FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG

A. PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
Nama KK :…………… Dusun :………..... RT/RW :......................Desa ..........
a. Daftar anggota keluarga :
No Nama anggota Hubungan L/P Umur Pendidikan Agama Pekerjaaan KB Sehat/Sakit
1. Syaikudin L Islam Karyawan -
swasta
2. Lisa Fondah P Islam Karyawn -
swasta
3. Legan L 7 th Islam Pelajar -

b. Denah rumah
U 111 2 Keterangan :
1. Ruang Tamu
3 2. Kamar Tidur
4
3. Kamar Tidur
5
4. Dapur
5. Kamar mandi
c. Genogram

Ayah Ib
u

Anak

d. Tipe Keluarga
Keluarga inti : Terdiri dari Ayah, Ibu dan Anak
Keluarga besar
Single parent

e. Status Sosial Ekonomi Keluarga

Status Sosial Ekonomi Keluarga adalah ekonomi menengah, ayah bekerja sebagai
karyawan swasta gaji ± Rp 1.500.000 dan ibu bekerja sebagai karyawan swasta dengan
penghasilan ± Rp 1.000.000

f. Aktivitas Rekreasi Keluarga

 Keluarga setiap 1 minggu sekali menyempatkan berekreasi atau jalan-jalan ke taman
wisata atau alun-alun Mojoagung

g. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

h. Karakteristik Rumah
a) Rumah
 Luas : 7 X 14 m
 Jenis Rumah : Gedong
 Letak : di belakang
 Dinding : tembok
 Atap : genteng
 Lantai : plester
 Cahaya : cukup terang
 Jalan Angin : ventilasi dan jendela
 Jendela : ada
 Kebersihan : cukup
 Jumlah Ruangan : 5 ruangan
b) Air Minum
 Asal : sumur
 Nilai Air : jernih
 Konsumsi Air : air sumur direbus
c) Pembuangan Sampah
 Sampah : di sungai
d) Jamban Dan Kamar Mandi
 Jenis Jamban : leher angsa
 Jarak Dengan Sumber Air : < 10 m
 Kebersihan : cukup
 Kamar Mandi : jadi satu dengan jamban
e) Pekarangan Dan Selokan
 Pengaturan : cukup
 Kebersihan : cukup
 Air Limbah : di buang ke sungai
f) Kandang Ternak
Keluarga tidak memiliki kandang ternak
 i. Karakteristik tetangga dan komunitas RT
Hubungan keluarga dengan tetangga rukun, saling gotong royong. Keluarga mengikuti
acara yasinan yang diadakan oleh lingkungan.
j. Pola komunikasi keluarga
Komunikasi keluarga sehari-hari menggunakan bahasa jawa
k. Struktur peran keluarga

l. Fungsi keluarga
Keluarga berfungsi sebagai pelindung,

m. Manajemen kesehatan keluarga

Bila dalam keluarga, ada yang mengalami sakit 3 bulan terakhir, isilah kolom berikut:
Nama Jenis Penyakit Diderita Sejak Pengobatan Ya / Tidak kalau ya tulis
obatnya
Ny. Lisa Asma

Kematian anggota keluarga 1 tahun terakhir : ada / tidak

Kalau ada isi kolom berikut :
No Nama Sebab Kematian
- - -

n. Pola integrasi keluarga

Penanggung jawab keluarga : Tn. Syaikudin / Hubungan di keluga Kepala Keluarga
Pengambil keputusan di kelurga : Tn. Syaikudin / Hubungan di keluarga Kepala
Keluarga
o. Pola penggunaan fasilitas oleh kelurga :
 Puskesmas  Rumah sakit  Perawat
 Polindes  Dokter praktek  bidan praktek swasta

p. Stres dan koping keluarga

-

q. Keikutan keluarga dalam organisasi masyarakat :

 Karang taruna  Dasa wisma
 Yasinan  Lain-lain
II. DATA KHUSUS
a. PUS/ WUS
 Apakah di dalam keluarga terdapat pasangan usia subur (PUS) : Ya /tidak
Kalau ya, berapa jumlahnya : 1
Apakah di dalam keluarga terdapat wanita usia subur (WUS) : Ya /tidak
Kalau ya, berapa jumlahnya : 1

b. Ibu Hamil
Apakah di dalam keluarga terdapat ibu yang hamil :Ya/tidak
kalau Ya : lengkapi pernyataan berikut :
 Apakah resiko tinggi : Ya /tidak ,Stiker P4K ada/tidak, di tempel
ya / tidak
 Berapa skor Puji Rochyati : ………………………….
 Alasan resiko tinggi : …………………………..
 HPHT : …………………………...
 Berapa TB dan BB : ……………….cm …………..Kg
 Apakah ibu sudah imunisasi TT : Ya/tidak : Lengkap/belum
Sebutkan tanggal dan status TT, TT long live/tidak
 Bagaimana riwayat kesehatan yang lalu: ………………………….
 Apakah ibu rutin ANC : Ya/tidak
Kalau Ya :
Tempat ANC : Puskesmas/ Bidan/ Dokter/ RS/ Dukun
Hasil Pemeriksaan terakhir : ………………………….
Apakah keluhan ibu sekarang : ……………………….
Bagaimana pengetahuan ibu/ keluarga tentang kehamilan :...................
 Bagaimana status gizi bumil : Baik/ buruk
 Apakah ibu anemis : Ya/tidak, berapa kadar Hb=…..............gr%
c. Ibu nifas
 Apakah dalam keluarga ada ibu nifas : Ya / tidak
Kalau Ya :
Kapan ibu melahirkan : ………………………………………
Penolong persalaninan : Dokter / Bidan / Dukun

 Pengeluaran ASI : Lancar / tidak

Kalau tidak alasannya : ……………………………………...

d. Keikutan keluarga berencana / KB

 Apakah dalam keluarga ada aseptor KB aktif : Ya / tidak
 KalauYa, isilah kolom berikut
No Jenis alat kontrasepsi Jumlah
1 IUD
2 PIL
3 Susuk
4 MOW / MOP
5 Suntik
6 Kondom
TOTAL

Kalau tidak : Alasannya………………

 Apakah ada riwayat gangguan penggunaan alat kontrasepsi : Ya / tidak
Kalau Ya
a. Peningkatan berat badan
b. Sakit kepala
c. Perdarahan
d. Tidak haid
e. Gangguan haid
f. Nyeri pinggang
g. Keputihan
h. Lain-lain : ………………………………………………………
 Pegetahuan keluarga tentang KB : Baik / cukup / kurang

e. Bayi dan balita

 Apakah dalam keluarga ada bayi / balita : Ya / tidak
Kalau ya , isilah kolom berikut
Keadaan bayi dalam keluarga
No Nama Usia L Imnis Meneteki Perwtn Status Aktif
/ asi tali sehat/sakit posyandu
P pusat (BB,vitamin) Ya/Tidak
<4bl 6bl 6 s/d 1 th >1 th <1th >1th

 Apakah keluarga mengetahui tugas perkembangan terhadap LANSIA : Ya/tidak

Kalau tidak, alasan : ………………………………..
 Kalau lansia ketergantungan : ringan / sedang / total
Upaya keluarga : ………………………………………………..
f.Kesehatan jiwa
 Apakah dalam keluarga ada yang menderita gangguan jiwa : Ya / tidak
 Kalau Ya
Jenis gangguan jiwa : GOR/Depresi/amuk/lain-lain sebutkan ………..
Upaya keluarga : ………………………………………………
 Lama sakit : ..........Tahun
Presepsi keluarga : ……………………………………………….

III. ANALISA DATA

Analisa data ini di buat setelah melakukan pengkajian data keluarga untuk asuhan
keluarga.

DATA FOKUS MASALAH KESEHATAN KELUARGA

A. PERENCANAAN TINDAKAN
Untuk perencanaan asuhan keluarga
Masalah asuhan keluarga : ……………………………………………………….

B. PELAKSANAAN TINDAKAN

C. EVALUASI
Berisi kolom S.O.A.P