PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jln. Sultan Mardan Ali No… Kel.Liwuto Kec.Kokalukuna
BAUBAU

Kepada

Nomor : 445/018 Yth Walikota Baubau

.
Lampiran : U.b. Kepala Badan Pengelola
Perihal : Permohonan Pembayaran Keuangan, Aset dan
TPP Pendapatan Daerah Kota
Baubau
di -
Tempat

Bersama ini kami sampaikan Permohonan Pembayaran

Tambahan Penghasilan Pegawai bulan Februari Tahun
Anggaran 2017 sebesar Rp. 8.650.000,00 (rincian terlampir)
pada SKPD Puskesmas Liwuto Kota Baubau.
Sebagai bahan pertimbangan bapak, dengan ini
dilampirkan:
1. Daftar Tambahan Penghasilan Pegawai Negeri Sipil Dan
Calon Pegawai Negeri Sipil
2. Surat Rekomendasi Tim Pengawasan dan Verifikasi TPP
Pemerintah Kota Baubau;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
Kepala SKPD;
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Baubau,07 Meret 2017

Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH R
NIP.19650107 198603 2 014
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jln. Sultan Mardan Ali No… Kel.Liwuto Kec.Kokalukuna
BAUBAU

Kepada

Nomor : 445/019 Yth Ketua Tim Pengawas dan

.
Lampiran : Verifikasi TPP Kota Baubau
Perihal : Permohonan Verifikasi TPP di –
Baubau

Bersama ini kami sampaikan Dokumen Tambahan Penghasilan

Pegawai bulan Februari Tahun Anggaran 2017 untuk diverifikasi.
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini dilampirkan:
1. Daftar Tambahan Penghasilan Pegawai Negeri Sipil Dan
Calon Pegawai Negeri Sipil
2. Daftar Hasil Penilaian dan Perhitungan Tambahan
Penghasilan Pegawai Negeri Sipil Dan Calon Pegawai
Negeri Sipil
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
Kepala SKPD;
4. Daftar Rekapitulasi Kehadiran Apel Pagi dan Siang/Sore;
5. Daftar Rekapitulasi Kehadiran Ruangan;
6. Daftar Rekapitulasi Penilaian Kelengkapan Pakaian Dinas;
7. Surat Tanda Terima Laporan Keuangan SKPD
8. Surat Tanda Terima Laporan Pertanggungjawaban
Keuangan SKPD;
9. Dst ……
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Baubau, 07 Maret 2017

Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH R
NIP.19650107 198603 2 014
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jln. Sultan Mardan Ali No… Kel.Liwuto Kec.Kokalukuna
BAUBAU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK (SPTJM)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSRIAH R
NIP : 19650107 198603 2 014
Pangkat, Gol/Ruang : Penata TK I,III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua Dokumen Pendukung Permohonan Pembayaran Tambahan
Penghasilan Pegawai bulan Februari. Tahun Anggaran 2017 pada SKPD
Puskesmas Liwuto telah dibuat dengan benar berdasarkan bukti dan fakta
yang terjadi dan telah melalui uji keabsahan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan kekeliruan dalam
perhitungan Pembayaran Tambahan Penghasilan Pegawai yang
disebabkan oleh dokumen pendukung pembayaran Tambahan
Penghasilan Pegawai dan mengakibatkan kerugian keuangan
negara/daerah, maka saya bersedia menanggung dan mengembalikan
kerugian tersebut ke Kas Negara/Daerah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Baubau, 07 Maret 2017

Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH R
NIP.19650107 198603 2 014
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jln. Sultan Mardan Ali No… Kel.Liwuto Kec.Kokalukuna
BAUBAU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVARLIN UDU, A.Md.F
NIP. : 19830205 200604 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Asist. Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Liwuto
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Berdasarkan pasal 6 Peraturan Walikota Nomor 63 Tahun 2016 tentang
Pemberian Tambahan Penghasilan Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan
Pemerintah Kota Baubau, maka dengan ini saya memilih menerima Tunjangan
Tambahan Penghasilan Pegawai sebesar Rp. 650.000 setiap bulan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan kekeliruan dalam pemilihan
tersebut menjadi tanggungjawab saya secara pribadi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Baubau, 07 Maret 2017

Mengetahui: PNS yang bersangkutan,

Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH R EVARLIN UDU, A.Md.F

NIP. 19830205 200604 2 021
NIP.19650107 198603 2 014
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jln. Sultan Mardan Ali No… Kel.Liwuto Kec.Kokalukuna
BAUBAU

SURAT REKOMENDASI
TIM PENGAWASAN DAN VERIFIKASI TTP KOTA BAUBAU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Ketua Tim

Berdasarkan hasil kerja Tim Pengawasan dan Verifikasi Tim TPP Kota Bubau
maka TPP Dinas/Badan …….. bulan …… 2017 dapat dibayarkan dengan rincian
sebagai berikut:
1. PNS dan CPNS yang dibayarkan TPP sebanyak 14 orang
2. Jumlah Pembayaran TPP sebesar Rp. …………………………. Terbilang
(……………………………………….) sebelum dipotong pajak.
Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Baubau, ……………………
Ketua Tim

…………………………….
NIP.
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jln. Sultan Mardan Ali No… Kel.Liwuto Kec.Kokalukuna
BAUBAU

REKAPITULASI PENILAIAN KELENGKAPAN PAKAIAN DINAS PNS

KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 2 3 4 5
1 YUSRIAH R 20 hari 0 hari
2 CAHIDAR,AKM 20 Hari 0 hari
3 JUIS WAWAN SASMITA,SKM 20 hari 0 hari
4 ERNIAT,AMG 20 hari 0 hari
5 Drg.FARIDAH 20 hari 0 hari
6 EVARLIN UDU,A.Md.F 20 hari 0 hari
7 WD.TITIN SRIWAHYUNI,A.Md.Kep 20 hari 0 hari
8 YECCE ARDIANSYAH,AMK 20 hari 0 hari
9 HAMZA,AMK 20 hari 0 hari
10 IRMAYANTI GUNAWAN,A.Md.Keb 20 hari 0 hari
11 ESTIVANI EBE,A.Md.Keb 20 hari 0 hari
12 HASMAWATI,AMK 20 hari 0 hari
13 MIFTAH M JAMAL,AMK 20 hari 0 hari
14 ASRINAH,AMK 20 hari 0 hari
15 WA ODE NURNIA 20 hari 0 hari

Baubau, 07 Maret 2017

Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH R
NIP.19650107 198603 2 014

...
 REKAPITULASI KEHADIRAN APEL PAGI DAN APEL SIANG/SORE
PUSKESMAS LIWUTO
BULAN FEBRUARI 2017

Apel Jumlah
Hari Apel
No. Nama NIP. Jabatan Siang/ Apel Keterangan
Kerja Pagi
Sore (6+7)
1 2 3 4 5 6 7 8 10
1 YUSRIAH R 19650107 198603 2 014 Kepala Puskesmas 19 hari 19 hari 19 hari 38 hari
2 CAHIDAR,SKM 19790405 201101 1 008 Ka.Tata Usaha 19 hari 19 hari 19 hari 38 hari
Pengendali Mutu 38 hari
3 JUIS WAWAN SASMITA,SKM 19761122 200701 2 011 19 hari 19 hari 19 hari
Lingkungan
Nutrisionis Pelaksana 38 hari
4 ERNITA,AMG 19800321 200502 2 006 19 hari 19 hari 19 hari
Lanjutan
38 hari
5 Drg. FARIDAH 19700416 201412 2 001 Dokter gigi 19 hari 19 hari 19 hari

Asist.Apoteker 38 hari
6 EVARLIN UDU,A.Md.F 19830205 200604 2 021 19 hari 19 hari 19 hari
Pelaksana Lanjutan
Perawat Pelaksana 38 hari
7 WD. TITINSRIWAHYUNI,A.Md.Kep 19830423 200801 2 004 19 hari 19 hari 19 hari
Lanjutan
Perawat Pelaksana 38 hari
8 YECCE ARDIANSYAH,AMK 19830904 200803 2 001 19 hari 19 hari 19 hari
Lanjutan
Perawat Pelaksana 38 hari
9 HAMZA,AMK 19800821 200904 1 001 19 hari 19 hari 19 hari
Lanjutan
Bidan Pelaksana 38 hari
10 IRMAYANTI GUNAWAN ,A.Md.Keb 19740218 200312 2 010 19 hari 19 hari 19 hari
Lanjutan
Bidan Pelaksana 38 hari
11 ESTIVANI EBE,A.Md.Keb 19860607 200904 2 001 19 hari 19 hari 19 hari
Lanjutan
12 HASMAWATI,AMK 19790329 200502 2 004 Perawat Pelaksana 19 hari 19 hari 19 hari 38 hari
13 MIFTAH M JAMAL,AMK 19851017 201101 2 023 Perawat Pelaksana 19 hari 19 hari 19 hari 38 hari
14 ASRINAH,AMK 19860901 200801 2 001 Perawat Pelaksana 19 hari 19 hari 19 hari 38 hari
15 WA ODE NURNIA 19850416 201409 2 002 Perawat Pelaksana 19 hari 19 hari 19 hari 38 hari

Jumlah

Baubau,07 Maret 2017

Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH R
NIP.19650107 198603 2 014
 REKAPITULASI KEHADIRAN RUANGAN
PUSKESMAS LIWUTO
BULAN FEBRUARI 2017

Hari Tidak
No. Nama NIP. Jabatan Hadir TK TD CPI Keterangan
Kerja Hadir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 YUSRIAH R 19650107 198603 2 014 Kepala Puskesmas 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
2 CAHIDAR,SKM 19790405 201101 1 008 Ka.Tata Usaha 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 hari 0 jam
Pengendali Mutu
3 JUIS WAWAN SASMITA,SKM 19761122 200701 2 011 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
Lingkungan
Nutrisionis
4 ERNITA,AMG 19800321 200502 2 006 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
Pelaksana Lanjutan

5 Drg. FARIDAH 19700416 201412 2 001 Dokter gigi 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam

Asist.Apoteker
6 EVARLIN UDU,A.Md.F 19830205 200604 2 021 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
Pelaksana Lanjutan
Perawat Pelaksana
7 WD. TITINSRIWAHYUNI,A.Md.Kep 19830423 200801 2 004 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
Lanjutan
Perawat Pelaksana
8 YECCE ARDIANSYAH,AMK 19830904 200803 2 001 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
Lanjutan
Perawat Pelaksana
9 HAMZA,AMK 19800821 200904 1 001 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
Lanjutan
Bidan Pelaksana
10 IRMAYANTI GUNAWAN ,A.Md.Keb 19740218 200312 2 010 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
Lanjutan
Bidan Pelaksana
11 ESTIVANI EBE,A.Md.Keb 19860607 200904 2 001 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
Lanjutan
12 HASMAWATI,AMK 19790329 200502 2 004 Perawat Pelaksana 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
13 MIFTAH M JAMAL,AMK 19851017 201101 2 023 Perawat Pelaksana 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
14 ASRINAH,AMK 19860901 200801 2 001 Perawat Pelaksana 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
19850416 201409 2 002
15 WA ODE NURNIA Perawat Pelaksana 19 hari 19 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
Jumlah

Keterangan :
TK : Tanpa Keterangan
TD : Terlambat Datang
CPI : Cepat Pulang Tanpa Izin
Baubau,07 Maret 2017
Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH R
NIP.19650107 198603 2 014
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jln. Sultan Mardan Ali No… Kel.Liwuto Kec.Kokalukuna
BAUBAU

PEDOMAN PENILAIAN DAN PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KOTA BAUBAU

Nama Pejabat Penilai : Cahidar,SKM

NIP. : 19790405 201101 1 008
Jabatan : Ka. Tata Usaha

PNS yang dinilai :

NIP. :
Jabatan :
Hasil
Hasil
Bobot Perhitunga
No. Komponen Indikator Rumus TPP Perhitungan
(%) n
TPP
Bobot TPP
1 2 3 4 5 6 7
Penilaian Prestasi Aparatur 80 Total Hasil
Rekapitulasi kehadiran Hasil rumus
Hasil
Kelengkapan berpakaian lengkap/jumlah hari TPP X
1 20 Rumus
Pakaian Dinas kerja bulan berjalan X besaran besaran
TPP
bobot TPP
Rekapitulasi kehadiran apel
pagi dan siang/jumlah Hasil rumus
Kehadiran Hasil
kewajiban apel pagi dan TPP X
2 apel pagi dan 25 Rumus
siang/sore pada hari kerja besaran
siang/sore TPP
bulan berjalan X besaran TPP
bobot
Rekapitulasi kehadiran Hasil rumus
Kehadiran/ Hasil
ruangan/jumlah hari kerja TPP X
3 Absensi 35 Rumus
bulan berjalan X besaran besaran
ruangan TPP
bobot TPP
Penilaian Prestasi Total hasil
20
Kelembagaan
Jumlah laporan yang Hasil rumus
Laporan Hasil
disetor/jumlah Laporan TPP X
Keuangan 20 Rumus
Keuangan Bulanan SKPD X besaran
Bulanan SKPD TPP
besaran bobot TPP
TOTAL 100

Baubau,
Pejabat Penilai,
…………………………………….
NIP. …………………………….
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIWUTO
Jln. Sultan Mardan Ali No… Kel.Liwuto Kec.Kokalukuna
BAUBAU

DAFTAR TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
BULAN FEBRUARI 2017

Potongan Jumlah
Hasil
Besaran Jumlah Uang
Gol./ Perhitungan Tarif PPh
No. Nama NIP Jabatan TPP Potongan Potongan Yang TTD
Ruang Bobot TPP TPP Psl
(6X7) Lain-Lain (9+10) Diterima
(%) 21
(8-11)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 YUSRIAH R 19650107 198603 2 014 Penata TK I,III/d Kepala Puskesmas 100 1.000.000 1.000.000 5% - 50.000 950.000

Penata Muda TK
2 CAHIDAR,SKM 19790405 201101 1 008 Ka.Tata Usaha 40 800.000 800.000 5% - 40.000 760.000
I,III/b
Pengendali Mutu
3 JUIS WAWAN SASMITA,SKM 19761122 200701 2 011 Penata , III/ c 100 650.000 650.000 5% - 32.500 617.500
Lingkungan
Penata Muda TK Nutrisionis Pelaksana
4 ERNITA,AMG 19800321 200502 2 006 100 650.000 650.000 5% - 32.500 617.500
I,III/b Lanjutan
Asist.Apoteker
5 EVARLIN UDU,A.Md.F 19830205 200604 2 021 Penata Muda ,III/a 100 650.000 650.000 5% - 32.500 617.500
Pelaksana Lanjutan
Perawat Pelaksana
6 WD. TITIN SRIWAHYUNI,A.Md.Kep 19830423 200801 2 004 Penata Muda ,III/a 100 650.000 650.000 5% - 32.500 617.500
Lanjutan
Perawat Pelaksana
7 YECCE ARDIANSYAH,AMK 19830904 200803 2 001 Penata Muda ,III/a 100 650.000 650.000 5% - 32.500 617.500
Lanjutan
Perawat Pelaksana
8 HAMZA,AMK 19800821 200904 1 001 Penata Muda ,III/a 100 650.000 650.000 5% - 32.500 617.500
Lanjutan
 Bidan Pelaksana
9 IRMAYANTI GUNAWAN ,A.Md.Keb 19740218 200312 2 010 Penata Muda ,III/a 100 650.000 650.000 5% - 32.500 617.500
Lanjutan
Bidan Pelaksana
10 ESTIVANI EBE,A.Md.Keb 19860607 200904 2 001 Penata Muda ,III/a 100 650.000 650.000 5% - 32.500 617.500
Lanjutan

11 HASMAWATI,AMK 19790329 200502 2 004 Pengatur TK I ,II/d Perawat Pelaksana 100 500.000 500.000 - - - 500.000

12 MIFTAH M JAMAL,AMK 19851017 201101 2 023 Pengatur TK I ,II/d Perawat Pelaksana 100 500.000 500.000 - - - 500.000

13 ASRINAH,AMK 19860901 200801 2 001 Pengatur, II/c Perawat Pelaksana 100 500.000 500.000 - - - 500.000

14 WA ODE NURNIA 19850416 201409 2 002 Penagatur Muda,II/a Perawat Pelaksana 100 500.000 500.000 - - - 500.000
8.650.00
JUMLAH 9.000.000
0

Baubau, 07 Maret 2017

Kepala Dinas kesehatan
Kota Baubau

Dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes

Pembina Utama Muda
NIP. 19640708 199803 1 002