Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PALLIATIF PADA

DENGAN

DI RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (R.IPD)

RUMAH SAKIT UMUM TANGERANG SELATAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Oleh :

A. IDENTITAS
a. Pasien
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status perkawinan :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Suku/Bangsa :
9. Alamat :

10. Tgl masuk RS :


11. No. RM :
12. Ruangan :
13. Diagnose medis :

B. Keluarga/Penanggung Jawab

1. Nama :

2. umur :

3. pendidikan :

4. Pekerjaan :

5. Hub. Dengan pasien :

6. Alamat :
B. RIWAYAT KESEHATAN

a. Kesehatan Pasien
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit sekarang :

Jika ada nyeri, kaji :

c. Faktor pencetus
2. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :

b. Dirawat karena :
c. Kecelakaan :
d. Operasi :
e. Alergi :
1. Tipe :
2. Reaksi :
3. Tindakan :
f. Ketergantungan :

b. Kesehatan keluarga
1. Genogram
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa ?
3. Penyakit keturunan :

C. POLA KEBIASAAN PASIEN


1. Aspek Fisik, Biologis
a. Sebelum sakit
1. Frekuensi makan :
2. Makanan pokok :
3. Nafsu makan :
4. Makanan yang disukai/ tidak disukai :
5. Makanan pantangan :
6. Alergi makanan/ minuman :
7. BB dan TB 3 bulan terakhir :
b. Selama sakit
1. Apakah pasien merasa mual, muntah (frekuensi dan jenis) :

2. Nafsu makan :
3. Ada gangguan menelan :
4. Ada gangguan mengunyah :
5. Sonde terpasang :
6. Diet yang diberikan :
2. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi
Waktu
Warna
Perdarahan
konsistensi
Kesulitan

BAK
Frekuensi
Waktu
Warna
Bau
Kesulitan
Alat bantu BAK
Jumlah
3. Pola istirahat tidur
a.sebelum sakit

1. Lama tidur :

2. Kebiasaan pengantar tidur :

3. Kesulitan tidur

Menjelang tidur :

Saat tidur :

4. Pengguna obat tidur :

4. Pola aktivitas dan latihan


a. pola bekerja
jenis :
lamanya kerja :
waktu kerja :
b. Olahraga
Jenis :
Frekuensi :
c. Kegiatan di waktu luang :

d. Kesulitan atau keluhan :


5. Personal hygiene
a. Mandi :

b. Kuku :
c. Rambut :

d. Sikat gigi :
e. Genital :

2. Aspek Psikososial
1. ekspresi wajah :

2. Sikap :

3. Komunikasi :

4. Pengetahuan persepsi terhadap penyakit :


5. Pengambilan keputusan :

6. Hal yang saat ini difikirkan :

7. Harapan setelah menjalani perawatan :

8. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

9. Yang dilakukan perawat agar anda nyaman :

10. Apa yang dilakukan saat stress ?


11. Citra tubuh

12. Identitas diri

13. Ideal diri

14. Harga diri

15. Peran

c. Aspek Spiritual
1. Apa atau siapa sumber kekuatannya :
2. Apakah tuhan, agama kepercayaan penting untuk anda ?
3. Kegiatan agama apa yg dilakukan ?
D. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
II. ANALISA KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI MASALAH

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DX TUJUAN INTERVENSI


V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI
NO. / JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL
CATATAN PERKEMBANGAN

HARI
NO. / JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
TGL