BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS PULOKULON I

BUKTI LAYANAN NO RM 00 08 27

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Apriliyani Indrawati pada Puskesmas Pulokulon I menyatakan telah
merawat Pasien :

Nama : Sutarno
No. Kartu : 0000575456567
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Dsn. Kedung Dowo Rt 01 Rw 07 Kel. Jatiharjo Kec. Pulokulon
No. Telepon :-

Selama 3 hari dari tanggal 9 bulan Mei tahun 2015 s/d tanggal 12 bulan Mei tahun 2015,
dengan diagnosa Gastritis + Thypoid
Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pulokulon, 12 Mei 2015

Pasien/Keluarga Pasien Yang menyatakan

Sutarno Dr. Apriliyani Indrawati

 BUKTI PELAYANAN AMBULAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOKULON I

BUKTI LAYANAN NO RM

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Iin Nurhayani pada Puskesmas Pulokulon I menyatakan telah merujuk
Pasien :
Nama : HANA DWI S
No. Kartu : 0000575586786
Umur : 19 Tahun
Alamat : Sendang, Rt 05 Rw 07, Tuko
No. Telepon : 081215835866

Dengan pelayanan Ambulance di Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal 8 September tahun 2016 Dengan rincian sebagai berikut :
Nama Driver Ambulance : Lutfi
Plat Nomer Kendaraan : K 9598 CF
Tempat Tujuan Rujukan : RSUD dr.R.Soedjati Purwodadi
Alasan Rujukan : KPD
Jarak Tempuh (km) :
Jam Berangkat : 8:30 WIB
Jam Sampai :

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Panunggalan, 08 September 2016

Pasien/Keluarga Pasien Yang menyatakan

............................................... dr. Iin Nurhayani

NIP. 198307272011012007
Penerima Rujukan

...............................................
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
Jl. Raya Panunggalan No.132 Telp. ( 0292 ) 7700913

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Pulokulon I

menerangkan bahwa :

Nama : Pujiyati
Nomor Kepesertaan PBI/Non PBI : 0000576103127
Alamat : Ds. Mojolasan rt07 /rw 08 Sidorejo
Diagnosa : PEB

Sesuai dengan hasil pemeriksaan, pasien tersebut di atas harus di Rawat Inap
di Puskesmas mulai Tgl 7 Agustus 2016

Yang menerangkan,
Dokter Puskesmas Pulokulon I

Dr. Iin Nurhayani

 BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOKULON I

BUKTI LAYANAN NO RM

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Iin Nurhayani pada Puskesmas Pulokulon I menyatakan telah
merawat Pasien :

Nama : Suparmi
No. Kartu : 0000575068421
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Krajan lor Rt 01 Rw 03 Kel. Tuko Kec. Pulokulon
No. Telepon : 081329780185

Selama 2 hari dari tanggal 11 bulan Mei tahun 2015 s/d tanggal 13 bulan Mei tahun 2015,
dengan diagnosa Thypoid + Urtikaria
Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pulokulon, 13 Mei 2015

Pasien/Keluarga Pasien Yang menyatakan

Alika Alana Putri Dr. Iin Nurhayani

NIP. 198307272011012007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
Jl. Raya Panunggalan No.132 Telp. ( 0292 ) 7700913

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Pulokulon I

menerangkan bahwa :

Nama : suwarti
Nomor Kepesertaan PBI/Non PBI : 0000575455342
Alamat : DSN. pulo RT. 05 RW.03 KEL.pulokulon Kec. Pulokulon
Diagnosa : insulin dependent diabetes melitus without compli

Sesuai dengan hasil pemeriksaan, pasien tersebut di atas harus di Rawat Inap
di Puskesmas mulai Tgl 2 April 2016

Yang menerangkan,
Dokter Puskesmas Pulokulon I

Dr. Iin Nurhayani

NIP. 19830727 2011012007
 BUKTI PELAYANAN AMBULAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOKULON I

BUKTI LAYANAN NO RM
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Iin Nurhayani pada Puskesmas Pulokulon I menyatakan telah merujuk
Pasien :
Nama : Bekti Marganingsih
No. Kartu : 0002064001533
Umur : 27 Tahun
Alamat :Gade 1/3 pojok Kec.Pulokulon
No. Telepon : 082221046989

Dengan pelayanan Ambulance di Puskesmas Pulokulon I

Pada hari Rabu Tanggal 13 juli Tahun 2016 Dengan rincian sebagai berikut :
Nama Driver Ambulance : Zuhri
Plat Nomer Kendaraan : K 9598 CF
Tempat Tujuan Rujukan : RS Permata Bunda Purwodadi
Alasan Rujukan : KPD 7 jam
Jarak Tempuh (km)
Jam Berangkat : 03.00Wib
Jam Sampai : 05.00 WIB

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Panunggalan, 13-07-2016
Pasien/Keluarga Pasien Yang menyatakan

dr. Iin Nurhayani

............................................... NIP. 198307272011012007

Penerima Rujukan

...............................................
menyatakan telah merujuk

ggalan, 13-07-2016
ang menyatakan

r. Iin Nurhayani
8307272011012007
 BUKTI PELAYANAN AMBULAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOKULON I

BUKTI LAYANAN NO RM

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Iin Nurhayani pada Puskesmas Pulokulon I menyatakan telah merujuk Pasien :
Nama : Ny. Novita Sari
No. Kartu : 0001023004383
Umur : 23 Tahun
Alamat : Dsn. Krajan RT 01 RW 01 Ds. Panungggalan
No. Telepon :

Dengan pelayanan Ambulance di Puskesmas Pulokulon I

Pada hari selasa tanggal 26 juli 2016 Dengan rincian sebagai berikut :
Nama Driver Ambulance : Zuhri
Plat Nomer Kendaraan : K 9598 CF
Tempat Tujuan Rujukan : RSUD Dr. R. Soedjati
Alasan Rujukan : Ab. Incomplit
Jarak Tempuh (km) :
Jam Berangkat :
Jam Sampai :

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pulokulon, 7/26/2016
Pasien/Keluarga Pasien Yang menyatakan

............................................... Dr. Iin Nurhayani

NIP. 198307272011012007
Penerima Rujukan

...............................................
kan telah merujuk Pasien :

ng menyatakan

Nurhayani
7272011012007