Pekanbaru, 3817

Kepada Yth :
CV. Lina Sukses Mandiri

Di
PEKANBARU

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 440/PKM-SAIL/SP/ /3817/

NO JENIS PESANAN BANYAKNYA

1 2 3
1 ATK Kegiatan Minilokakarya Puskesmas Lintas Sektor 38 Paket
pada bulan Maret 2017

Pekanbaru, 2017
Yang Menerima Pesanan Yang Memesan
Kuasa Pengguna Anggaran
BLUD puskesmas Sail

ROSLINA Jenny Susantrti, S. Farm, Apt

CV. Lina Sukses Mandiri NIP 19811031 200501 2 006
 Pekanbaru, 2017
Kepada Yth :
Kepala BLUD Puskesmas Sail
Jl Hang Jebat

Di
PEKANBARU

NO JENIS PESANAN BANYAKNYA HARGA TOTAL

1 2 3
1 ATK Kegiatan Minilokakarya Puskesmas 38 Paket 34.164 1.298.232
Lintas Sektor pada bulan Maret 2017
JUMLAH 1.298.232

Pekanbaru, 2017
Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Reni Marlena.Amd.Keb ROSLINA

NIP: 19880426 201102 2 002 CV. Lina Sukses Mandiri
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
JalanMelur No 103 Pekanbaru
Telp 0761-23213

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR:

Pada hari iniJumat, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Marettahun Dua Ribu Tujuh Belas (38-03-3817)
bertempat di Pekanbaru, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NURHIDAYATI, SKM

NIP : 19720106 199703 2 003
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Roslina
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melakukan pemeriksaan terhadap penyerahan
barang/jasa pekerjaan Materai Penyediaan Bahan Pakai Habis Bulan Maret3817, sebagai realisasi Surat
Perintah Kerja/Kontrak/Surat Pesanan Nomor Nomor : 440/PKM-SAIL/SP/ /3817/ Tanggal
Maret3817, dan setelah dilakukan pemeriksaan/penilaian oleh PIHAK PERTAMA, dengan ini
menyatakan sebagai berikut:

1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa/dinilai oleh PIHAK PERTAMA, adalah
berupa :

NO URAIAN VOLUME KETERANGAN

ATK Kegiatan Minilokakarya Puskesmas Lintas 38 Paket

1
Sektor pada bulan Maret 2017

2. Hasil pemeriksaan/penilaian adalah sebagai berikut:

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik, lengkap serta
dapat dioperasikan dengan sebagaimana mestinya dengan disertai kelengkapan-kelengkapannya
(Hasil pemeriksaan terlampir)

Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ROSLINA NURHIDAYATI, SKM

CV. Lina Sukses Mandiri NIP. 19720106 199703 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
BLUD PUSKESMAS SAIL
ALAMAT: Jl.HANG JEBAT No.13 Telp (0761) 21640

PEKANBARU

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor:

Pada hari iniJumat, tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Marettahun Dua Ribu Tujuh Belas (38-03-3817)
bertempat di Pekanbaru, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Reni Marlena Amd,Keb

NIP : 19880426 381102 2 002
Jabatan : Penyimpan Barang/ Pembantu Pengurus Barang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melakukan penerimaan terhadap penyerahan barang/jasa
pekerjaan belanja Materai.Penyediaan Bahan PakaiHabis BLUD Puskesmas Sail bulan Maret3817,
sebagai realisasi Surat Perintah Kerja/Kontrak/Surat Pesan Nomor 440/PKM-SAIL/SP/ /3817/
Tanggal Maretdan setelah dilakukan pemeriksaan/penilaianoleh PIHAK KEDUA berdasarkan Berita
Acara Pemeriksaan/Penilaian Hasil Pekerjaan Nomor
Tanggaldengan ini menyatakan sebagai berikut:

Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa/dinilai oleh PIHAK KEDUA, adalah berupa :

NO URAIAN VOLUME KETERANGAN

1 2 3 4
ATK Kegiatan Minilokakarya Puskesmas 38 Paket
1
Lintas Sektor pada bulan Maret 2017

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebelumnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYIMPAN BARANG/
PENYEDIA BARANG/JASA PEMBANTU PENGURUS
BARANG
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ROSLINA Reni Marlena Amd,Keb

CV. Lina Sukses Mandiri NIP 19880426 201102 2 002

MENGETAHUI,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
BLUD PUSKESMAS SAIL

Jenny Susantri,SFarm.Apt
NIP 19811031 200501 2 006