Anda di halaman 1dari 86

LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL FORMULIR CL DOKTER (1)

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER NAMA : JABATAN : Dokter Pertama


NIP : UNIT KERJA :
GOL/TMT : MASA PENILAIAN :
JUMLAH ANGKA KREDIT YANG LALU :
SATUAN FREK JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR HASIL KEGIATAN
BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
(Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal dan memperoleh Ijazah
1. Dokter Ijazah 1 150
2. Doktor Ijazah 1 200

B. Pendidika dan pelatihan fungsiona di bidang kesehatan dan memperoleh Surat


Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 1 15
I
2. Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 1 9
3. Lamanya 481 sampai 641 jam Sertifikat 1 6
4. Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 1 3
5. Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 1 2
6. Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 1
Jumlah I A s.d I B
PELAYANAN KESEHATAN

A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama*) Pasien 10 0.016
b. Konsul pertama**) Pasien 10 0.022
II 2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 10 0.03
b. Konsul pertama **) Pasien 10 0.04
**) Pasien 10 0.04
3. Melakukan Pelayanan Spesialis konsultan ***) Pasien 10 0.06
****) Pasien 10 0.08
*) Tugas pokok dokter pertama( gol III B), **) Dokter Muda (Gol III C s.d III D), ***) Dokter Madya (Gol IVA s.d Gol IV C), ****)Dokter Utama (Gol IVD s.d Gol IV E)
FORMULIR CL DOKTER (2)

SATUAN FREK JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN


UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR HASIL KEGIATAN
BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
(Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Tingkat Sederhana *) Pasien 10 0.05

b. Tingkat Sedang *) Pasien 10 0.1

c. Kompleks Tk I **) Pasien 10 0.3

d. Kompleks Tk II ***) Pasien 10 0.6

e. Kompleks Tk III ****) Pasien 10 1


5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana *) Pasien 10 0.05

b. Tingkat Sedang *) Pasien 10 0.1

c. Kompleks Tk I **) Pasien 10 0.3

d. Kompleks Tk II ***) Pasien 10 0.6

e. Kompleks Tk III ****) Pasien 10 1


**) Pasien 10 0.06
6. Melakukan tindakan medik spesialis konsultan ***) Pasien 10 0.09
****) Pasien 10 0.13
7. Melakukan tindakan darurat medik /P3k

a. Tingkat Sederhana *) Pasien 10 0.04

b. Tingkat Sedang **) Pasien 10 0.07

c. Kompleks Tk I ***) Pasien 10 0.13

d. Kompleks Tk II ****) Pasien 10 0.4


*) Pasien 10 0.02
**) Pasien 10 0.03
8. Melakukan kunjungan(visit) pada pasien rawat inap
***) Pasien 10 0.05
****) Pasien 10 0.05
*) Tugas pokok dokter pertama( gol III B), **) Dokter Muda (Gol III C s.d III D), ***) Dokter Madya (Gol IVA s.d Gol IV C), ****)Dokter Utama (Gol IVD s.d Gol IV E)
FORMULIR CL DOKTER (3)

SATUAN FREK JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN


UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR HASIL KEGIATAN
BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
(Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit


1. Melakukan pemulihan Mental
*) Pasien 10 0.014
a. Tingkat Sederhana
**) Pasien 10 0.03
***) Pasien 10 0.08
b. Tingkat Sedang
****) Pasien 10 0.1
*) Pasien 10 0.05
c. Kompleks Tk I
**) Pasien 10 0.1
***) Pasien 10 0.3
d. Kompleks Tk II
****) Pasien 10 0.4
2. Melakukan pemulihan fisik
*) Pasien 10 0.02
a. Tingkat Sederhana
**) Pasien 10 0.04
***) Pasien 10 0.07
b. Tingkat Sedang
****) Pasien 10 0.09
*) Pasien 10 0.05
c. Kompleks Tk I
**) Pasien 10 0.1
***) Pasien 10 0.3
d. Kompleks Tk II
****) Pasien 10 0.4
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
*) Pasien 10 0.008
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
**) Pasien 10 0.016
*) Pasien 10 0.008
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
**) Pasien 10 0.016
*) Pasien 10 0.008
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
**) Pasien 10 0.016
*) Tugas pokok dokter pertama( gol III B), **) Dokter Muda (Gol III C s.d III D), ***) Dokter Madya (Gol IVA s.d Gol IV C), ****)Dokter Utama (Gol IVD s.d Gol IV E)
FORMULIR CL DOKTER (4)

SATUAN FREK JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN


UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR HASIL KEGIATAN
BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
(Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
*) Pasien 10 0.008
4. Melakukan Pelayanan KB
**) Pasien 10 0.016
*) Pasien 10 0.006
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
**) Pasien 10 0.012
*) Pasien 10 0.009
6. Melakukan Pelayanan Gizi
**) Pasien 10 0.018
7. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit

a. Mengumpulkan data *) Laporan 1 0.05

b. Mengolah data **) Laporan 1 0.2

c. Menganalisa data ***) Laporan 1 0.6


*) Laporan 1 0.2
**) Laporan 1 0.4
8. Melakukan penyuluhan medik
***) Laporan 1 0.6
****) Laporan 1 0.8
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
*) Pasien 10 0.02
**) Pasien 10 0.04
1. Membuat catatan medik pasien rawat rawat inap
***) Pasien 10 0.06
****) Pasien 10 0.08
*) Pasien 10 0.01
**) Pasien 10 0.02
2. Membuat catatan medik pasien rawat rawat jalan
***) Pasien 10 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat rawat jalan

****) Pasien 10 0.05


*) Tugas pokok dokter pertama( gol III B), **) Dokter Muda (Gol III C s.d III D), ***) Dokter Madya (Gol IVA s.d Gol IV C), ****)Dokter Utama (Gol IVD s.d Gol IV E)

FORMULIR CL DOKTER (5)

SATUAN FREK JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN


UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR HASIL KEGIATAN
BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
(Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat
*) Kasus 10 0.02
**) Kasus 10 0.05
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
***) Kasus 10 0.07
****) Kasus 10 0.09
*) Kasus 10 0.02
**) Kasus 10 0.05
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
***) Kasus 10 0.07
****) Kasus 10 0.09
3. Menguji kesehatan
*) Pasien 10 0.02
**) Pasien 10 0.05
a. Menguji kesehatan individu
***) Pasien 10 0.07
****) Pasien 10 0.1
*) Pasien 10 0.03
**) Pasien 10 0.05
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
***) Pasien 10 0.08
****) Pasien 10 0.1
4. Melakukan Visum et repertum
*) Pasien 10 0.03

a. Tingkat Sederhana **) Pasien 10 0.05


***) Jenazah 1 0.01

b. Tingkat Sedang ****) Jenazah 1 0.02


*) Pasien 10 0.05
c. Kompleks Tk I
**) Pasien 10 0.1
*) Tugas pokok dokter pertama( gol III B), **) Dokter Muda (Gol III C s.d III D), ***) Dokter Madya (Gol IVA s.d Gol IV C), ****)Dokter Utama (Gol IVD s.d Gol IV E)
FORMULIR CL DOKTER (6)

SATUAN FREK JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN


UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR HASIL KEGIATAN
BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
(Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
***) Jenazah 1 0.03
d. Kompleks Tk II
****) Jenazah 1 0.04
*) Kali 1 0.005
**) Kali 1 0.01
5. Menjadi saksi ahli
***) Kali 1 0.015
****) Kali 1 0.02
*) Jenazah 1 0.02
**) Jenazah 1 0.04
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
***) Jenazah 1 0.06
****) Jenazah 1 0.08
7. Melakukan Otopsi
*) Kasus 1 0.06
a. Tanpa Laboratorium
**) Kasus 1 0.08
*) Kasus 1 0.03
**) Kasus 1 0.06
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
***) Kasus 1 0.09
****) Kasus 1 0.12
8. Melakukan tugas Jaga
*) Kali 1 0.012
a. Panggilan/on call **) Kali 1 0.018
***) Kali 1 0.024
*) Jam 8 0.08
**) Jam 8 0.16
b. Di tempat / RS
***) Jam 8 0.24
****) Jam 8 0.32
*) Tugas pokok dokter pertama( gol III B), **) Dokter Muda (Gol III C s.d III D), ***) Dokter Madya (Gol IVA s.d Gol IV C), ****)Dokter Utama (Gol IVD s.d Gol IV E)

FORMULIR CL DOKTER (7)

SATUAN FREK JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN


UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR HASIL KEGIATAN
BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
(Tugas Pokok)
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
*) Jam 8 0.08
**) Jam 8 0.16
c. Sepi Pasien
***) Jam 8 0.24
****) Jam 8 0.32
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular Kali 1 2
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun 1 4
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan atau keluar


a. Sederhana*) Kali 10 0.02

b. Sedang**) Kali 10 0.03

c. Kompleks ***) Kali 10 0.04

d. Kompleks Tk I****) Kali 10 0.05

JUMLAH II A s.d II F
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan


1. Melaksanakan kegiatan penanggulan bencana alam/ wabah dilapangan Kali 1 0.05

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI), yayasan kanker,YPAC,Olahraga Kali 1 0.25

B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan


III
III
1. Mengamati penyakit/wabah lapangan Kali 1 0.25
2. Melakukan pelayanan spesialistik Kali 1 0.025

C.Pelaksanaan penanggulangan penyakit /wabah tertentu


Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /wabah tertentu
1. Sebagai Ketua Kali 1 0.5
*) Tugas pokok dokter pertama( gol III B), **) Dokter Muda (Gol III C s.d III D), ***) Dokter Madya (Gol IVA s.d Gol IV C), ****)Dokter Utama (Gol IVD s.d Gol IV E)
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA DOKTER FORMULIR D3

(1)

NOMOR :

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON JANGKA WAKTU : JANUARI S/D JUNI 2017

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA 5 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

2 NIP 6 JENIS KELAMIN

3 NO SERI KARPEG 7 PENDIDIKAN TERTINGGI

PANGKAT GOL/RUANG JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER


4 8
TERHITUNG MULAI TANGGAL TERHITUNG MULAI TANGGAL

II
ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

PENDIDIKAN

A. Pendidikan Formal dan memperoleh Ijazah

1. Dokter
I 2. Doktor

B. Pendidika dan pelatihan fungsiona di bidang kesehatan dan memperoleh Surat


Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam

FORMULIR D3

(2)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

2. Lamanya 641 sampai 960 jam


3. Lamanya 481 sampai 641 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
Jumlah I A s.d I B
PELAYANAN KESEHATAN

A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
II 3. Melakukan Pelayanan Spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana

FORMULIR D3
(3)

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik /P3k

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada pasien rawat inap

B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit


1. Melakukan pemulihan Mental

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II

FORMULIR D3
(3)

ANGKA KREDIT MENURUT


UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan

FORMULIR D3
(3)

ANGKA KREDIT MENURUT


UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian dibidang kesehatan


Melakukan Kaderisasi masyarakat
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH II A s.d II F
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : DESEMBER 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : NOVEMBER 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL


NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : OKTOBER 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML
NO BUTIR KEGIATAN KET
AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
JUML
NO BUTIR KEGIATAN AH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : SEPTEMBER 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML
NO BUTIR KEGIATAN KET
AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
JUML
NO BUTIR KEGIATAN AH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : AGUSTUS 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML


NO BUTIR KEGIATAN AH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM
NO BUTIR KEGIATAN KET
LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
JUM
NO BUTIR KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : JULI 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML
NO BUTIR KEGIATAN KET
AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
JUML
NO BUTIR KEGIATAN AH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : JUNI 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML
NO BUTIR KEGIATAN KET
AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
JUML
NO BUTIR KEGIATAN AH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : MEI 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML
NO BUTIR KEGIATAN KET
AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
JUML
NO BUTIR KEGIATAN AH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : APRIL 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET


NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM
NO BUTIR KEGIATAN KET
LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
JUM
NO BUTIR KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : MARET 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML


NO BUTIR KEGIATAN AH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML
NO BUTIR KEGIATAN KET
AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AH
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
JUML
NO BUTIR KEGIATAN AH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : FEBRUARI 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML


NO BUTIR KEGIATAN AH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM
NO BUTIR KEGIATAN KET
LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
JUM
NO BUTIR KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER FORMULIR D
BULAN : JANUARI 2017

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUML


NO BUTIR KEGIATAN AH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit :
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
a. Konsul pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis
konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh
dokter umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH

PELAYANAN KESEHATAN

5. Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
e. Kompleks Tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialis
konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik
/P3k
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
8. Melakukan kunjungan(visit) pada
pasien rawat inap
B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM
NO BUTIR KEGIATAN KET
LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2. Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tk I

d. Kompleks Tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan
masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan
ibu

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan


bayi dan balita

3. Melakukan pemeliharaan kesehatan


anak
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
7. Melakukan pengamatan epidemologi
penyakit

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
D. Pembuatan catatan medik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat
rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi TIM penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JUM KET
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas Jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat / RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/
rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin Satuan unit kerja pelayanan
kesehatan

F. Pembinaan peran serta masyarakat


dalam rangka kemandirian dibidang
kesehatan

Melakukan Kaderisasi masyarakat


a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Kompleks Tk I
d. Kompleks Tk II
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL
JUM
NO BUTIR KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

A.Pengajar/pelatih yang berkaitan


dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

Mengetahui Cirebon, ..............................20


Mengetahui Kepala UPT PUSKESMAS …………….. Pejabat Yang Bersangkutan

......................................................................................... ...........................................

Anda mungkin juga menyukai