Anda di halaman 1dari 10

REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0

PROVINSI : KALIMANTAN BARAT


KABUPATEN : SANGGAU
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :

UMUR BAYI
NO. NAMA BAYI 0 BULAN
1 BULAN 2 BULAN
(0-29 HARI)
1 2 3 4 5

Catatan : MENGETAHUI,
Ÿ Formulir ini merupakan alat bantu mencatat pemberian ASI berdasarkan catatan yang KEPALA PUSKESMAS
terdapat pada buku KIA/KMS seluruh bayi 0-5 bulan yang ada di Posyandu.
Ÿ Kolom 2 diisi dengan nama bayi.
Ÿ Kolom 3 s/d 8 diisi dengan symbol √, X atau A sesuai dengan catatan pada buku KIA/KMS.
[ NAMA KEPALA PUSKESMA
NIP.
N ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU

POSYANDU :
BULAN : FEBRUARI / AGUSTUS
TAHUN :

UMUR BAYI
3 BULAN 4 BULAN 5 BULAN
6 7 8

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA GIZI PUSKESMAS

[ NAMA KEPALA PUSKESMAS ] [ NAMA PENGELOLA GIZI ]


NIP. NIP.
REGISTER REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BU

PROVINSI : KALIMANTAN BARAT


KABUPATEN : SANGGAU
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :

BAYI 0-5 BULAN BA


NO. NAMA BAYI
√ X A √
1 2 3 4 5 6

Catatan : MENGETAHUI,
Ÿ Jika umur bayi kurang dari 6 bulan (belum KEPALA PUSKESMAS
mencapai 5 bulan 29 hari), catatan pemberian
ASI dicatat pada kolom 3 atau 4 atau 5.
Ÿ Jika umur bayi sudah mencapai 6 bulan (sudah
mencapai 5 bulan 29 hari), catatan pemberian [ NAMA KEPALA PUSKESMAS ]
ASI dicatat pada kolom 6 atau 7 atau 8. NIP.
I EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU

POSYANDU :
BULAN : FEBRUARI / AGUSTUS
TAHUN :

BAYI 5 BULAN
KETERANGAN
X A
7 8 9

PENGELOLA GIZI PUSKESMAS

[ NAMA PENGELOLA GIZI ]


NIP.
FORMULIR REKAPIT

PROVINSI : KALIMANTAN BARAT


KABUPATEN : SANGGAU
PUSKESMAS :

DESA / SASARAN DITIMBANG BAYI 0-5 BULA


NO. KELURAHAN DUSUN 0-5 5 BULAN 0-5 5 BULAN
√ X
BULAN 29 HARI BULAN 29 HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9=6-8
JUMLAH

Catatan :
Ÿ Target kegiatan lihat di buku 'Petunjuk Pelaksanaan Surveilans Gizi' tahun 2015 halaman 29 dan 30, jika tidak ada maka mengikuti target kegiat
Ÿ Rumus :
Sasaran bayi 0-5 bulan 29 hari = Sasaran Vit A Biru
Sasaran bayi 0-5 bulan = (5/6) * sasaran Vit A Biru
Sasaran bayi 5 bulan 29 hari = (1/6) * sasaran Vit A Biru
X=D-√
A=S-D
% ASI Eks = √ / (√+X) * 100%
R REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN 29 HARI INDIKATOR KINERJA, TA


BAYI 0-5 BULAN
A % √ X A %
TARGET (%) CAPAIAN (%)
10=4-6 11=8/(8+9)*100% 12 13=7-12 14=5-7 15=12/(12+13)*100% 16 17=11
MENGETAHUI,
ikuti target kegiatan tahun sebelumnya. KEPALA PUSKESMAS

[ NAMA KEPALA PUSKESMAS ]


NIP.
N

BULAN : FEBRUARI / AGUSTUS


TAHUN :

INDIKATOR KINERJA, TARGET KEGIATAN DAN CAPAIAN PROGRAM


BAYI 0-5 BULAN BAYI 5 BULAN
IND.KINERJA TARGET (%) CAPAIAN (%) IND.KINERJA
18 19 20=15 21
PENGELOLA GIZI PUSKESMAS

[ NAMA PENGELOLA GIZI ]


NIP.