DENGAN
I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Oleh :
A. IDENTITAS
a. Pasien
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status perkawinan :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Suku/Bangsa :
9. Alamat :
B. Keluarga/Penanggung Jawab
1. Nama :
2. umur :
3. pendidikan :
4. Pekerjaan :
6. Alamat :
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Kesehatan Pasien
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama :
c. Faktor pencetus
2. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Dirawat karena :
c. Kecelakaan :
d. Operasi :
e. Alergi :
1. Tipe :
2. Reaksi :
3. Tindakan :
f. Ketergantungan :
b. Kesehatan keluarga
1. Genogram
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa ?
3. Penyakit keturunan :
2. Nafsu makan :
3. Ada gangguan menelan :
4. Ada gangguan mengunyah :
5. Sonde terpasang :
6. Diet yang diberikan :
2. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi
Waktu
Warna
Perdarahan
konsistensi
Kesulitan
BAK
Frekuensi
Waktu
Warna
Bau
Kesulitan
Alat bantu BAK
Jumlah
3. Pola istirahat tidur
a.sebelum sakit
1. Lama tidur :
3. Kesulitan tidur
Menjelang tidur :
Saat tidur :
b. Kuku :
c. Rambut :
d. Sikat gigi :
e. Genital :
2. Aspek Psikososial
1. ekspresi wajah :
2. Sikap :
3. Komunikasi :
15. Peran
c. Aspek Spiritual
1. Apa atau siapa sumber kekuatannya :
2. Apakah tuhan, agama kepercayaan penting untuk anda ?
3. Kegiatan agama apa yg dilakukan ?
D. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
II. ANALISA KEPERAWATAN
HARI
NO. / JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL
CATATAN PERKEMBANGAN
HARI
NO. / JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
TGL