Anda di halaman 1dari 2

Gandaria City, Upper Ground Floor - Unit 35A

Jl. lskandar Muda No. 57, Kebayoran Lama - Jakarta Selatan Telp:021'-29236408/09

DATA PASIEN BARU

Nomor

Nama

Jenis Kelamin :L I P *Lingkari salahsatu

Tanggal Lahir : I _l_(tgl/bln/thn)


Alamat

Telepon Rumah :

Handphone

Email

Pasta gigi yang digunakan saat ini

Bersedia diingatkan kembali melalui email atau telepon oleh PDEC untuk
pemeriksaan gigi kembali zYa I Tidak
*Lingkarisalah
satu

Anda mungkin juga menyukai