Anda di halaman 1dari 1

RENCANA SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

PUSKESMAS : UPT Puskesmas X


Alamat : Jl. Raya Umum
Telpon :
Contact Person :

A Tujuan Survei
Menilai kepatuhan FKTP terhadap standar Akreditasi

B Lingkup survei
Administrasi Menejemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan
C Standar/Kriteria yang Instrumen Akreditasi Puskesmas
digunakan

D Metoda survei Periksa dokumen, telusur, observasi, wawancara

E Lokasi Survei Puskesmas X Kecamatan Y Kabupaten Z

F Waktu
G Tim Survei Nama Tugas dan tanggung jawab

1. Ketua Agus Admen


2. Anggota 1. Suhendar UKM
2. Slamet UKP
H Jadual survey Terlampir
J Risiko yang mungkin Risiko Upaya meminimalkan
dihadapi

K Persiapan logistik dan


sumber daya yang
dibutuhkan

L Form-form, daftar
pertanyaan, dan
perlengkapan lain yang
perlu disiapkan

Anda mungkin juga menyukai