Anda di halaman 1dari 16

kewaspadaan berbasis transmisi

kontak
perawatan pasien
32
Pengelolaan pasien dengan
kewaspadaan berbasis transmisi
Droplet
82
Pengelolaan alat kesehatan
laparascopy
33
Pengelolaan pasien dengan
kewaspadaan berbasis transmisi
Airbone
83
Praktik menyuntik yang aman
34
Pembersihan ruang perawatan
84
Pengendalian transmisi MDRO
khususnya MRSA dan ESBL )
35
Penatalaksanaan KLB (Outbreak )
85
Perawatan infus
36
Sosialisasi/orientasi program PPI
86
Perawatan luka bersih
37
Pelaksanaan rapat rutin
87
Perawatan luka kotor
38
Kategori luka operasi
88
Perawatan kateter pria
39
Pencatatan dan pelaporan
surveilance
89
Perawatan kateter wanita
40
Pelaksanaan surveilance ISK
90
Pungtie lumbal
41
Pelaksanaan surveilance ILO
42
Pelaksanaan surveilance IADP
43
Cara menghitung angka kejadian
INOS
44
Pelaporan ILO yang di temukan di
luar RS
45
Penanganan pasien HIV AIDS
46
Pemulangan pasien
infeksius/menular
47
Pengelolaan pasien dengan gas
gangren
48
Pengelolaan pasien dengan
hepatitis B & C
49
Pemindahan pasien yasng di rawat
di ruang isolasi
50
Pengelolaan petugas

BAR MONITORING DAN EVALUASI


FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
O
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
K
KETERANGA
N
1.
Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene
di rumah sakit
2.
Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3.
Tersedia hand rub di nurse station
4.
Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5.
Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6.
Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan
kondisi baik
7.
Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8.
Tersedia tempat sampah non medis untuk
tissu
9.
Tersedia tissu di setiap ruangan
10
.
Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11
.
Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%

EKLIST MONITORING DAN EVALUASI


PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN SISA SAMPLE
DARAH
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
O
URAIAN
TANGG
AL
YA
TIDA
K
KETERANGA
N
1.
Memakai APD lengkap
2.
Autoclave dalam kondisi siap pakai
3.
Letakkan semua sample darah yang
tidak di pakai,kumpulkan sementara
(box medis )
4.
Masukkan semua darah yang tidak
terpakai ke dalam plastik khusus
yang tertutup dan tidak bocor
( plastik tahan bocor )
5.
Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke
dalam autoclave untuk proses
sterilisasi
6.
Serahkan sisa sample darah yang
sudah di proses di autoclave kepada
petugas kebersihan untuk di bawa ke
TPS limbah
7.
Di serahkan pada pihak ketiga untuk
proses pemusnahan

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI


PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN STOK DARAH
YANG KADALUARSA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
O
URAIAN
TANGG
AL
YA
TIDA
K
KETERANGA
N
1.
Memakai APD lengkap
2.
Autoclave dalam kondisi siap pakai
3.
Dilakukan pengecekan stok darah
4.
Masukkan semua darah yang
kadaluarsa ke dalam plastik khusus
yang tertutup dan tidak bocor
( plastik tahan bocor )
5.
Masukkan darah tranfusi tersebut ke
dalam autoclave untuk proses
mematikan kuman
6.
Serahkan darah yang sudah di proses
di autoclave kepada petugas
kebersihan untuk di bawa ke TPS
dengan menulis dokumen di buku
kspedisi
7.
Di serahkan pada pihak ketiga untuk
proses pemusnahan
8
Autoclave di bersihkan setelah
semua kegiatan selesai
Sukoharjo,.......................... 20
Petugas Laboratorium/ Bank darah
(.....................................)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
N
O
JENIS KEGIATAN
YA
TIDAK
KETERANGA
N
1.
Tersedia tempat sampah medis
2.
Tersedia tempat sampah non medis
3.
Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
4.
Tersedia tempat linen infeksius
5.
Tersedia tempat linen non infeksius
6.
Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah
untuk petugas antara lain:

masker

google

sarung tangan panjang

sepatu boot

tutup kepala

aproon (dari plastik)
.
Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah
8.
Tersedia wastafeldengan sabun
antiseptik,poster handwash,dan tissu
pengering
9.
Tersedia cairan handrub dan poster handrub
10
.
Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah
11
.
Petugas kamar jenazah melakukan
pengelolaanyang sama antara jenazah pasien
yang menular dengan yang tidak menular
12
Petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan perawatan jenazah
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
O
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
K
KETERANG
AN
1.
Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
2.
Apakah petugas menjelaskan prosedur
pengobatan yang akan di lakukan
3.
Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur
4.
Apakah obat yang di berikan single dosis
5.
Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-
8
°
c )atau
sesuai rekomendasi pabrik
6.
Apakah petugas melakukan hand hygiene
sebelum melakukan tindakan
7.
Apakah petugas melakukan swap pada vial pada
karet penutup vial sebelum menusuk vial
8.
Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu
pasien
9.
Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk
satu pasien
10
Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam
memberikan obat
11
.
Apkah petugas menggunakan recapping dengan
satu tangan
12
Apakah petugas menggunakan teknik aseptik
dalam pencampuran obat
13
Apakah petugas membuang spuilt dan needle
benda tajam pada sampah benda tajam
14
Apakah petugas menggunakan APD saat
melakukan tindakan pencampuran obat
15
Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
melakukan tindakan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
O
JENIS KEGIATAN
YA
TIDAK
KETERANGA
N
1.
Apakah petugas ruangan segera mengambil
linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak
setelah pasien pulang
2.
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor
untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor
dengan cara yang benar
3.
Apakah petugas ruangan penempatkan linen
kotor sesuai dengan wadah yang di tentukan
4.
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor
ke dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist
dengan teratur
5.
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di
lantai dengan sembarangan
6.
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor
tersedia dengan baik di ruangan
7.
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia
engan baik di ruangan
8.
Apakah petugas linen laundry mengambil linen
kotor sesuai jadwal
9.
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen
infeksius dan non infeksius
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PEMBUANGAN SISA DARAH DI CSSD
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
O
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
K
KETERANGAN
1.
Tersedia spoolhock
2.
Spoolhock dalam kondisi baik,tidak ada
sumbatan
3.
Tersedia APD di unit CSSD
4.
Petugas menggunakan APD dengan benar
pada saat mengelola sisa darah dari tindakan
pembedahan di ruangan
5.
Air kran di spoolhock mengalir dengan
lancar,tanpa hambatan
6.
Tersedia sampah medis
7.
Tersedia sampah non medis
8.
Dilakukan pembersihan setelah membuang
darah atau cairan tubuh di spoolhock
9.
Petugas melepas APD dengan segera setelah
melakukan pengelolaan sisa darah di CSSD
10
.
Petugas melakukan hand hygiene setelah
tindakan selesai
JUMLAH
ara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
O
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
K
KETERANG
AN
1.
Apakah petugas melakukan hand hygiene
sebelum melakukan tindakan
2.
Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan tindakan
3.
Apakah petugas sudah mempersiapkan alat
termasuk bengkok sebelum melakukan tindakan
4.
Apakah petugas melakukan pembuangan darah di
setelah tindakan di spoolhock
5.
Apakah petugas melakukan penyiraman di
spoolhock dengan bersih
6.
Apakah petugas membuang sampah yang
terkontaminasi dengan darah di sampah medis
7.
Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan
lancar tanpa hambatan
8.
Apakah petugas melakukan pembersihan dan
dekontaminasi terhadap alat yang di gunakan
9.
Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin
setelah tindakan selesai
10
Apakah petugas membuang APD dispossible di
mpah medis
11
.
Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
tindakan selesai
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (IBS)
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
O
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
K
KETERANGAN
1.
Tersedia spoolhock di IBS/RR
2.
Aliran spoolhock mengalir dengan lancar
tanpa hambatan
3.
Petugas paham fungsi spoolhock
4.
Petugas melakukan handwash/handrub
setelah membuang sisa darah di spoolhock
5.
Kondisi spoolhock bersih
6.
Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau
7.
Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan
saat membuang sisa darah di spoolhock
8.
Tersedia sampah medis
9.
Petugas membuang sampah medis di tempat
sampah medis
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda

pada kolom YA atau TIDAK
N
O
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
K
KETERANGA
N
1.
Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah
Sakit
2.
Tersedia masker di ruang perawatan
intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
3.
Tersedia sarung tangan on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
4.
Tersedia topi on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
5.
Tersedia gaun di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
6.
Tersedia aproon di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
7.
Tersedia pelindung kaki di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
8.
Tersedia sarung tangan steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
9.
Penyimpanan APD dilakukan dengan cara
yang benar
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE
NAMA :...................................
RUANG : ...................................
N
O
PERTANYAAN
BELUM
BISA
DGN
BANTUAN
LANCA
R
1
Ada berapa macam kebersihan tangan
2
Ada berapa gerakan dalam hand rub
3
Ada berapa gerakan dalam hand wash
4
Berapa waktu yang dibutuhkan
melakukan hand rub
5
Berapa waktu yang dibutuhkan
melakukan hand wash
6
Berapa kecepatan dalam melakukan
kebersihan tangan
7
Kapan saja kita harus melakukan
kebersihan tangan
8
Bagaimana langkah melakukan
kebersihan tangan
TOTAL SCORE
Penilai :
EMBAR MONITORING DAN EVALUASI
ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
RS ISLAM SURAKARTA
Ruang :
.....................
N
o
Petugas rumah sakit
Five moment
Dokter
Peraw
at
Yank
es
lain
Admi
n
Sblm
kontak
pasien
Sblm
mlkk
tindaka
n
Stlh
kontak
pasien
Stlh
kontak
cairan
pasien
Stlh
kontak dg
lingk
pasien
etugas :......................
AUDIT PENEGLOLAAN PASIEN MRSA/ESBL DI RUANGAN PERAWATAN RS
ISLAM SURAKARTA
Ruang :............... Bulan :.........................
N
O
PERTANYAAN
Y
A
TID
AK
KETERANGA
N
1
Hasil kultur pasien positif ESBL/MRSA
2
Tersedia APD sesuai kebutuhan
3
Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
4
Paien di ruang isolasi /single room
5
Di berlakukan kohortting jika pasien isolasi
penuh
6
Pasien berada di tempat paling ujung berjarak
>
1 meter dengan pasien lain (jika tidak di R
isolasi/single room)
7
Memisahkan pasien se ruangan dengan pasien
TB paru
8
Edukasi pada pennggu /pengunjung untuk selalu
cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien
sudah di lakukan
9
Beri muporisin nasal 3 hari berturut turut (MRSA)
10
Pasien di mandikan deng
asien ganti pakaian rutin tiap pagi dan sore
12
Penggantian linen lengkap dilakukan tiap hari
13
Penggantian linen rutin di lakukan tiap minggu
atau tiap pasien pulang
14
Linen kotor pasien di tempatkan di tempat linen
infeksius
15
6
Pengukuran alat vital pasien dengan alat khusus
16
Dilakukan penempelan warna ungu pada
kamar/tempat tidur pasien
17
Dilakukan dekontaminasi alat kesehatan yang di
pakai sesuai prosedur yang ada
18
Menggunakan bantal/guling sesuai ketentuan
Monitoring oleh :.............
score :..............
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI
(APD )
Ruang :........................ Bulan :....................
NO
TANGG
AL
JENIS KEGIATAN
MASKER
SARUNG
TANGAN
SEPATU
PELINDU
NG
APRON
YA
TD
K
YA
TD
K
YA
TD
K
YA
TD
K
AH TOTAL
SKOR AKHIR
: YA
X
100%
YA+TIDAK
Petugas :....................
FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI
Ventilator Associated Pneumonia (VAP )
Nama pasien
: ------------------------------------
Tanggal lahir
: ------/-------/20----
No Rekam medis
: ---------------------------
Ruangan
: ---------------------------------
Tanggal pasang
: ------/-------/20-----
No ETT
:---------------------------------
Ventilator
: YA

TIDAK

Endo Trakhea Tube
: YA

TIDAK

Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
● Demam >38°C
: YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke .......setelah pemasangan ventilator
yspneu
: YA □ TIDAK □
● PCO2/ PO2 >240 mmHg
: YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke ........ setelah pemasangan ventilator
● PCO2/ PO2 <240 mmHg
: YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke....... setelah pemasangan ventilator
● Foto thorak
: Infiltrat □ Merata □ Atelektasis □
● Kultur Aspirasi
: YA □ TIDAK □
Pemakaian Antimikroba
1.
------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2.
------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3.
------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----
Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20-----
Pindah RS
: ----------------------------------------------
Tanggal lepas
: ------/------/20----
Petugas :....................
FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (IADP )
PASIEN USIA
>
1 TAHUN
Nama pasien
: ------------------------------------
Tanggal lahir
: ------/-------/20----
No Rekam medis
: ---------------------------
Ruangan
: ---------------------------------
Pemasangan kateter vena sentral : YA

TIDAK

Tanggal pasang
: ------/-------/20-----
Lokasi pemasangan : 1. -----------------------------
2. -----------------------------
3. -----------------------------
4. -----------------------------
Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
● Demam >38°C
: YA □ TIDAK □
● Hipotensi
: YA □ TIDAK □
● Nyeri
: YA □ TIDAK □
Merah
: YA □ TIDAK □
● Bengkak
: YA □ TIDAK □
● Periksa kultur darah
: YA □ TIDAK □
● Pus
: YA □ TIDAK □
● Hasil kultur darah positif ≥ 1 mikroba patogen
: YA □ TIDAK □
Jenis mikroorganisme : 1. --------------------------
2. --------------------------
Pemakaian Antimikroba
1.
------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2.
------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3.
------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----
Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20-----
Pindah RS
: ----------------------------------------------
Tanggal lepas
: ------/------/20----
Petugas :....................
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA TAHUN 2014
N
O
JENIS
KELOMP
OK
RESIKO
SKO
R
PRIORITAS
TUJUAN UMUM
TUJUAN
KHUSUS
STRATEGI
1.
Kewaspad
aan
Isolasi/HA
Is
Belum
terlaksanany
a program
ICRA
dampak
konstruksi
dan renovasi
bangunan
Rumah Sakit
dengan
benar
Meminimalkan
terjadinya transmisi
pada petugas,pasien
dan pengunjung
akibat dampak
kontruksi dan renovasi
bangunan
Mengerjaka
n
identifikasi
resiko
dampak
kontruksi
dan
renovasi
pada saat
membangu
n sesuai
dengan
1.
Menyusun
kebijakan dan
SOP tentang
ICRA dampak
kontruksi dan
renovasi
bangunan
2.
Mensosialisasi
kan kebijakan
dan SOP
dampak
kontriksi dan
renovasi
Merah
: YA □ TIDAK □
● Bengkak
: YA □ TIDAK □
● Periksa kultur darah
: YA □ TIDAK □
● Pus
: YA □ TIDAK □
● Hasil kultur darah positif ≥ 1 mikroba patogen
: YA □ TIDAK □
Jenis mikroorganisme : 1. --------------------------
2. --------------------------
Pemakaian Antimikroba
1.
------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2.
------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3.
------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----
Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20-----
Pindah RS
: ----------------------------------------------
Tanggal lepas
: ------/------/20----
Petugas :....................
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA TAHUN 2014
N
O
JENIS
KELOMP
OK
RESIKO
SKO
R
PRIORITAS
TUJUAN UMUM
TUJUAN
KHUSUS
STRATEGI
1.
Kewaspad
aan
Isolasi/HA
Is
Belum
terlaksanany
a program
ICRA
dampak
konstruksi
dan renovasi
bangunan
Rumah Sakit
dengan
benar
Meminimalkan
terjadinya transmisi
pada petugas,pasien
dan pengunjung
akibat dampak
kontruksi dan renovasi
bangunan
Mengerjaka
n
identifikasi
resiko
dampak
kontruksi
dan
renovasi
pada saat
membangu
n sesuai
dengan
1.
Menyusun
kebijakan dan
SOP tentang
ICRA dampak
kontruksi dan
renovasi
bangunan
2.
Mensosialisasi
kan kebijakan
dan SOP
dampak
kontriksi dan
renovasi
hap-
tahap
dalam ICRA
bangunan
bangunan
kepada unit
terkait
3.
Monitoring
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan
ICRA renovasi
dan kontruksi
bangunan
sebelum,pada
saat dan
setelah selesai
membangun
4.
Pencatatan
dan pelaporan
terkait
pelaksanaan
ICRA akibat
dampak
selama
kontruksi dan
renovasi
2.
Kewaspad
aan
Isolasi/HA
Is
Belumtersed
ianya ruang
isolasi yang
sesuai
standar
berdasarkan
transmisi
penularan
Meminimalkan
terjadinya penularan
pada
petugas,pesien,pengu
njung,dan lingkungan
Penempata
n pasien
berbasis
transmisi
kontak,airb
one, dan
droplet di
lakukan
sesuai
standar
1.
Menyusun
kebijakan dan
SOP tentang
perawatan
pasien dengan
transmisi
droplet,airbon
e dan kontak
2.
Mengusulkan
pembuatan
ruang isolasi
dengan
tekanan
negatif dan
positif untuk
setiap
ruangan yang
sesuai dengan
persyaratan
3.
Kewaspad
aan
Isolasi/HA
Is
4.
Surveilan
ce HAIs
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda

pada kolom YA atau TIDAK
N
O
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
K
KETERANGA
N
1.
Pemisahan limbah di lakukan segera oleh
enghasil limbah
2.
Limbah infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik kuning
3.
Limbah non infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik hitam
4.
Limbah sitotatika di masukkan ke dalam
kantong plastik ungu
5.
Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan
di buang
6.
Limbah segera di bawa bawa ke tempat
pembuangan sementara Rumah Sakit
7.
Tempat sampah dalam kondisi bersih
8.
Plastik limbah di tulis ruangan
9.
Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
Petugas Ruangan
Monitoring oleh
IPCN/IPCLN
(................................)
(........................................)
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda

pada kolom YA atau TIDAK
N
O
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
K
KETERANGA
N
1.
Wadah tahan tusukan ada/tersedia
Wadah ada identitas ruangan
3.
Melakukan penutupan jarum suntik dengan
tehnik satu tangan
4.
Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5.
Hindari memberikan benda tajam habis pakai
kepada orang lain
6.
Jika harus memberikan benda tajam kepada
orang lain,gunakan kontainer
7.
Limbah benda tajam di masukkan ke dalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/
safety box)
8.
Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh
ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak
ke tiga
9.
Penempatan limbah benda tajam di
tempatkan sesuai prosedur (tidak di
sembarang tempat )
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI


PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
JUMLAH
YA
TIDA
O
PEMAKAIA
N ALAT
K
1.
Pengamatan secara fisik:

warna berubah

bentuk berubah

kekerasan alat berubah
2.
Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3.
Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama
10 menit
4.
Alat di bersihkan dengan air mengalir
5.
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di
gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup
dengan kasa steril
6.
Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7.
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat
dalam kondisi baik
8.
Petugas yang melakukan re use harus
menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
O
JENIS KEGIATAN
JUMLAH
PEMAKAIA
N ALAT
YA
TIDA
K
Pengamatan secara fisik:

warna berubah

bentuk berubah

kekerasan alat berubah
2.
Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3.
Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama
10 menit
4.
Alat di bersihkan dengan air mengalir
5.
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di
gantung
6.
Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7.
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat
dalam kondisi baik
8.
Petugas yang melakukan re use harus
menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP
NAMA/REG:....................
RUANGAN :...............................
BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
TEMPERATUR
SCO
RE

36,5
°
C-
EKLIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL
RSIS
No RM :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT :
1.INFUS : YA / TIDAK
N
o
Tanggal
pemasangan
infus
Tempat/ruan
g
pemsangan
infus
Tanggal
lepas/af
infus
Lama hari
pemasangan
infus
Ket/score
plebithis
1
2
3
4
5
TOTAL HARI PEMASANGAN
TERJADI PLEBHITIS/INFEKSI LUKA INFUS (ILI) : YA / TIDAK
N
o
Tanda-tanda
plebhitis/ILI
Waktu terjadi ILI (di isi tanggal)
Score
1
Kemerahan
2
Sakit/nyeri gerak
3
Bengkak
4
Panas lokal infus
2.KATERISASI URINE : YA / TIDAK
N
o
Tanggal
pemasangan DC
Tempat/Ru
ang
pemasang
an DC
Tanggal
lepas/ af
DC
Lama Hari
Pemasang
an kateter
Urine
keteranga
n
1
2
3
Total hari pemasangan
Terjadi infeksi saluran kencing(ISK) : YA / TIDAK
N
o
Tanda-tanda ISK
Waktu terjadi ISK
(di isi tgl)
Dilakukan kultur
urine
1
Demam ( Temp
>
38
°
C)
YA / TIDAK
2
Nokturia (Anyang-
anyangan)
Hasil:
3
Dysuria (nyeri sewaktu
BAK)
4
Nyeri Supra Pubik