgan en los grupos EPIM y en reuniones de seguimiento con la Dirección
General quien hace un monitoreo permanente de la voz del usuario.
Con este proceso nos damos cuenta del cumplimiento de nuestros compromisos con
el usuario y obtenemos información importante para su revisión y mejoramiento.
Proceso de Auditorias Internas PR-2000-007.

Su propósito es revisar sistemáticamente el sistema integrado de gestión para
determinar la conformidad, eficacia del mismo y el desempeño de los procesos con la
finalidad de generar acciones de mejora continua.
En este proceso se establecen directrices para la realización de auditorias:

programación anual de auditorías, criterios de programación de auditorías
especiales y difusión del programa de auditorías, entre otros. El auditor comunica
directamente a los responsables del proceso auditado y a la Dirección General los
resultados de las auditorias.
Forma parte del proceso de auditoría interna:
o Las acciones de auditoría médica, paramédica y del servicio, la cual se

realiza de forma participativa mediante la auditoria de pares, y su esencia
se centra en la evaluación y retroalimentación del acto médico.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
La auditoría integrada acorde con los requisitos legales, los de la ISO 9001:2008;
ISO 19011:2011, la Norma Técnica Colombiana NTCGP-1000:2009- MECI; ISO
14001:2004; Buenas prácticas Clínicas en Investigación con medicamentos
(Resolución 2378 de 2008) Requisitos hospital Universitario (Ley 1164 del 2007, el
decreto 2376 del 2010, la Ley 1438 del 2011 y la Resolución 3409 del 2012); el
Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad de la atención en salud (Decreto 1011
de 2006), con sus 4 componentes: sistema único de habilitación, auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud, sistema único de acreditación y
sistema de información para la calidad.
Proceso de Seguridad del Paciente PR-2000-012.
Su propósito es fortalecer la cultura de seguridad de los asociados de valor,

usuarios y sus familias a fin de minimizar el riesgo en la prestación del servicio que
garantice una atención segura, llevando a cabo la monitorización sistemática de los
riesgos y fomentando la aplicación de barreras de seguridad.
En este proceso se tiene incluido los requisitos establecidos por el Ministerio de

salud y protección social, sistema único de habilitación y sistema único de
Acreditación.
Entre otros aspectos contempla los mecanismos para la realización de los reportes
de eventos de riesgo que propicien la gestión adecuada de los mismos, así como
brindar en forma inmediata la atención al paciente que sufre un evento o
complicación, luego clasificar y analizar el evento adverso reportado, revisando las
fuentes (historia clínica, reporte, bases de datos, manifestaciones, etc.) e
involucrando al personal implicado en la ocurrencia del evento. Posteriormente
realizar las retroalimentaciones según información registrada en las bases de datos
de eventos adversos por parte de la auditora médica y demás insumos derivados de
otras áreas.
Para los entes externos se envían los formatos oficialmente establecidos con la
información pertinente.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
El Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, formula su Política de Seguridad

del Paciente, siguiendo los lineamientos Internacionales y Nacionales y manifiesta
su completo interés en la gestión clínica, orientada a la seguridad del paciente,
disponiendo de recursos humanos, tecnológicos, administrativos y financieros,
teniendo en cuenta el uso apropiado de los recursos, protegiendo el medio ambiente
y respetando el Marco Legal vigente. Esta política implica adhesión y compromiso
con nuestro sistema de Gestión integrado de Calidad para el mejoramiento continuo.
Se pretende disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes y
prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud,
mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de
buenas prácticas, fomentando las barreras de seguridad que establezcan un
entorno seguro de la atención en salud.
OBJETIVOS
 Direccionar las políticas institucionales y el re-diseño de los procesos de

atención en salud, hacia la promoción de una atención segura.
 Fortalecer una cultura justa de seguridad de los Asociados de valor y de auto
cuidado en los usuarios y sus familias, con el fin de minimizar el riesgo en la
prestación del servicio, que garanticen una atención segura. Esta cultura es
difundida permanentemente y se fortalece promoviendo actividades de
mejora continua.
 Desarrollar acciones de identificación, prevención y gestión de riesgos
relacionados con el proceso de atención médico-asistencial
 Monitorear los riesgos determinados previamente en el Centro.
 Fomentar la aplicación de Prácticas Seguras.
 Garantizar y promover la seguridad en los procesos asistenciales.
 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en
salud, mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la
adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad.
 Disminuir costos por eventos adversos en la Institución.
 Fomentar prácticas que mejoren el desempeño de los Asociados de valor y
la comunicación interpersonal.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
CONDICIONES DE LA GESTIÓN CLÍNICA SEGURA EN EL CENTRO:
- Promulgar la cultura justa del reporte no punitiva pero responsable.

- Incentivar el reporte voluntario de incidentes y eventos adversos que se presenten.
- Garantizar la confidencialidad de quien reporta, así como los datos del usuario
afectado.
- Incentivar la búsqueda activa de incidentes y o eventos adversos clínicos en
farmacovigilancia y en tecno-vigilancia
- Los incidentes y eventos adversos que se presenten en el Centro serán
gestionados como oportunidades de mejora continua, siempre que no caigan en el
terreno de la voluntariedad.
- En el Centro se realizará un análisis técnico de los incidentes y eventos adversos
reportados, para implementar acciones de mejoramiento que lleven a su mitigación
o disminución, para lo cual cuenta con el apoyo del comité de seguridad del
paciente.
- Se designó a un referente de la seguridad del paciente que es un profesional
especializado, quien se desempeñará como coordinador del grupo de Seguridad del
Paciente.
- Disponer de mecanismos y procedimientos como acompañar al usuario y a la
familia que han sido víctimas de un evento adverso, así como al profesional que
involuntariamente cometió un evento adverso.
Igualmente el Instituto adopta lo que le es aplicable de las Guías de Buenas
prácticas de seguridad del paciente del Ministerio de Salud y Protección social, cuya
conceptualización se identifica en la siguiente figura:
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
5 Figura 5. Conceptualización de Practicas Seguras
Proceso de Seguimiento, Medición y Mejora de los Procesos PR-2000-008.

Su propósito es monitorear y mejorar los procesos institucionales a fin de fortalecer la
cultura de calidad y aprendizaje organizacional que se evidencie en una atención
segura, humanizada que propicie una alta satisfacción tanto a usuarios internos
como externos
Hemos identificado indicadores que permiten hacer seguimiento y evaluación de los

procesos del sistema integrado de calidad que den cuenta de su eficacia, eficiencia
y efectividad. El análisis de estos indicadores se inicia en el puesto de trabajo y en
diferentes instancias como son: las subdirecciones, asesores, jefaturas,
coordinaciones y la Directora General. Cuando no se alcanzan los resultados
planificados, se realizan correcciones y acciones correctivas, de tal forma que se
asegure el desarrollo óptimo del sistema.
Un aspecto relevante del seguimiento y medición de los procesos, es la evaluación

anual del Sistema de Control Interno realizado con la herramienta del Departamento
Administrativo de la Función Pública, que evalúa el ambiente de control, la
administración del riesgo, la operacionalización de elementos, la documentación y
retroalimentación.
Control del Servicio No Conforme PR-2000-006.

Su propósito es establecer los mecanismos de identificación, control, corrección y
planes de mejora de los servicios no conformes para prevenir su ocurrencia, antes
que llegue al usuario externo.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
Se cuenta con lineamientos específicos para el trato del servicio no conforme, el

análisis del servicio no conforme se comunica a las subdirecciones y a la Dirección
General, lo cual permite el seguimiento desde estás dependencias. Así mismo se
cuenta con un espacio en el comité SIAU donde se presentan los servicios no
conformes y los planes de acción propuestos.
Como parte de la seguridad del acto médico y paramédico registramos las acciones
inseguras y hacemos seguimiento a los incidentes y eventos adversos, y difundimos
las lecciones aprendidas a fin de propiciar el mejoramiento continuo y la minimización
del riesgo.
Proceso de Acción Preventiva y Correctiva PR-2000-005.

Su propósito es definir acciones o actividades requeridas para identificar, analizar y
eliminar las causas de las no conformidades reales, potenciales, con el fin de
prevenir que estas situaciones se presenten de nuevo o que se puedan presentar en
el futuro. Así mismo, para la identificación de oportunidades de mejora de los
procesos, productos o servicios de la Institución.
Para este último analizamos la información proveniente del monitoreo de la voz del
usuario, de las auditorías internas, análisis de tendencias de indicadores de gestión,
no conformidades, estándares de calidad, entre otros. Se realiza cumpliendo las
siguientes acciones: identificar de la no conformidad real, potencial o aspecto que
puede ser mejorado, hacer la descripción, identificar las causas, definir las acciones
a tomar, realizar seguimiento del plan de mejoramiento, efectuar el cierre. Esto se
monitorea desde los diferentes comités: de Dirección, de SIAU y de Control interno.
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MANUAL INTEGRADO DE
DE LA CALIDAD
GLOSARIO
Asociado de Valor: personas que con nuestra labor agregamos valor al Instituto
(personal de planta. contratistas y residentes institucionales)
Celeridad: prontitud, rapidez, velocidad.
EPIM: reuniones periódicas de las dependencias encaminadas a la Evaluación,

Planeación, Información y Motivación.
Idoneidad del talento humano: desarrollo de competencias profesionales y

medulares en los asociados de valor.
Indicador de Eficacia: indicador de gestión que implica cumplimiento de la meta
Indicador de Eficiencia: indicador de gestión que indica cumplimiento de la meta

en el tiempo y con los recursos establecidos. Se refiere a la optimización de
recursos
Indicador de Efectividad: indicador de gestión que indica cumplimiento de la meta

en el tiempo y con los resultados asignados que genera impacto.
SGSSS: sigla utilizada para identificar el Sistema General de Seguridad Social en

Salud.
SIAU: sigla del Sistema de Información y Atención al Usuario.
Usuario: cualquier individuo, familia, grupo y/o comunidad (interno o externo a la

organización) que recibe cuidados, servicios o tratamientos de la organización.
Revisó: Aprobó Fecha de

Aprobación
MARÍA JULIANA ARAÚJO CLAUDIA MARCELA ROJAS 2017-01-22

Coordinadora de calidad DAZA
Directora General
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Proceso de Seguimiento, Medición y Mejora de los Procesos PR-2000-008. .......... 52

1 Figura 1. Ejes de Acreditación en Salud ...................................................... 4

Aspectos propios del Manual

El presente manual especifica la estructura del Sistema integrado de Gestión de

A nuestro sistema, se incorporan los ejes de la Acreditación y los estándares del

1 Figura 1. Ejes de Acreditación en Salud

Cubre la prestación de servicios de salud asistenciales en el ámbito de la consulta

Teniendo en cuenta las características propias de la Institución y luego de revisar las

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Reflexiones de la Directora General sobre la calidad en el Instituto

En la actualidad la Organización cuenta con un Sistema de Garantía de la Calidad

mundial estética y muy comercial, muestra de ello es el comportamiento de la

La venta de servicios corresponde aproximadamente al 84% de nuestro

Contamos con proyectos activos de investigación, correspondientes a los dos

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En Agosto de 2014 recibimos el reconocimiento como Hospital Universitario por

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Presentación del Instituto

El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta fue creado en

Con base en una propuesta presentada en abril de 1993, el Ministro de Salud de

Su máxima autoridad es la Junta Directiva, presidida por un delegado del Ministro

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En el campo docente e investigativo somos un Hospital Universitario, se realizan en

La oferta de valor diferenciada y apreciada por nuestros usuarios externos y otros

2 Figura 2. Delimitación Sistémica

o Usuarios externos: calidad, humanización, seguridad con minimización de

o Entes gubernamentales: modelo en la gestión, buenas prácticas y

o Universidades: campo de práctica para las distintas disciplinas; redes de

o Industria farmacéutica: proveedores especializados en las líneas

o Entes no gubernamentales: modelo de referencia de buenas prácticas para

o Entidades del sector salud: formación de talento humano competente,

o Institutos de investigación: trabajos de investigación colaborativos.

o Comunidad: programas educativos de promoción y prevención en salud,

o Proveedores: oportunidad en el pago, relaciones gana-gana a largo plazo,

La sede asistencial actualmente en Intervención por obras de reforzamiento

 Piso 1: Asistencial (consultorios móviles, consultorios fijos, área de signos

 Piso 2: Asistencial (Consultorios),Toma de muestras y laboratorio clínico,

En el área asistencial, docente e investigativa se cuenta con:

• 24 consultorios de consulta externa especializada ( 8 deshabilitados en la

Las diferentes áreas cuentan con la dotación tecnológica necesaria para la

La cultura Institucional se fundamenta en el proyecto pedagógico DR 4000-025, el

Brindar, con calidad humana y seguridad, servicios especializados

El Hospital Universitario E.S.E. Centro Dermatológico “Federico

En el Hospital Universitario E.S.E. Centro Dermatológico “Federico Lleras Acosta”

Partimos de la Voluntad y vocación en lo que se hace, a esa entrega y pasión

Somos Coherentes entre el pensar, el decir y el hacer. Para encontrarla se

Hemos logrado a aprender a no saber, como un proceso autocrítico en el que el

Aprendemos a Desaprender para reaprender, nos han enseñado que no debemos

necesitamos aprender mediante el error constructivo. Si aplicamos este principio en

El Asociado de Valor del Hospital Universitario E.S.E. Centro Dermatológico

Derechos de los Usuarios

Elección, libertad de elegir a su médico tratante.

Comunicación plena y clara con el médico.

Participación voluntaria en las investigaciones que adelanta la institución, teniendo

Prestación de los diferentes servicios con la tecnología y recursos disponibles en la

Explicación por parte de los funcionarios competentes de la información

Conocimiento de los registros de su estado de salud y atención en términos que