Anda di halaman 1dari 23

REFERAT

KOLELITIASIS

DISUSUN OLEH:
Laura Rahardini
1102014147

PEMBIMBING:

dr. Nugroho Budi Santoso, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


PERIODE 2 JULI – 8 SEPTEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI – RSUD PASAR REBO
JAKARTA
BAB I
PENDAHULUAN

Batu empedu atau gallstones adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau
di dalam saluran empedu. Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut
kolelitiasis, sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolitiasis.
Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila batu
menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu gambaran klinis
penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai yang ringan
atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone).
Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti, karena
belum ada penelitian. Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan
secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk
tujuan yang lain.
Insiden penyakit kolelitiasis pada wanita lebih sering mengalami batu empedu
kolesterol daripada pria, terutama selama masa reproduksi, ketika kejadian batu empedu
pada wanita adalah 2-3 kali pada pria. Perbedaannya tampaknya disebabkan terutama untuk
estrogen, yang meningkatkan sekresi kolesterol bilier.
Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti, karena
belum ada penelitian. Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan
secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk
tujuan yang lain.
Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru USG, maka banyak
penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat dicegah
kemungkinan terjadinya komplikasi. Semakin canggihnya peralatan dan semakin kurang
invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan mortalitas.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi
a. Vesica Fellea
Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah advokat yang
terletak pada permukaan visceral hepar dengan panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60
ml empedu. Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh peritoneum visceral, tetapi
infundibulum kandung empedu tidak terfiksasi ke permukaan hati oleh lapisan
peritoneum. Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu,
bagian infundibulum menonjol seperti kantong yang disebut kantong Hartmann (1).
Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan
biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar, dimana fundus berhubungan dengan
dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan
dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum
dilanjutkan sebagai duktus sistikus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu
dengan sisi kanan duktus hepatikus komunis membentuk duktus koledokus (2).
b. Ductus
Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameter 2-3 mm. Dinding lumennya
mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral Heister, yang memudahkan
cairan empedu masuk kedalam kandung empedu, tetapi menahan aliran keluarnya.
Saluran empedu ekstrahepatik terletak didalam ligamentum hepatoduodenale yang batas
atasnya porta hepatis, sedangkan batas bawahnya distal papilla Vater. Bagian hulu
saluran empedu intrahepatik berpangkal dari saluran paling kecil yang disebut
kanalikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus
interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hilus (1).
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm. Panjang
duktus hepatikus komunis sangat bervariasi, bergantung pada letak muara duktus
sistikus. Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum menembus jaringan pankreas
dan dinding duodenum membentuk papilla Vater yang terletak di sebelah medial dinding
duodenum. Ujung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter Oddi, yang mengatur aliran
empedu ke dalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya bermuara ditempat yang
sama oleh duktus koledokus di dalam papilla Vater, tetapi dapat juga terpisah (1).

3
c. Perdarahan
Pembuluh arteri kandung empedu adalah a. cystica, cabang a. hepatica kanan. V.
cystica mengalirkan darah langsung ke dalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat
kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu (2).
d. Pembuluh limfe dan persarafan
Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat
collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici
hepaticum sepanjang perjalanan a. hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf
yang menuju ke kandung empedu berasal dari plexus coeliacus (2).

Gambar 1. Gambaran anatomi kandung empedu

B. Fisiologi
a. Sekresi Empedu
Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian
disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris.
Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian
keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai
doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi
sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum (2).
Empedu melakukan dua fungsi penting yaitu:

4
a. Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak karena
asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu membantu
mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil
dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas. Asam
empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju
dan melalui membran mukosa intestinal.
b. Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan
yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran
hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati (3).

b. Penyimpanan dan Pemekatan Empedu


Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari. Empedu yang
disekresikan secara terus-menerus oleh sel-sel hati disimpan dalam kandung empedu
sampai diperlukan di duodenum. Volume maksimal kandung empedu hanya 30-60 ml.
Meskipun demikian, sekresi empedu selama 12 jam (biasanya sekitar 450 ml) dapat
disimpan dalam kandung empedu karena air, natrium, klorida, dan kebanyakan elektrolit
kecil lainnya secara terus menerus diabsorbsi oleh mukosa kandung empedu,
memekatkan zat-zat empedu lainnya, termasuk garam empedu, kolesterol, lesitin, dan
bilirubin. Kebanyakan absorpsi ini disebabkan oleh transpor aktif natrium melalui epitel
kandung empedu, dan keadaan ini diikuti oleh absorpsi sekunder ion klorida, air, dan
kebanyakan zat-zat terlarut lainnya. Empedu secara normal dipekatkan sebanyak 5 kali
lipat dengan cara ini, sampai maksimal 20 kali lipat (3).

c. Pengosongan Kandung Empedu


Pengaliran cairan empedu diatur oleh tiga faktor, yaitu sekresi empedu oleh hati,
kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Empedu dialirkan sebagai
akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali
dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum. Lemak menyebabkan
pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, kemudian masuk kedalam
darah dan menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos
yang terletak pada ujung distal duktus koledokus dan sfingter Oddi mengalami relaksasi,
sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum (3).
Proses koordinasi aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu:

5
a. Hormonal:
Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang
mukosa sehingga hormon kolesistokinin akan terlepas. Hormon ini yang paling besar
peranannya dalam kontraksi kandung empedu.
b. Neurogen:
o Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase cephalik dari sekresi cairan
lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan kontraksi
dari kandung empedu.
o Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan
mengenai sfingter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu
lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.
Secara normal pengosongan kandung empedu secara menyeluruh berlangsung
selama sekitar 1 jam. Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis
maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu (3).

Gambar 2a. Kontraksi sfingter Oddi dan pengisian empedu ke kandung empedu. 2b. Relaksasi sfingter
Oddi dan pengosongan kandung empedu.

6
d. Komposisi Cairan Empedu
Tabel 1. Komposisi Empedu
Empedu Empedu
Komponen
Hati Kandung Empedu
Air 97,5 gr/dl 92 gr/dl
Garam Empedu 1,1 gr/dl 6 gr/dl
Bilirubin 0,04 gr/dl 0,3 gr/dl
Kolesterol 0,1 gr/dl 0,3 – 0,9 gr/dl
Asam Lemak 0,12 gr/dl 0,3 – 1,2 gr/dl
Lecithin 0,04 gr/dl 0,3 gr/dl
Na+ 145 mEq/L 130 mEq/L
K+ 5 mEq/L 12 mEq/L
Ca++ 5 mEq/L 23 mEq/L
Cl- 100 mEq/L 25 mEq/L
HCO3- 28 mEq/L 10 mEq/L

Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%) cairan
empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik (1).

e. Garam Empedu
Fungsi garam empedu adalah:
a. Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam makanan,
sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah menjadi partikel-partikel kecil
untuk dapat dicerna lebih lanjut.
b. Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin yang larut
dalam lemak (3).
Prekursor dari garam empedu adalah kolesterol. Garam empedu yang masuk ke
dalam lumen usus oleh kerja kuman-kuman usus dirubah menjadi deoxycholat dan
lithocholat. Sebagian besar (90%) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi
kembali oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam
bentuk lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium.
Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang atau
reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu (3).

7
f. Bilirubin
Hemoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan globin. Heme
bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi biliverdin yang segera
berubah menjadi bilirubin bebas. Zat ini di dalam plasma terikat erat oleh albumin.
Sebagian bilirubin bebas diikat oleh zat lain (konjugasi) yaitu 80 % oleh glukuronide.
Bila terjadi pemecahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin
yang terbentuk sangat banyak (3).

C. Kolelitiasis

a. Definisi
Kolelithiasis adalah istilah medis yang digunakan pada penyakit batu
empedu. Batu empedu (gallstones) adalah massa padat yang terbentuk dari
endapan mineral pada saluran empedu (1)
Batu empedu terbentuk secara perlahan dan terkadang asimtomatik selama
beberapa dekade. Migrasi batu empedu ke ductus cysticus dapat menghalangi
aliran pada kandung empedu selama terjadinya kontraksi pada proses sekresi.
Akibat dari peningkatan tegangan dinding kandung empedu memberi sensasi
nyeri (kolik bilier). Tersumbatnya ductus cysticus dalam jangka waktu lebih dari
beberapa jam, dapat menyebabkan peradangan kandung empedu akut
(kolesistitis akut) (4).
Batu empedu di saluran empedu dapat mempengaruhi bagian distal pada
ampula Vater, titik di mana saluran empedu dan saluran pankreas bergabung
sebelum keluar ke duodenum. Obstruksi aliran empedu oleh batu di titik ini
dapat menyebabkan sakit perut dan sakit kuning. Cairan empedu akan stagnan
di atas sebuah batu yang mengahalangi saluran empedu akan sering mengalami
infeksi, dan bakteri dapat menyebar dengan cepat ke hati melalui saluran
empedu yang dapat mengancam jiwa, disebut ascending cholangitis. Obstruksi
saluran pankreas dapat memicu aktivasi enzim pencernaan pankreas itu sendiri,
mengarah ke pankreatitis akut (5).
Dalam waktu yang lama, batu empedu di kandung empedu dapat
menyebabkan fibrosis progresif dan hilangnya fungsi kandung empedu, suatu
kondisi yang dikenal sebagai kolesistitis kronis. Kolesistitis kronis predisposisi
kanker kandung empedu (5).

8
b. Epidemiologi
Prevalensi cholelithiasis kolesterol dalam budaya Barat lainnya mirip
dengan di Amerika Serikat, tetapi tampaknya agak lebih rendah di Asia dan
Afrika. Sebuah studi epidemiologi Swedia menemukan bahwa insidensi batu
empedu adalah 1,39 per 100 orang-tahun. Dalam sebuah penelitian di Italia,
20% wanita memiliki batu, dan 14% pria memiliki batu. Dalam studi Denmark,
prevalensi batu empedu pada orang yang berusia 30 tahun adalah 1,8% untuk
pria dan 4,8% untuk wanita; Prevalensi batu empedu pada orang yang berusia
60 tahun adalah 12,9% untuk pria dan 22,4% untuk wanita (4).
Prevalensi choledocholithiasis lebih tinggi secara internasional daripada
di Amerika Serikat, terutama karena masalah tambahan batu saluran empedu
utama umum yang disebabkan oleh infestasi parasit dengan cacing hati seperti
Clonorchis sinensis (4).
Prevalensi batu empedu tertinggi pada orang-orang keturunan Eropa
utara, dan pada populasi Hispanik dan penduduk asli Amerika. Prevalensi batu
empedu lebih rendah pada orang Asia dan Afrika Amerika (4).
Wanita lebih mungkin mengalami batu empedu kolesterol daripada pria,
terutama selama masa reproduksi, ketika kejadian batu empedu pada wanita
adalah 2-3 kali pada pria. Perbedaannya tampaknya disebabkan terutama untuk
estrogen, yang meningkatkan sekresi kolesterol bilier (4).
Risiko mengembangkan batu empedu meningkat seiring bertambahnya
usia. Batu empedu jarang terjadi pada anak-anak tanpa adanya kelainan
kongenital atau gangguan hemolitik. Mulai pubertas, konsentrasi kolesterol
dalam empedu meningkat. Setelah usia 15 tahun, prevalensi batu empedu pada
wanita AS meningkat sekitar 1% per tahun; pada pria, jumlahnya kurang,
sekitar 0,5% per tahun. Batu empedu terus terbentuk sepanjang kehidupan
dewasa, dan prevalensi terbesar pada usia lanjut. Insiden pada wanita jatuh
dengan menopause, tetapi pembentukan batu baru pada pria dan wanita
berlanjut pada tingkat sekitar 0,4% per tahun sampai akhir umur (4).
Di antara individu yang menjalani kolesistektomi untuk cholelithiasis
gejala, 8-15% pasien yang lebih muda dari 60 tahun memiliki batu saluran
empedu yang umum, dibandingkan dengan 15-60% pasien yang lebih tua dari
60 tahun (4).
9
c. Etiologi dan Patofisiologi
Pembentukan batu empedu terjadi akibat adanya zat tertentu dalam empedu
yang mengalami peningkatan konsentrasi hingga mendekati batas kelarutannya.
Ketika empedu terkonsentrasi di kandung empedu, kelarutan empedu akan
menjadi jenuh dengan zat ini, yang kemudian akan mengendap menjadi larutan
kristal mikroskopis. Kristal terjebak dalam larutan kandung empedu, kandung
empedu akan memproduksi lumpur. Seiring waktu, kristal tumbuh dan
membentuk agregasi dan akhirnya berupa batu makroskopik. Oklusi saluran
oleh lumpur dan / atau batu akan menyebabkan komplikasi dari penyakit batu
empedu (4).

10
2 zat utama yang terlibat dalam pembentukan batu empedu adalah
kolesterol dan kalsium birubinate. 6

Gambar 3. Skema menunjukkan patogenesis pembentukan batu empedu.

Sel-sel hati mensekresi kolesterol ke dalam empedu bersama dengan


fosfolipid (lesitin) dalam bentuk gelembung membran kecil bulat, disebut
vesikel unilamellar. Sel-sel hati juga mengeluarkan garam empedu, yang
bersifat emulsi kuat yang nantinya diperlukan untuk pencernaan dan
penyerapan lemak makanan.

Garam empedu dalam empedu memisahkan vesikel unilamelar untuk


membentuk agregat larut disebut mixed micelles. Hal ini terjadi terutama di
kandung empedu, di mana empedu terkonsentrasi oleh reasorpsi elektrolit dan
air.
Dibandingkan dengan vesikel (yang dapat menimpan hingga 1 molekul
kolesterol untuk setiap molekul lesitin), mixed micelles memiliki daya dukung
rendah kolesterol (sekitar 1 molekul kolesterol untuk setiap 3 molekul lesitin).
Jika cairan empedu mengandung proporsi yang relatif tinggi kolesterol, akan

11
membentuk empedu terkonsentrasi, pemisahan vesikel secara progresif dapat
menyebabkan keadaan di mana vesikel residual terlampaui. Pada tahap ini,
empedu jenuh dengan kolesterol, dan akan terbentuknya kristal kolesterol
monohidrat.
Dengan demikian, faktor utama yang menentukan apakah batu empedu
kolesterol akan membentuk adalah (1) jumlah kolesterol yang disekresikan oleh
sel-sel hati, relatif terhadap lecithin dan garam empedu, dan (2) tingkat
konsentrasi dan tingkat stasis empedu di kandung empedu.
Kalsium, bilirubin, dan pigmen batu empedu
Bilirubin, pigmen kuning yang berasal dari pemecahan heme, secara aktif
disekresi ke empedu oleh sel-sel hati. Sebagian besar bilirubin dalam empedu
berupa konjugat glukuronida, yang cukup larut air dan stabil, tetapi sebagian
kecil terdiri dari bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi, seperti
asam lemak, fosfat, karbonat, dan anion lainnya, cenderung membentuk
endapan tidak larut dengan kalsium. Kalsium akan memasuki empedu secara
pasif bersama dengan elektrolit lain (4).
Dalam situasi tinggi kadar heme, seperti hemolisis kronis atau sirosis,
bilirubin tak terkonjugasi dapat hadir dalam empedu dengan konsentrasi lebih
tinggi dari normalnya. Kalsium bilirubinate kemudian dapat membentuk kristal
dari larutan dan akhirnya akan menjadi batu. Seiring waktu, berbagai oksidasi
menyebabkan bilirubin akan membentuk pigmen berwarna hitam pekat, disebut
dengan batu empedu pigmen hitam (4).

d. Faktor Pencetus
a) Batu Kolesterol
 Faktor demografis / genetik: Prevalensi tertinggi di Amerika
Utara
- Orang India, orang Indian Chili, dan Hispanik Chili,
lebih besar di Utara
- Eropa dan Amerika Utara daripada di Asia, terendah di
Jepang; riwayat keluarga
- watak; aspek keturunan

12
 Obesitas, sindrom metabolik: asam empedu normal dan sekresi
tetapi peningkatan sekresi kolesterol biliaris
- Berat badan: Mobilisasi kolesterol jaringan
menyebabkan peningkatan biliarii dan sekresi kolesterol
sementara sirkulasi enterohepatik dari asam empedu
menurun
 Hormon sex wanita
- Estrogen menstimulasi reseptor lipoprotein hati,
meningkatkan penerimaan diet kolesterol, dan
meningkatkan sekresi kolesterol bilier
- Estrogen alami, estrogen lain, dan kontrasepsi oral
mengarah ke penurunan sekresi garam empedu dan
penurunan konversi kolesterol untuk ester cholesteryl
 Kehamilan: Penguraian kandung empedu terganggu yang
disebabkan oleh progesterone dikombinasikan dengan pengaruh
estrogen, yang meningkatkan sekresi kolesterol bilier
 Meningkatnya usia: Peningkatan sekresi kolesterol biliaris,
ukuran menurun dari asam empedu, penurunan sekresi garam
empedu
 Hipomotilitas kandung empedu menyebabkan stasis dan
pembentukan endapan
- Nutrisi parenteral berkepanjangan
- Puasa
- Kehamilan
- Obat-obatan seperti oktreotid
 Terapi Clofibrate: Peningkatan sekresi biliaris kolesterol
 Penurunan sekresi asam empedu
- Sirosis bilier primer
- Cacat genetik dari gen CYP7A1
 Penurunan sekresi fosfolipid: Defek genetik dari gen MDR3
 Lain-lain
- Diet tinggi kalori, tinggi lemak
- Cedera saraf tulang belakang

13
b) Batu Berpigmen
 Faktor demografi / genetik: Asia, daerah pedesaan
 Hemolisis kronis
 Sirosis hati beralkohol
 Anemia pernisiosa
 Cystic fibrosis
 Infeksi saluran empedu kronis, infeksi parasit
 Meningkatnya usia
 Penyakit Ileal, reseksi ileum atau bypass
(5)
e. Tanda dan Gejala
Penyakit batu empedu dapat diketahui melalui 4 tahap:
a. Keadaan litogenik, di mana kondisi yang memungkinkan untuk terjadinya
pembentukan batu empedu.
b. Batu empedu asimtomatik (silent stones).
c. Batu empedu simtomatik, dengan karakteristik adanya kolik bilier episodik.
d. Komplikasi kolelitiasis.
Tanda dan gejala dari komplikasi batu empedu akibat dari efek yang
terjadi di dalam kandung empedu atau dari batu yang keluar dari kandung
empedu.
Batu Empedu Asimtomatik
Batu empedu mungkin dapat ditemukan didalam kantung empedu
selama beberapa dekade tanpa disertai tanda dan gejala dari komplikasinya
sendiri. Pada kebanyakan kasus, batu empedu asimtomatik tidak
membutuhkan terapi (4).
Dispepsia yang terjadi ketika megkonsumsi makanan berlemak sering
disalah artikan dengan batu empedu, ketika iritasi lambung atau
gastroesophageal reflux merupakan tanda dan gejala utama (4).
Colic Bilier
Kolik kandung empedu biasanya mencakup 1-5 jam nyeri konstan,
paling sering pada epigastrium atau kuadran kanan atas. Iritasi peritoneal
melalui kontak langsung dengan kandung empedu melokalisasi nyeri ke
kuadran kanan atas. Nyeri yang parah, tumpul, konstan (tidak kolik), dan

14
bisa menyebar ke daerah scapular kanan atau punggung. Pasien cenderung
bergerak untuk mengurangi dari rasa sakit. Onset nyeri berkembang
beberapa jam setelah makan, sering terjadi pada malam hari, dan
membangunkan pasien dari tidur. Gejala terkait termasuk mual, muntah,
nyeri pleuritik, dan demam (6).

f. Diagnosis
Anamnesis
Kebanyakan batu empedu (60-80%) tidak menunjukkan gejala pada
waktu tertentu. Batu yang lebih kecil lebih cenderung menjadi gejala daripada
yang lebih besar. Namun, hampir semua pasien mengalami gejala sebelum
komplikasi, seperti nyeri yang menetap di hipokondrium kanan atau
epigastrium, mual, muntah, dan demam. Serangan akut sering dipicu oleh
makanan besar atau berlemak.
Gangguan pencernaan, bersendawa, kembung, dan intoleransi makanan
berlemak dianggap sebagai gejala khas batu empedu; Namun, gejala-gejala ini
sama umum pada orang tanpa batu empedu dan sering tidak sembuh dengan
kolesistektomi (6).

Pemeriksaan Fisik
Seperti pada semua pasien dengan nyeri perut, lakukan pemeriksaan
fisik lengkap, termasuk pemeriksaan rektal dan pelvis pada wanita.
Pemeriksaan perut pada kolik kantung empedu dan kolesistitis ditemukan nyeri
tekan luar biasa epigastrik atau kanan kuadran kanan atas dan perut tertahan.
Tanda Murphy (jeda inspirasi pada palpasi kuadran kanan atas) dapat ditemukan
pada pemeriksaan perut. Singer et al mencatat bahwa tanda Murphy positif
sangat sensitif (97%) dan prediktif (nilai prediktif positif [PPV], 93%) untuk
kolesistitis. Namun, pada pasien usia lanjut, sensitivitas ini dapat menurun.
Kepenuhan yang teraba dalam RUQ dapat diapresiasi dalam 20% kasus
setelah 24 jam gejala, tetapi temuan ini jarang hadir di awal perjalanan klinis.
Ketika diamati, tanda-tanda peritoneal harus dianggap serius. Sebagian besar
kolesistitis tanpa komplikasi tidak memiliki tanda peritoneum; dengan
demikian, cari komplikasi (misalnya perforasi, gangren) atau sumber nyeri
lainnya (6).
15
Pemeriksaan Penunjang
Pasien dengan kolelitiasis tanpa komplikasi atau kolik bilier sederhana
biasanya memiliki hasil uji laboratorium normal. Pengujian laboratorium
umumnya tidak dilakukan kecuali kolesistitis menjadi acuan (4).
Batu empedu asimtomatik sering ditemukan secara kebetulan melalui foto
polos, sonogram abdomen, atau CT-Scan untuk pemeriksaan dari proses
lainnya. Foto polos ambdomen memiliki sedikit peran dalam mendiagnosis batu
empedu. Kolesterol dan pigmen batu yang radiopak akan terlihat pada
radiografi hanya 10 – 30 % dari kasus, tergantung sejauh mana proses
kalsifikasinya (4).
a. Pemeriksaan Darah
Pada pasien suspek batu empedu komplikasi, darah rutin dapat dilakukan
untuk menentukan diagnosis banding, fungsi hati, amilase, dan lipase.
Pada kasus koledokolitiasis obstruksi bisanya menghasilkan peningkatan
SGOT dan SGPT, diikuti dengan peningkatan serum bilirubin setiap jamnya.
Beningkatan bilirubin mengindikasikan adanya obstruksi. Hal ini di dapatkan
pada 60% pasien dengan peningkatan serum bilirubin > 3 mg/dL. Bila obstruksi
menetap akan mengalami penurunan vitamin K akibat dari absorbsi empedu.
Obstruksi pada ampula Vater akan memberikan hasil peningkatan serum lipase
dan amilase (4).
b. Ultrasonography (USG)
USG merupakan pemeriksaan utama pada kasus batu empedu; snsitivitas,
spesifisitas, noninvasif, dan murah dapat mendeteksi adanya batu empedu. USG
sangat berguna untuk mendiagnosis kolesistitis akut tanpa komplikasi. Fitus
sonografi kolesistitis akut termasuk penebalan kandung empedu (> 5 mm),
cairan pericholecystic, kandung empedu distensi (> 5 cm), dan Murphy sign
sonografi. Batu empedu dapat dilihat dengan tampak masa echogenic. Dapat
bergerak bebas dengan perubahan posisi dan membentuk bayangan akustik (4).

16
Gambar 4 Garis hyperechoic merupakan tepi batu empedu berkumpul. Acoustic Shadow yang mudah
terlihat. Saluran empedu dapat dilihat di atas vena porta

Diagnosis Banding

- Pankreatitis akut

- Radang usus buntu

- Strictures Saluran Empedu

- Tumor Duktus Empedu

- Cholangiocarcinoma

- Kolesistitis

- Gastroenteritis yang emergensi

- Kanker Kandung Empedu

- Kanker pankreas

- Penyakit ulkus peptikum

17
g. Tatalaksana

Diet
Prinsip perawatan dietetik pada penderita batu kandung empedu adalah memberi
istirahat pada kandung empedu dan mengurangi rasa sakit, juga untuk memperkecil
kemungkinan batu memasuki duktus sistikus. Di samping itu untuk memberi makanan
secukupnya untuk memelihara berat badan dan keseimbangan cairan tubuh (4).
Pembatasan kalori juga perlu dilakukan karena pada umumnya batu kandung
empedu tergolong juga ke dalam penderita obesitas. Bahan makanan yang dapat
menyebabkan gangguan pencernaan makanan juga harus dihindarkan (4).
Sedikit bukti menunjukkan bahwa komposisi makanan mempengaruhi sejarah alami
penyakit batu empedu pada manusia. Obesitas pasien yang melakukan program
penurunan berat badan agresif atau menjalani operasi bariatric beresiko untuk
mengembangkan batu empedu; profilaksis jangka pendek dengan asam ursodeoxycholic
harus dipertimbangkan. Konsumsi kopi tampaknya dikaitkan dengan penurunan risiko
penyakit batu empedu. Olahraga teratur dapat mengurangi frekuensi kolesistektomi (4).

Medikamentosa
Obat disolusi batu empedu dapat dicoba dengan pemberian ursodiol. Agen ini
menekan sekresi kolesterol pada hati dan menghambat penyerapan kolesterol pada usus.
Ursodiol adalah obat yang paling umum digunakan. Kolesterol ini dilarutkan dalam
michel dan bertindak mendispersikan kolesterol ke dalam media air (5).
Pada pasien yang dipilih dengan hati-hati dengan kantung empedu dan dengan batu
radiolusen <10 mm diameter, peleburan batu dapat dicapai pada 50% pasien dalam 6
bulan hingga 2 tahun. Untuk hasil yang baik dalam jangka waktu yang wajar, terapi ini
seharusnya terbatas pada batu radiolusen yang berdiameter lebih kecil dari 5 mm. Itu
dosis UDCA harus 10–15 mg / kg per hari (5).
Batu berukuran lebih dari 10 mm jarang larut. Batu pigmen tidak responsive terapi
UDCA. Mungkin ≤10% pasien dengan kolelitiasis simtomatik adalah untuk perawatan
semacam itu. Namun, selain masalah yang batu berulang (30-50% selama 3–5 tahun
tahun tindak lanjut), ada juga faktor mengambil obat mahal untuk hingga 2 tahun.
Keuntungan dan keberhasilan kolesistektomi laparoskopi sebagian besar telah
mengurangi peran pelarutan batu empedu pasien yang ingin menghindari atau tidak
kandidat untuk kolesistektomi elektif. Namun, penderita penyakit batu empedu kolesterol

18
yang mengembangkan choledocholithiasis berulang setelah kolesistektomi harus
menjalani pengobatan jangka panjang dengan UDCA (5).
Cholecystectomy
Pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi) umumnya diindikasikan pada
pasien yang mengalami gejala atau komplikasi batu empedu, kecuali usia pasien dan
mahalnya biaya operasi. Pada beberapa kasus ahli bedah dapat membuat fistula antara
saluran empedu distal dan duodenum sehingga berdekatan (choledochoduodenostomy),
sehingga memungkinkan batu empedu dengan mudah keluar ke dalam usus. Jadi,
rekomendasi untuk kolesistektomi pada pasien dengan Batu empedu mungkin harus
didasarkan pada penilaian tiga faktor:
(1) adanya gejala yang cukup sering atau cukup parah untuk mengganggu rutinitas
umum pasien;
(2) adanya komplikasi sebelumnya penyakit batu empedu, yaitu, riwayat kolesistitis
akut, pankreatitis, fistula batu empedu, dll.; atau
(3) keberadaan kondisi yang mendasari predisposisi pasien untuk meningkatkan
risiko komplikasi batu empedu (misalnya, kalsifikasi atau porcelain gallbladder dan /
atau serangan kolesistitis akut sebelumnya terlepas dari status simtomatik saat ini).
Penderita dengan sangat besar batu empedu (berdiameter> 3 cm) dan pasien menyimpan
batu empedu di dalamnya suatu empedu anomali kongenital mungkin juga
dipertimbangkan kolesistektomi profilaksis (5).
Kolesistektomi laparoskopi adalah pengobatan dengan akses minimal untuk
menghilangkan kantong empedu beserta batu. Keuntungannya adalah rawat inap di
rumah sakit yang sangat singkat, cacat minimal, dan biaya yang lebih rendah, dan itu
adalah prosedur pilihan untuk kebanyakan pasien yang dirujuk untuk kolesistektomi
elektif. Dari beberapa penelitian yang melibatkan> 4000 pasien yang menjalani
kolesistektomi laparoskopi, poin-poin kunci berikut ini muncul:
(1) komplikasi berkembang pada ∼4% pasien,
(2) konversi menjadi laparotomi terjadi pada 5%,
(3) tingkat kematian sangat rendah (yaitu, <0,1%), dan
(4) tingkat cedera duktus biliaris rendah (yaitu, 0,2–0,6%)
dan sebanding dengan kolesistektomi terbuka. Data ini menunjukkan alasannya
kolesistektomi laparoskopi telah menjadi "standar emas" untuk mengobati cholelithiasis
simtomatik (5).

19
h. Komplikasi
a) Kolesistitis Akut
Komplikasi paling umum dari batu-batu empedu adalah kolesistitis akut.
Kolesistitis akut biasanya disebabkan oleh impaksi batu empedu di duktus
sistikus. Yang terperangkap empedu di kandung empedu menyebabkan
kerusakan pada mukosa kandung empedu dan radang dinding kandung
empedu. Presentasi klinis yang khas adalah nyeri perut, benar nyeri tekan
kuadran atas, demam (biasanya <102 ° F), dan leukositosis sederhana
(<16.000). Penatalaksanaan optimal pada pasien dengan kolesistitis adalah
kolesistektomi. Dugaan kolesistitis akut dikonfirmasi oleh ultrasonografi
kuadran kanan atas dan cholescintigraphy (7).
b) Choledocholithiasis
Choledocholithiasis dapat didiagnosis dan diobati dengan kolangiografi
endoskopi atau perkutaneus. Ini adalah komplikasi yang terjadi ketika batu
empedu menjadi
dipindahkan ke saluran empedu umum. Sedangkan batu empedu di kandung
empedu biasanya menghasilkan kondisi yang relatif jinak seperti kolik bilier
berulang atau akut cholecystitis, choledocholithiasis dapat mengakibatkan
kondisi yang mengancam jiwa seperti kolangitis (infeksi bakteri dari empedu
yang terganggu) atau pankreatitis akut (7).
Choledocholithiasis disebabkan oleh migrasi kolesterol atau batu
pigmen hitam dari kantong empedu ke saluran empedu umum. Gejala terkait
dengan tingkat onset dan tingkat obstruksi dan kontaminasi bakteri potensial
dari empedu yang terganggu. Kondisi seringkali bisa tanpa gejala tetapi, jika
ada, adalah sama seperti kolik bilier. Temuan fisik sering tidak hadir jika
obstruksi intermiten; Namun, jika obstruksi terjadi, bisa terjadi ikterus. Jika
ikterus terjadi berhubungan dengan rasa sakit, maka batu adalah penyebab
yang mungkin. Studi laboratorium menunjukkan peningkatan bilirubin dan
alkalin fosfatase jika obstruksi terletak pada saluran empedu, sedangkan
peningkatan lipase pankreas dan amilase terjadi jika batu empedu
menyebabkan obstruksi duktus pankreas. Standar emas untuk
diagnosis dan pengobatan batu empedu yang menghalangi saluran empedu dan
/ atau saluran utama pankreas adalah ERCP (7).
c) Cholecystenteric Fistulae
20
Fistula kollecystenteric terbentuk ketika sebuah batu besar mengikis melalui
dinding kandung empedu ke loop usus yang berdekatan. Jika batu itu sangat
besar (> 25 mm), mungkin menghasilkan obstruksi usus kecil, yang dikenal
sebagai ileus batu empedu, ditemukan umumnya di terminal ileum. Diagnosis
melibatkan radiografi polos, x-ray mampu menunjukkan udara di pohon
empedu dan kemungkinan obstruksi usus kecil dalam kasus ileus batu empedu.
Perawatan melibatkan kolesistektomi dan usus reseksi (7).
d) Sindrom Mirizzi
Sindrom Mirizzi adalah hasil dari batu empedu yang menghalangi saluran
kistik dan mengakibatkan peradangan dan kompresi saluran empedu umum.
Itu gejala dan tanda melibatkan sakit kuning dan nyeri. Diagnosis dan
pengobatan melibatkan ERCP (7).
e) Gallbladder Porselen
Kandung empedu porselin adalah komplikasi yang jarang terjadi di mana ada
kalsifikasi intramural dari dinding kandung empedu, biasanya berhubungan
dengan batu empedu. Yang paling serius komplikasi akhir dari kondisi ini
adalah kandung empedu kandung empedu. Perawatan melibatkan
kolesistektomi profilaksis (7).
f) Komplikasi yang Jarang Terjadi
Ada komplikasi lain yang kurang umum dari penyakit calculous pada saluran
empedu. Kolesistitis emfisematosa terjadi ketika dinding kandung empedu
sekunder terinfeksi mikroba bakteri pembentuk gas. Kondisi ini lebih mungkin
terjadi pada pria lanjut usia dan penderita diabetes, sering terjadi tanpa batu.
Klinisnya presentasi mirip dengan kolesistitis akut tetapi lebih beracun.
Radiografi polos akan menunjukkan gas di fossa kandung empedu, yang dapat
dikonfirmasi dengan ultrasonografi atau CT scan. Perawatan membutuhkan
antibiotik dengan cakupan anaerobik dan kolesistektomi dini (7).

i. Prognosis
Kurang dari separuh pasien dengan batu empedu menjadi gejala. Angka
kematian untuk kolesistektomi elektif adalah 0,5% dengan morbiditas kurang dari 10%.
Angka kematian untuk kolesistektomi yang muncul adalah 3-5% dengan morbiditas 30-
50% (4).

21
Setelah kolesistektomi, batu dapat muncul kembali di saluran empedu. Secara
terpisah, kolesistektomi laparoskopi satu-insisional tampaknya terkait dengan tingkat
hernia insisional 8%, dengan usia (≥50 tahun) dan indeks massa tubuh (BMI) (≥30 kg
/ m2) sebagai faktor prediktif independent (4).

Sekitar 10-15% pasien memiliki choledocholithiasis terkait. Prognosis pada


pasien dengan choledocholithiasis tergantung pada keberadaan dan tingkat keparahan
komplikasi. Dari semua pasien yang menolak operasi atau tidak layak untuk menjalani
operasi, 45% tetap asimtomatik dari choledocholithiasis, sementara 55% mengalami
berbagai tingkat komplikasi (4).

22
DAFTAR PUSTAKA

1.R S, W dJ. Kolelitiasis. In Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2011.
2.Snell R. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi Keenam Jakarta: EGC; 2006.
3.Guyton , Hall AC, E J. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran 11th edition Jakarta: EGC; 2007.
4. Heuman DM. Medscape. [Online].; 2017. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/175667.
5.Greenberger NJ, Paumgartner G. Diseases of the Gallbladder. In Kasper DL, Hauser SL,
Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrison's Principle of Internal Medicine. New
York: Mc Graw-Hill Education; 2015. p. 2074.
6.Steel PAD. Acute Cholecystitis and Biliary Colic. [Online].; 2017 [cited 2018 July 17.
Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1950020.
7.John Hopkins Medicine. [Online].; 2013 [cited 2018 July 14. Available from:
https://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pancreas_biliary_tra
ct/gallstone_disease.pdf.

23