Anda di halaman 1dari 38

PENCAIRAN DAN PENGAMBILAN DANA

Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang :Enam juta seratus enam puluh tujuh ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja kegiatanProgram Jampersal UPTD Puskesmas Ngasem

Bulan Januari s / d Mei 2016 Sesuai pengajuan dana

Terbilang Rp. 6.167.750,-

Kediri, 8 Juni 2016


Yang menerima,
Yang Menyerahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bendahara Pengeluaran

SUNARWATI S.Sos SUTOMO


NIP.19661008 198603 2 006 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui

Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Kuasa Pengguna Anggaran


Kabupaten Kediri UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. Dr. MUSTADHIM


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.197106052002121011
PENCAIRAN DAN PENGAMBILAN DANA

Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Tiga puluh juta rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja sewa rumah tunggu kelahiran Bpk. Benny Kuncoro di Jl. Joyoboyo

GG III No. 47 Desa Sukorejo Kec. Ngasem Kab. Kediri

Terbilang Rp. 30.000.000,-


,-

Kediri, 21 Juni 2016


Yang menerima,
Yang Menyerahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bendahara Pengeluaran

SUNARWATI S.Sos SUTOMO


NIP.19661008 198603 2 006 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui

Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Kuasa Pengguna Anggaran


Kabupaten Kediri UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. Dr. MUSTADHIM


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.197106052002121011
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Kesehatan Jiwa

Tanggal 24 Mei 2016 di Kecamatan Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 30 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 150.000,-

Makan : 30 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 600.000,-

Jumlah : Rp. 750.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 750.000,-

PPh 23 Rp. 30.000,-

PPN Rp. 75.000,-

Jumlah Pajak Rp. 105.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 645.000,-

Terbilang : Rp. 750.000,-

Kediri, Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja ATK dalam rangka Pertemuan Kesehatan Jiwa

Tanggal 24 Mei 2016 di Kecamatan Ngasem dengan rincian sbb :

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 125.000,-

PPh 23 Rp.

PPN Rp.

Jumlah Pajak Rp.

Jumlah yang diterima Rp.

Terbilang : Rp. 125.000,-

Kediri, Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Dua ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan Motivasi ASI
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 200.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp.

Terbilang Rp. 200.000,-

Kediri, 26 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Lima ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Motivasi ASI

Tanggal 25 Mei 2016 di Balai Desa Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 23 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 115.000,-

Makan : 23 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 460.000,-

Jumlah : Rp. 575.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 575.000,-

PPh 23 Rp. 23.000,-

PPN Rp. 57.500,-

Jumlah Pajak Rp. 80.500,-

Jumlah yang diterima Rp. 494.500,-

Terbilang : Rp. 575.000,-

Kediri, 25 Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :
TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Empat ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan KP ASI
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 400.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp. 400.000,-

Terbilang Rp. 400.000,-

Kediri, 27 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu juta seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan KP ASI

Tanggal 27 Mei 2016 di Desa Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 46 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 230.000,-

Makan : 46 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 920.000,-

Jumlah : Rp. 1.150.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 1.150.000,-

PPh 23 Rp. 46.000,-

PPN Rp. 115.000,-

Jumlah Pajak Rp. 196.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 954.000,-

Terbilang : Rp. 1.150.000,-

Kediri, 27 Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Enam ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan Revitalisasi Posyandu
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 600.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.

Jumlah yang diterima : Rp. 600.000,-

Terbilang Rp. 600.000,-

Kediri, 31 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu juta enam ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Revitalisasi Posyandu

Tanggal 31 Mei 2016 di RS Aura Sifa Kec. Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 66 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 330.000,-

Makan : 66 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 1.320.000,-

Jumlah : Rp. 1.650.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 1.650.000,-

PPh 23 Rp. 66.000,-

PPN Rp. 165.000,-

Jumlah Pajak Rp. 231.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 1.419.000,-

Terbilang : Rp. 1.650.000,-

Kediri, 31 Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Enam ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan Kader Jumantik
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 600.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp. 600.000,-

Terbilang Rp. 600.000,-

Kediri, 30 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu juta enam ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Kader Jumantik

Tanggal 30 Mei 2016 di RS Aura Sifa dengan rincian sbb :

Snack : 66 kotak x Rp. 5.000,- : Rp.330.000,-

Makan : 66 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 1.320.000,-

Jumlah : Rp. 1.650.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 1.650.000,-

PPh 23 Rp. 66.000,-

PPN Rp. 165.000,-

Jumlah Pajak Rp. 231.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 1.419.000,-

Terbilang : Rp. 1.650.000,-

Kediri, 30 Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :
TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Tiga ratus lima puluh empat ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan Orientasi Diare
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 354.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp. 354.000,-

Terbilang Rp. 354.000,-

Kediri, 28 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu juta enam ratus dua puluh lima ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Orientasi Diare

Tanggal 28 Mei 2016 di RS Aura Sifa Kec. Ngasem dengan rincian sbb:

Snack : 65 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 325.000,-

Makan : 65 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 1.300.000,-

Jumlah : Rp. 1.625.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 1.625.000,-

PPh 23 Rp. 65.000,-

PPN Rp. 162.500,-

Jumlah Pajak Rp. 227.500,-

Jumlah yang diterima Rp. 1.397.500,-

Terbilang : Rp. 1.625.000,-

Kediri, 28 Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :
TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Lima ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan Sosialisasi STBM
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 500.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.

Jumlah yang diterima : Rp. 500.000,-

Terbilang Rp. 500.000,-

Kediri, 28 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu juta empat ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Sosialisasi STBM

Tanggal 28 Mei 2016 di Balai Desa Gogorante Kec. Ngasem dengan


rincian sbb :

Snack : 56 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 280.000,-

Makan : 56 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 1.120.000,-

Jumlah : Rp. 1.400.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 1.400.000,-

PPh 23 Rp. 56.000,-

PPN Rp. 140.000,-

Jumlah Pajak Rp. 196.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 1.204.000,-

Terbilang : Rp. 1.400.000,-

Kediri, 28 Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Lima ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja bahan Kaos kaki, handuk untuk kegiatan Pertemuan Motivasi ASI
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 500.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.

Jumlah yang diterima : Rp. 500.000,-

Terbilang Rp. 500.000,-

Kediri, 25 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu juta empat ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Pembinaan dr kecil

Tanggal 23 Mei 2016 di Diknas Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 56 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 280.000,-

Makan : 56 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 1.120.000,-

Jumlah : Rp. 1.400.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 1.400.000,-

PPh 23 Rp. 56.000,-

PPN Rp. 140.000,-

Jumlah Pajak Rp. 196.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 1.204.000,-

Terbilang : Rp. 1.400.000,-

Kediri, 23 Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan Pembinaan dr kecil
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 300.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp. 300.000,-

Terbilang Rp. 300.000,-

Kediri, 23 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Jumantik SD,MI

Tanggal 24 Mei 2016 di Diknas Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 54 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 270.000,-

Makan : 54 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 1.080.000,-

Jumlah : Rp. 1.350.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 1.350.000,-

PPh 23 Rp. 54.000,-

PPN Rp. 135.000,-

Jumlah Pajak Rp. 189.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 1.161.000,-

Terbilang : Rp. 1.350.000,-

Kediri, 24 Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :
TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Empat ratus delapan puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan Jumantik SD, MI
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 480.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp. 480.000,-

Terbilang Rp. 480.000,-

Kediri, 24 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Minilok Lintor

Tanggal 28 Juli 2016 di Kecamatan Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 30 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 150.000,-

Makan : 30 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 600.000,-

Jumlah : Rp. 750.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 750.000,-

PPh 23 Rp. 30.000,-

PPN Rp. 75.000,-

Jumlah Pajak Rp. 105.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 645.000,-

Terbilang : Rp. 750.000,-

Kediri, 21 Juli 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :
TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan Kesehatan jiwa
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 125.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp.

Terbilang Rp. 125.000,-

Kediri,24 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu Juta dua puluh lima ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Monilok Bulanan

Tanggal 20 Juli 2016 di UPTD Puskesmas Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 41 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 205.000,-

Makan : 41 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 820.000,-

Jumlah : Rp. 1.025.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 1.025.000,-

PPh 23 Rp. 41.000,-

PPN Rp. 102.500,-

Jumlah Pajak Rp. 143.500,-

Jumlah yang diterima Rp. 881.500,-

Terbilang : Rp. 1.025.000,-

Kediri, 21 Juli 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Tiga puluh juta rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya sewa atau kontrak rumah tunggu kelahiran ( RTK ) bulan Mei
s/d Desember 2016 berdasar surat Perjanjian Sewa/Kontrak
Nomor : 440/1009/418.48.3.104/2016 tanggal, 2 Mei 2016 ( terlampir )

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Jaminan Persalinan
Kode Rekening : 16,21,5,2,2,07,02

Perincian
Penerimaan : Rp. 30.000.000,-
PPh Final :Rp. 3.000.000,-
PPN : Rp. 3.000.000,-
Jumlah Pajak :Rp. 6.000.000,-

Jumlah yang diterima : Rp. 24.000.000,-

Terbilang Rp. 30.000.000,-

Kediri, 21 Juni 2016


Yang menerima,
PENYEDIA RTK

BENY C.K

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Sosialisasi jampersal dan RTK

Tanggal 27 Mei 2016 di RS Aura Sifa Kec. Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 52 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 150.000,-

Makan : 52 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 600.000,-

Jumlah : Rp. 750.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Jaminan Persalinan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 750.000,-

PPh 23 Rp. 30.000,-

PPN Rp. 75.000,-

Jumlah Pajak Rp. 105.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 645.000,-

Terbilang : Rp. 645.000,-

Kediri, 27Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Dua ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja bahan PMT untuk kegiatan posyandu binaan Ds.Doko
Tanggal 15 Agustus 2016 nota terlampir

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 250.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp.

Terbilang Rp. 250.000,-

Kediri,
Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu juta tujuh ratus enam belas ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Sosialisasi Jampersal

Tanggal 14 Juni 2016 di RS Aura Shifa dengan rincian sbb :

Snack : 52 kotak x Rp. 8.000,- : Rp.416.000,-

Makan : 52 kotak x Rp. 25.000,- : Rp. 1.300.000,-

Jumlah : Rp. 1.716.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Program jampersal

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 1.716.000,-

PPh 23 Rp.68.640,-

PPN Rp. 171.600,-

Jumlah PajakRp. 240.240,-

Jumlah yang diterima Rp. 1.475.760,-

Terbilang : Rp. 1.716.000,-

Kediri, 14 Juni 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Tiga ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja bahan PMT untuk kegiatan Cooking class Ds Ngasem
Tanggal, 09 Agustus 2016 sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 300.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp.

Terbilang Rp. 300.000,-

Kediri, 30 Agustus2016
Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu juta sembilan ratus satu ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja ATK dalam rangka Program Jampersal

Tanggal 13 Juni 2016 nota terlampir

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Program Jmapersal

Kode Rekening : 16,21,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 1.901.750,-

PPh 23 Rp.

PPN Rp.

Jumlah PajakRp.

Jumlah yang diterima Rp

Terbilang : Rp. 1.901.750,-

Kediri, 8 Juni 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Empat ratus enam puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan FKI tanggal 27 Juli 2016
Di Kecamatan Ngasem , sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 460.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp.

Terbilang Rp. 460.000,-

Kediri, 21 Juli 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Satu juta ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan FKI

Tanggal 27 Juli 2016 di Kecamatan Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 50 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 250.000,-

Makan : 50 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 1.000.000,-

Jumlah : Rp. 1.250.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 1.250.000,-

PPh 23 Rp. 50.000,-

PPN Rp. 125.000,-

Jumlah Pajak Rp. 175.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 1.075.000,-

Terbilang : Rp. 1.250.000,-

Kediri, 21 Juli 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Dua puluh lima ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Penggandaan Materi untuk kegiatan pertemuan KP ASI
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 25.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp.

Terbilang Rp. 25.000,-

Kediri, 27 Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Kesehatan Jiwa

Tanggal 24 Mei 2016 di Kecamatan Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 30 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 150.000,-

Makan : 30 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 600.000,-

Jumlah : Rp. 750.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 750.000,-

PPh 23 Rp. 30.000,-

PPN Rp. 75.000,-

Jumlah Pajak Rp. 105.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 645.000,-

Terbilang : Rp. 645.000,-

Kediri, Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No.

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Empat ratus delapan puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan sosialisasi jampersal
Tanggal 14 Juni 2016 sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Program Jampersal
Kode Rekening : 16,21,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 480.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp.

Terbilang Rp. 480.000,-

Kediri, 8 Juni 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Kesehatan Jiwa

Tanggal 24 Mei 2016 di Kecamatan Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 30 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 150.000,-

Makan : 30 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 600.000,-

Jumlah : Rp. 750.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 750.000,-

PPh 23 Rp. 30.000,-

PPN Rp. 75.000,-

Jumlah Pajak Rp. 105.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 645.000,-

Terbilang : Rp. 645.000,-

Kediri, Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :
TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Banyaknya Uang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja ATK untuk kegiatan Pertemuan Kesehatan Jiwa
UPTD Puskesmas Ngasem sebagaimana nota terlampir.

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat


Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Kode Rekening : 16,20,5,2,2,01,01

Jumlah Uang : Rp. 125.000,-


PPh 22 :Rp.
PPN :Rp.
Jumlah Pajak :Rp.
Jumlah yang diterima : Rp.

Terbilang Rp. 125.000,-

Kediri, Mei 2016


Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006
Kwitansi No. SP2D NO :

TANGGAL :

KWITANSI
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Banyaknya Uang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Pertemuan Kesehatan Jiwa

Tanggal 24 Mei 2016 di Kecamatan Ngasem dengan rincian sbb :

Snack : 30 kotak x Rp. 5.000,- : Rp. 150.000,-

Makan : 30 kotak x Rp. 20.000,- : Rp. 600.000,-

Jumlah : Rp. 750.000,-

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan

Kode Rekening : 16,20,5,2,2,11,02

Jumlah Uang : Rp. 750.000,-

PPh 23 Rp. 30.000,-

PPN Rp. 75.000,-

Jumlah Pajak Rp. 105.000,-

Jumlah yang diterima Rp. 645.000,-

Terbilang : Rp. 645.000,-

Kediri, Mei 2016

Yang menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu


UPTD Puskesmas Ngasem UPTD Puskesmas Ngasem

Dr. MUSTADHIM SUTOMO


NIP. 19710605 200212 1 011 NIP.19720720 199602 1 001

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Anggara Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Dr. ADI LAKSONO, MMRS. SUNARWATI S.Sos


NIP.19621112 198903 1 017 NIP.19661008 198603 2 006

Anda mungkin juga menyukai