PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913
Pulokulon, Kode Pos 58181

Lembar ke : …………………..
Kode No : ........................
Nomor : 094/ / X /2015

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

2. Nama Pegawai yang diperintah Ninditya D P
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur Tk I/II.d
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien Atas Nama Ny. Pujiyati
5. Alat angkut yang dipergunakan Ambulance
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan RSUD Dr R Soedjati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat 22-10-2015
c. Tanggal harus kembali 22-10-2015
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran Dana JKN Tahun 2015
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : 22-10-2015

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
melaksanakan perintah

Ninditya D P RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

Pengatur Tk I Pembina
 SPD No. : 094/ /X /2015
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : 22-10-2015
Ke : RSUD Dr R. Soedjati

II. Tiba di : RSUD Dr R. Berangkat dari : RSUD Dr R. Soedjati

Soedjati Ke : Puskesmas Pulokulon
Pada Tanggal : 22-10-2015 Pada tanggal : 22-10-2015
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal : 22-10-2015
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

Pembina
NIP. 19620301 198603 1 016
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.