Lampiran 1

Format Asuhan keperawatan Gerontik

A. Pengkajian
1. Biodata
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamt :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosis Medis :

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan dengan klien :

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan :

4. Aktivitas Rekreasi
Hobi :
Berpergian wisata :
Keanggotaan organisasi :

5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung

No Nama Keadaan saat ini Keterangan

1
2
3
4
b. Riwayat kematian keluarga (1 tahun terakhir)
c. Kunjungan keluarga

B. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi
Frekwensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
 Makanan yang tidak disukai :
Alergi terhadap makanan :
Pantangan makan :
Keluahan :

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu :
 Kebiasaan BAK malam hari :
 Keluahan :

3. Personal higine
a. Mandi :
b. Oral higine :
c. Cuci rambut :
d. Kuku dan tangan :

4. Istirahat dan tidur :

a. Lama tidur malam :
b. Tidur siang :
c. Keluhan :

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olahraga :
b. NontonTV :
c. Berkebun/memasak :

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

No Jenis kegiatan Lama waktu

1 Sholat thajud
2 Aholat subuh
3 Masak untuk sarapan
4 Membersihkan halaman rumah
5 Belanja
6 Nonton TV
7 Masak untuk makan siang
8 Sholat dZuhur
9 Makan siang
10 Tidur siang
11 Mandi
12 Sholat ashar
13 NontonTV
14 Sholat magrib dan isya
15 Makan malam
16 Nonton TV
17 Tidur
C. Status kesehatan
1. Keluahan kesehatan saat ini
a. Keluahan utama dalam 1 tahun terakhir:
b. Gajala yang dirasakan :
c. Timbulnya keluahan :
d. Waktu timbulnya keluahan :
e. Upaya mengatasi :

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat alergi :
c. Riwayat kecelakaan :
d. Riwayat dirawat dirumah sakit :
e. Riwayat pemakaian obat :
3. Pengkajian/pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum (TTV)
TD :
N :
S :
RR :
b. BB/TB :
c. Rambut:
d. Mata :
e. Telinga
f. Mulut, gigi dan bibir :
g. Dada :
 Jantung
Infeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultrasi :
 Paru
Infeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultrasi :
h. Abdomen
Infeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultrasi :
i. Kulit :
j. Ekstermitas atas :
k. Ektermitas bawah :

D. Hasil pengkajian khusus

a. Masalah kesehatan kroni :
b. Statsu fungsional :
c. Status psikologis :
 d. Dukungan keluarga :

E. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan:
2. Penerangan dan sirkulasi udara :
3. Keadaan kamar mandi dan WC :
4. Pembuangan air kotor :
5. Sumber air minum :
6. Pembuangan sampah :
7. Sumber pencemaran :
8. Penata halaman :
9. Privasi :
10. Resiko injuri :

I. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan kesehatan atau gejala dirasakan Selalu Sering Jarang Tidak

klien dalam waktu 3bulan terakhir (3) (2) (1) pernah
berkaitan dengan fungsi-fungsi (0)
A Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
b. Fungsi pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
C Fungsi paru pernapasan
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas
8. Berdahak/sputum
d Fungsi jantung
9. Jantung berdebar-debar
10.Cepat lelah
11. Nyeri dada
e Fungsi pencernaan
12. Mual muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banayak
(berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buang air
besar(mencret/sembelit)
f Fungsi pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang/tulang belakang
18. Nyeri persendiaan/bengkak
g Fungsi persarafan
19. Lumpuh atau kelemahan pada kaki
dan tanggan
20. Kehilangan rasa
 21. Gemetar /tremor
22. Nyeri atau pegal pada daerah
tengkuk
h Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil
25. Pengeluaran air kemih(ngompol)
Analisa Hasil
Skor
: < 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis
ringan
: 26-50 : Masalah kesehatan kronis sedang
: 51 : Masalah kesehatan kronis berat

II. Fungsi kognitif

No Item pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang?
Jam 13;20
2 Tahun berapa sekarang?
Tahun 2016
3 Kapan Tn/Ny lahir
10 Februari 1945
4 Berapa umur Ny S?
71 tahun
5 Dimana alamat NY S sekarang?
Jl khatib Sulaiman No. 52
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama Ny S?
Satu orang
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal
bersama Ny. S
Tn. A
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia
9 Siapa nama presiden indonesia sekarang
10 Coba hitung angka terbalik dari 20 ke 1
20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,
3,2,1
Jumlah
Analisa Hasil
Skore benar : 8-10 :tidak ada gangguan
Skore benar :0-7 : ada gangguan

III. Status fungsional

No Aktivitas Mandiri Tergantung
(Nilai 1) (0)
1 Mandi dikamar mandi (mengosok,
membersihkan, dan mengeringkan
 badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan
mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah
disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri(menysisir rambut,
mencuci rambut, mengosok gigi)
5 Buang air besar di WC (membersihkan
dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran
feses(Tinja)
Analisa Hasil:
Point :13-17: mandiri
Point :0-12 :Ketergantungan
IV Status Psikologis

No Apakah ibu dalam satu minggu terakhir Jawaban

1 Merasa puas dengan kehidupan yang ya
dijalani?
2 Banyak meninggalkan kesenagan/minat dan Tidak
aktivitas anda?
3 Merasa bahwaq kehidupan anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan? ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap ya
waktu?
7 Diganggu oleh pikiran yang tidak dapat Tidak
diucapkan?
8 Merasa bahagia disebaian besar waktu? ya
9 Merasa takut sesuatu terjadi pada anda? Tidak
10 Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugub? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah dari pada pergi Tidak
melakukan sesuatu yang bermanfaat?
13 Sering kali khawatir akan masa depan? Tidak
14 merasa mempunyai lebih banyak masalah Tidak
orang lain?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat ya
menyenangkan sekarang?
16 Sering kali merasa merana? Tidak
17 merasa kurang bahagia? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat Ya
mengairahkan?
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal Tidak
yang baru?
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat? ya
22 Berfikir bahwa hidup anda tidak ada Tidak
 harapan?
23 Berfikir banyak orang yang lebih baik dari Tidak
pada anda?
24 Sering kali menjadi kesal dengan hal yang Tidak
sepele?
25 Sering kali merasa ingin menangis? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkosentrasi? Tidak
27 Menikmati tidur? ya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan Tidak
sosial?
29 Mudah mengambil keputusan? ya
30 Mempunyai fikiran yang jernih? ya
Jumlah item yang terganggu

Analisa Hasil

: Terganggu : Nilai 1

: Normal : Nilai 0

Nilai : 6-15 : Depresi ringan sampai sedang

: 16-30 :Depresi berat
: 0-5 : Normal

FORMAT ANALISA DATA KEPERAWATAN GERONTIK

Tgl Symtom Problem Etiologi

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN GERONTIK

NO Diagnosa Keperawatan

2 Dst
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
No Diagnosa NOC NIC TT
Tgl Keperawatan

2Dst