PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Kode pos 94375 Tinombo

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ /PKM-TNB/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. PANDU PAHLAWAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : Mohammad Ikhra

Tempat Tanggal Lahir : Palu, 10 Juli 1990
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Dusunan Kec.Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Menjadi Pengawas
TPS.

Tinombo, 28 Mei 2018

Dokter pemeriksa

dr. PANDU PAHLAWAN

NRPTT : 15. 2 . 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Kode pos 94375 Tinombo

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ /PKM-TNB/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. PANDU PAHLAWAN
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : Anggun
Tempat Tanggal Lahir : Tg Pandang, 10 Agustus 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Baina’a Kec.Tinombo
Golongan darah :B
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Menjadi Pengawas
TPS.

Tinombo, 28 Mei 2018

Dokter pemeriksa

dr. PANDU PAHLAWAN

NRPTT : 15. 2 . 010